Transkrypt

1 Szostak-Wêgierek Probl Hig Epidemiol D. 2008, Zespó³ 89(1): metaboliczny u dzieci i m³odzie y jako wyzwanie dla zdrowia publicznego 21 Zespó³ metaboliczny u dzieci i m³odzie y jako wyzwanie dla zdrowia publicznego Metabolic syndrome in children and adolescents as a challenge for public health DOROTA SZOSTAK-WÊGIEREK Zak³ad Medycyny Zapobiegawczej i Higieny, Akademia Medyczna w Warszawie Zespó³ metaboliczny cechuje siê wspó³istnieniem oty³oœci brzusznej, zaburzeñ gospodarki wêglowodanowej i lipidowej, oraz nadciœnienia têtniczego. Du ¹ trudnoœæ stanowi opracowanie kryteriów jego rozpoznawania u dzieci i m³odzie y. Ju samo rozpoznanie nadwagi i oty³oœci jest trudne. Punkty odciêcia dla stwierdzenia nadmiernej masy cia³a dla ró nych grup wieku i p³ci s¹ ci¹gle przedmiotem badañ i dyskusji. W ci¹gu ostatniej dekady opracowano kilka definicji zespo³u metabolicznego u dzieci i m³odzie y. Wed³ug szeregu badañ przeprowadzonych w ró nych populacjach, przy wykorzystaniu ró nych kryteriów rozpoznawania, zespó³ metaboliczny stwierdzono u 4,2% do 9,6% populacji dzieci i m³odzie y. Wystêpowanie zespo³u wyraÿnie wi¹za³o siê ze stopniem nadwagi i oty³oœci. Tak du e rozpowszechnienie tego zaburzenia stanowi du y problem dla zdrowia publicznego zw³aszcza, e poszczególne sk³adowe zespo³u zwiêkszaj¹ ryzyko rozwoju zmian mia d ycowych w têtnicach ju w dzieciñstwie. Zapobieganie wyst¹pieniu zespo³u metabolicznego w m³odym wieku obejmuje prawid³owe ywienie kobiet planuj¹cych ci¹ ê i ciê arnych, w³aœciw¹ kontrolê istniej¹cych zaburzeñ metabolicznych u potencjalnych matek, propagowanie karmienia piersi¹, zapobieganie nadmiernemu ywieniu od wczesnego dzieciñstwa, propagowanie modelu ywienia typu œródziemnomorskiego, propagowanie du ej aktywnoœci fizycznej. Wprowadzenie tych dzia³añ na skalê populacyjn¹ wymaga szerokich dzia³añ edukacyjnych skierowanych do wszystkich grup populacyjnych, a zw³aszcza do rodziców, potencjalnych matek, do dzieci i m³odzie y. Do tych dzia³añ nale y wykorzystywaæ zarówno media, jak i wszelkie formy nauczania w szkole i poza ni¹. Wa na jest tez wspó³praca lekarzy pediatrów i pielêgniarek szkolnych. S³owa kluczowe: zespó³ metaboliczny, dzieci, m³odzie, profilaktyka Metabolic syndrome is characterized by clustering of abdominal obesity, disturbances of carbohydrate and lipid metabolism, and arterial hypertension. Working out of criteria for its recognition in children and adolescents is very complex. Even recognition of overweight and obesity is difficult. Cut-off points for high body mass for various age and gender groups are still under investigation and are still being discussed. In the last decade several definitions of metabolic syndrome in children and adolescents were formulated. According to a number of studies performed in various populations, using different criteria for recognition, metabolic syndrome was found in 4.2% to 9.6% of children and adolescents. Prevalence of the syndrome was markedly related to the extent of overweight and obesity. High prevalence of the metabolic syndrome in the discussed age groups is a great problem for public health, because all its components accelerate atherosclerotic plaques development in arteries also in very young subjects. Prevention of metabolic syndrome in the young includes healthy nutrition of mothers before and during pregnancy, control of metabolic disturbances in future mothers, breastfeeding promotion, prevention of overnutrition since early childhood, promotion of the Mediterranean model of nutrition, promotion of physical activity in all age groups. Implementation of these actions at the population level requires intensive education directed to all population groups, and particularly to parents, future mothers, children and adolescents. Mass media as well as all types of education methods, at and beyond school, should be employed. Cooperation of pediatricians and school nurses is also important. Key words: metabolic syndrome, children, adolescents, prevention Probl Hig Epidemiol 2008, 89(1): Nades³ano: Zakwalifikowano do druku: Adres do korespondencji / Address for correspondence dr med. Dorota Szostak-Wêgierek Zak³ad Medycyny Zapobiegawczej i Higieny Akademia Medyczna w Warszawie, ul. Oczki 3, Warszawa tel , fax (0-22) dorota.szostak-wegierek@am.edu.pl Skróty BMI Body Mass Index; wskaÿnik masy cia³a FAO Food and Agriculture Organization; Organizacja ds. Wy ywienia i Rolnictwa HDL high density lipoprotein; lipoproteina o wysokiej gêstoœci IASO International Association for the Study of Obesity; Miêdzynarodowe Towarzystwo Badañ nad Oty³oœci¹ IDF International Diabetes Federation; Miêdzynarodowa Federacja Diabetologiczna IOTF International Obesity Task Force; Miêdzynarodowa Grupa Robocza ds Oty³oœci LDL low density lipoprotein; lipoproteina o niskiej gêstoœci

2 22 Probl Hig Epidemiol 2008, 89(1): NCEP ATP III National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III; Narodowy Program Edukacji Cholesterolowej Panel Leczenia Doros³ych UE Unia Europejska WHR Waist/Hip Ratio; stosunek obwodu talii do obwodu bioder WHO World Health Organization; Œwiatowa Organizacja Zdrowia ZM zespó³ metaboliczny Zespó³ metaboliczny (ZM) cechuje siê wspó³istnieniem oty³oœci brzusznej, zaburzeñ gospodarki wêglowodanowej i lipidowej oraz nadciœnienia têtniczego. Istnieje kilka definicji tego zespo³u u ludzi doros³ych. Spoœród nich najbardziej znane to te, które zosta³y zaproponowane przez Œwiatow¹ Organizacjê Zdrowia (WHO) [1], amerykañski Narodowy Program Edukacji Cholesterolowej Panel Leczenia Doros³ych (NCEP ATP III) [2,3] oraz Miêdzynarodow¹ Federacjê Diabetologiczn¹ (IDF) [4] (tab. I). Wed³ug ogólnopolskiego badania NATPOL Plus, w którym przyjêto definicjê ZM za NCEP ATP III, zaburzenie to w 2002 roku dotyczy³o 18% mê czyzn i 22,6% kobiet w wieku lata [5], natomiast wed³ug badania pod akronimem WOBASZ odpowiednio 19,5% i 18,6% doros³ych osób obu p³ci w wieku lata [6]. Badacze NATPOL Plus dokonali równie oceny czêstoœci wystêpowania ZM wed³ug kryteriów IDF, które cechuj¹ siê ni szymi ni w definicji NCEP ATP III [2,3], wartoœciami obwodów w talii kwalifikuj¹cymi do oty³oœci brzusznej [4] i mniejszymi stê eniami glukozy na czczo, ni w pierwszej definicji NCEP ATP III [2], uznanymi za nieprawid³owe. Przy zastosowaniu tej definicji odsetek mê - czyzn, kwalifikuj¹cych siê do zespo³u metabolicznego wyniós³ 25,8%, a kobiet 26,8%. Zespó³ metaboliczny wi¹ e siê z du ym ryzykiem chorób sercowo-naczyniowych, a tak e niektórych nowotworów. Wyniki niedawno opublikowanej meta-analizy 21 prospektywnych badañ kohortowych dowodz¹, e ZM zwiêksza ryzyko wystêpowania chorób sercowo-naczyniowych o 53%, zgonów z tego powodu o 74%, zgonów ogó³em o 35%, wystêpowania choroby niedokrwiennej serca o 52%, a udarów mózgu o 76% [7]. Tak du e ryzyko chorób sercowonaczyniowych zwi¹zane z ZM i du e rozpowszechnienie zespo³u w populacji poci¹ga za sob¹ z koniecznoœæ wprowadzenia skutecznych metod jego profilaktyki na szerok¹ skalê. Rozpoznawanie i rozpowszechnienie oty³oœci i ZM u dzieci i m³odzie y Ocena rozpowszechnienia zespo³u metabolicznego u dzieci nie jest ³atwa. Ju samo rozpoznanie nadwagi i oty³oœci, zw³aszcza brzusznej, która poprzez nasilanie opornoœci na insulinê le y u podstaw zespo³u, sprawia du ¹ trudnoœæ. Brak jest bowiem w pe³ni obiektywnych, uniwersalnych kryteriów umo liwiaj¹cych ocenê prawid³owoœci masy cia³a. W pediatrii tradycyjnie stosuje siê siatki centylowe opracowane na podstawie badañ przeprowadzonych w danej populacji. W Polsce, wed³ug stanowiska Instytutu Matki i Dziecka z 2001 roku [8] nadwadze odpowiada percentyl BMI 90-97, a oty³oœci wy szy ni 97. Amerykañskie zalecenia Center for Diseases Control [9] równie opieraj¹ siê na siatkach centylowych. Wed³ug nich nadwagê i oty³oœæ rozpoznaje siê, jeœli wartoœæ percentyla BMI jest wiêksza b¹dÿ równa 95. Tabela I. Definicje zespo³u metabolicznego wg WHO 1998 [1], NCEP ATP III 2002, 2005 [2,3] oraz IDF 2005 [4] WHO NCEP ATP III IDF Cukrzyca lub upoœledzona tolerancja glukozy Co najmniej 3 cechy z poni szych Oty³oœæ brzuszna: lub opornoœæ na insulinê obwód talii (punkty odciêcia dla Europy): + co najmniej 2 cechy z poni szych ³ 94 cm (mê czyÿni) i > 80 cm (kobiety) + co najmniej 2 cechy z poni szych WHR > 0,90 (mê czyÿni) i > 0,85 (kobiety) Obwód talii > 102 cm (mê czyÿni) i > 88 cm (kobiety) Triglicerydy ³ 150 mg/dl Triglicerydy ³ 150 mg/dl Triglicerydy ³ 150 mg/dl * HDL-chol < 35 mg/dl (mê czyÿni) HDL-chol < 40 mg/dl (mê czyÿni) HDL-chol < 40 mg/dl (mê czyÿni) i < 39 mg/dl (kobiety) i < 50 mg/dl (kobiety) i < 50 mg/dl (kobiety) Ciœnienie têtnicze ³ 140/90 mm Hg Ciœnienie têtnicze ³ 135/85 mm Hg Ciœnienie têtnicze ³ 135/85 mm Hg* Albuminuria ³ 20 µg/min Glukoza w surowicy na czczo Glukoza w surowicy na czczo ³ 110 mg/dl (2002); ³ 100 mg/dl * ³ 100 mg/dl (2005) * lub leczenie z powodu nieprawid³owoœci BMI wskaÿnik masy cia³a, HDL lipoproteina o wysokiej gêstoœci, IDF Miêdzynarodowa Federacja Diabetologiczna, LDL- lipoproteina o niskiej gêstoœci, NCEP Narodowy Program Edukacji Cholesterolowej Panel Leczenia Doros³ych, WHR- stosunek obwodu talii do obwodu bioder, WHO Œwiatowa Organizacja Zdrowia

3 Szostak-Wêgierek D. Zespó³ metaboliczny u dzieci i m³odzie y jako wyzwanie dla zdrowia publicznego 23 Siatki centylowe s¹ jednak miernikiem niedoskona³ym. Maj¹c na uwadze ich liczne ograniczenia Cole i wsp., na podstawie badañ przeprowadzonych w kilku populacjach na ró nych kontynentach, opracowali nowe, bardziej obiektywne kryteria rozpoznawania nadwagi i oty³oœci u dzieci [10]. Dla ka dej grupy wiekowej ch³opców i dziewcz¹t okreœlono takie wartoœci BMI, przy których dane dziecko w wieku 18 lat najprawdopodobniej osi¹gnie BMI równe 25 lub 30 kg/m 2. Te nowe, miêdzynarodowe kryteria wykorzystywane s¹ ju od kilku lat w badaniach nad oty³oœci¹ u dzieci. Zasady rozpoznawania nadwagi i oty³oœci u dzieci s¹ jednak nadal spraw¹ otwart¹. Najwiêksz¹ trudnoœæ sprawia okreœlenie u dzieci obu p³ci, i w ró nym wieku, wartoœci BMI, które mog¹ siê wi¹zaæ ze zwiêkszonym ryzykiem chorób rozwijaj¹cych siê na tle mia d ycy w wieku doros³ym. Pierwsz¹ próbê opracowania norm BMI dla dzieci, uwzglêdniaj¹cych ryzyko wyst¹pienia czynników ryzyka chorób uk³adu kr¹ enia, podjêli Katzmarzyk i wsp. [11]. Wed³ug ich badañ prawid³owe wartoœci BMI s¹ znacznie ni sze ni te, które przyj¹³ Cole. Nadmierna masa cia³a jest w populacji dzieciêcej krajów uprzemys³owionych zburzeniem czêstym, a jej wystêpowanie ma wyraÿn¹ tendencjê wzrostow¹. W Wielkiej Brytanii w ci¹gu ostatnich 30 lat rozpowszechnienie nadwagi u dzieci wzros³o ponad trzykrotnie, a oty³oœci prawie szeœciokrotnie [12]. W Stanach Zjednoczonych rozpowszechnienie oty- ³oœci u dzieci miêdzy wczesnymi latami 60. a rokiem 2000 wzros³o prawie czterokrotnie [13]. Wed³ug danych z 2000 roku oko³o 15% dzieci i m³odzie y amerykañskiej ma nadwagê lub oty³oœæ [14]. W niektórych populacjach problem ten jest jeszcze bardziej powszechny. Szacuje siê, e w Hong Kongu 38% dziewcz¹t i 57% ch³opców miêdzy 9 i 12 rokiem ycia (r..) ma nadmiern¹ masê cia³a [15]. Wed³ug danych opublikowanych w raporcie IOTF (International Obesity Task Force) [16] prawie 25% dzieci w Unii Europejskiej ma nadwagê lub oty³oœæ, co stanowi 14 milionów osób, a na ca³ym œwiecie 10%, czyli 155 milionów osób. Rozpowszechnienie nadwagi i oty³oœci u dzieci w Polsce, wed³ug kryteriów Instytutu Matki i Dziecka, w zale noœci od p³ci i wieku, waha siê od 7,9% do 20,5% [17]. Wed³ug kryteriów miêdzynarodowych Cole a natomiast, szacuje siê, e 15% polskich ch³opców i 15,8% dziewcz¹t w wieku 7-9 lat ma nadwagê lub oty³oœæ [18]. W Polsce badañ nad trendami oty³oœci u dzieci na skalê ca³ego kraju nie prowadzono. Istniej¹ jednak lokalne dane, na podstawie których mo na s¹dziæ, e problem ten równie u nas ma tendencjê wzrostow¹. Z badañ prowadzonych od 1971 r. w Krakowie wynika, e miêdzy rokiem 1971 a 1983 oraz w latach u dzieci i m³odzie y nast¹pi³ wyraÿny wzrost wzglêdnej masy cia³a (BMI), wiêkszy u ch³opców ni u dziewcz¹t [19]. Poniewa oty³oœæ jest czêsto spotykana u dzieci i m³odzie y, uzasadnione jest pytanie: czy równie u nich mo e ona przyczyniæ siê, podobnie jak u doros³ych, do powstania zaburzeñ metabolicznych? Wyniki badañ opublikowanych w ostatnich latach dowodz¹, e zespó³ metaboliczny i cukrzyca typu 2 mog¹ zaczynaæ siê ju w dzieciñstwie [15,20,21]. Cukrzyca typu 2 mo e stanowiæ nawet do 45% nowo wykrytej cukrzycy u m³odzie y [22,23]. Do tej pory jednak nie ma jeszcze opracowanych spójnych i obiektywnych kryteriów rozpoznawania zespo³u metabolicznego w najm³odszych grupach wiekowych. Dotychczas stosowane definicje tego zespo³u ró ni¹ siê miêdzy sob¹, a punkty odciêcia dla poszczególnych jego sk³adowych ustalone s¹ arbitralnie i nie maj¹ sprawdzonego zwi¹zku z ryzykiem dotycz¹cym stanu zdrowia. Przyk³adem mog¹ byæ kryteria oparte na siatkach centylowych, które nie maj¹ udowodnionego prze³o enia na ryzyko sercowo-naczyniowe w dzieciñstwie lub wieku starszym. Dla rozpoznania zespo³u metabolicznego u dzieci zazwyczaj wykorzystywane s¹, jako wzór, wy ej wspomniane definicje WHO [1] i ATP III [2,3]. Dla okreœlenia punktów odciêcia obwodu talii i ciœnienia têtniczego wykorzystuje siê zazwyczaj siatki centylowe [20,24]. Poniewa zarówno proporcje cia³a, jak i metaboliczne cechy zespo³u metabolicznego, zmieniaj¹ siê podczas okresu dojrzewania, ich wartoœci, a zw³aszcza obwód talii i WHR s¹ u dzieci trudne do interpretacji. Maj¹c to na uwadze, Jolliffe i wsp. [25] podjêli siê próby opracowania bardziej obiektywnych ni dotychczas kryteriów rozpoznania zespo³u metabolicznego. Problem rozpoznawania ZM u dzieci opisano szerzej w innej pracy [26]. Ostatnio IDF, maj¹c na uwadze potrzebê prostego narzêdzia diagnostycznego dla ZM u m³odych ludzi, og³osi³o miêdzynarodowe kryteria jego rozpoznawania [27]. Sposób podejœcia do definiowania ZM ró ni siê w poszczególnych grupach wiekowych. Sugeruje siê, e dzieci poni ej 10. r.. nie powinny byæ diagnozowane. W przypadku jednak stwierdzenia u nich oty³oœci brzusznej nale y po³o yæ du y nacisk na obni anie masy cia³a. U dzieci miêdzy 10. i 16. r.. zespó³ metaboliczny mo e byæ zdefiniowany jako oty- ³oœæ brzuszna i obecnoœæ przynajmniej dwóch cech klinicznych, takich jak hipertriglicerydemia, niskie stê enie cholesterolu HDL, nadciœnienie têtnicze lub hiperglikemia. Chocia ciœnienie têtnicze, stê enie lipidów, opornoœæ na insulinê i cechy antropometryczne zmieniaj¹ siê z wiekiem, jednak wobec dotychczasowego braku pewnych danych na ten temat,

4 24 Probl Hig Epidemiol 2008, 89(1): kryteria rozpoznawania ZM u dzieci odpowiadaj¹ wartoœciom podanym w definicji IDF dla doros³ych. Jedynie w przypadku obwodu talii zalecane jest stosowanie siatek centylowych (³90 centyla lub punkt odciêcia dla doros³ych, jeœli jest ni szy) i wspólny punkt odciêcia dla cholesterolu HDL u obu p³ci (<40 mg/dl). Po ukoñczeniu 16 lat nale y stosowaæ kryteria przyjête u doros³ych. Wyniki szeregu opublikowanych w ostatnich latach badañ dowodz¹, e zespó³ metaboliczny w populacji dzieci i m³odzie y jest zjawiskiem czêstym i w ewidentny sposób wi¹ e siê ze stopniem nadwagi. W badaniach przeprowadzonych w Stanach Zjednoczonych u m³odzie y w wieku lat, w ramach Third National Health and Nutrition Examination Survey w latach [24], zespó³ metaboliczny rozpoznawany wg kryteriów ATP III, w modyfikacji w³asnej autorów, stwierdzono u 4,2% wszystkich uczestników, w tym u 6,1% ch³opców i 2,1% dziewcz¹t. U nastolatków z nadwag¹ (BMI ³ 95 percentyla) zespó³ ten by³ szczególnie czêsty i dotyczy³ 28,7% tej grupy; u osób z BMI na poziomie percentyla 6,8%, a przypadku BMI poni ej 85 percentyla tylko 0,1% badanych. W innych badaniach amerykañskich [20], przeprowadzonych na du ej grupie dzieci i m³odzie y, wystêpowanie ZM równie wzrasta³o wraz ze stopniem oty³oœci. Prawie 40% umiarkowanie i prawie 50% bardzo oty³ej m³odzie y mia³o ten zespó³. U m³odych osób z nadwag¹ lub oty³oœci¹ wzrost BMI o pó³ jednostki wi¹za³ siê z 55% wzrostem jego ryzyka. Mia d yca u m³odych osób Du e rozpowszechnienie zespo³u metabolicznego u dzieci i m³odzie y budzi du y niepokój, nie tylko dlatego, e zwiêksza u nich ryzyko rozwoju mia d ycy w m³odszym wieku ni to siê dotychczas obserwuje, ale mo e nawet przyczyniæ siê do jej powstania ju w dzieciñstwie. Istniej¹ dowody na to, e wczesne zmiany mia d ycowe w têtnicach mog¹ wystêpowaæ ju u dzieci, a ich nasilenie, podobnie jak u osób doros³ych, zale y od klasycznych czynników ryzyka. Nasilenie zmian mia d ycowych zale y od stopnia nadwagi, ciœnienia têtniczego, stê enia cholesterolu LDL i triglicerydów w surowicy (elementy zespo³u metabolicznego), a tak e od palenia papierosów. Powierzchnia intimy zajêta przez blaszki w³ókniste, zarówno w aorcie, jak i têtnicach wieñcowych, zale y od liczby wspó³istniej¹cych czynników ryzyka [28,29]. Problem mia d ycy rozwijaj¹cej siê w m³odym wieku opisano szerzej w innej pracy [30]. Poniewa mia d yca zaczyna siê ju w m³odym wieku i jej nasilenie zale y od czynników ryzyka sk³adaj¹cych siê na zespó³ metaboliczny, szczególnie wa - na jest jego profilaktyka i leczenie, polegaj¹ce przede wszystkim na zapobieganiu oty³oœci we wczesnych latach ycia. Nale y w tym miejscu mocno podkreœliæ, e wspó³istnienie czynników ryzyka pojawiaj¹ce siê w dzieciñstwie, utrzymuje siê zazwyczaj tak e w wieku doros³ym, co jest wa nym argumentem za koniecznoœci¹ wczesnego rozpoznawania ZM w celu szybkiego podjêcia leczenia osób z wysokim ryzykiem chorób sercowo-naczyniowych [31,32,33]. Oty³e dzieci zazwyczaj staj¹ siê oty³ymi doros³ymi [34,35,36], a ryzyko sercowo-naczyniowe u m³odych doros³ych jest silnie zwi¹zane ze stopniem nadwagi [36] i obecnoœci¹ komponentów zespo³u metabolicznego w dzieciñstwie [37]. Nadwaga w wieku w wieku m³odzieñczym, przynajmniej u ch³opców, zwiêksza w wieku doros³ym prawdopodobieñstwo zgonu z ró nych przyczyn o 80%, a zgonu z powodu choroby niedokrwiennej serca a o 130% [34]. Przyczyny zespo³u metabolicznego u dzieci Zespó³ metaboliczny mo e mieæ swój pocz¹tek ju w bardzo wczesnym okresie ycia. Niedo ywienie wewn¹trzmaciczne i wynikaj¹ce z niego zaburzenie rozwoju, a nastêpnie nadmierne ywienie w dzieciñstwie i we wczesnej m³odoœci, wydaje siê prowadziæ do opornoœci na insulinê [38]. Wykazano zwiêkszon¹ podatnoœæ na cukrzycê u osób urodzonych z nisk¹ mas¹ urodzeniow¹ lub makrosomi¹ [39]. Najwiêksze ryzyko cukrzycy wi¹za³o siê z najni sz¹ urodzeniow¹ mas¹ cia³a i jednoczeœnie najwiêkszym stopniem nadwagi w wieku doros³ym [40]. Warto w tym miejscu zaznaczyæ, e masa urodzeniowa dziecka w znacznym stopniu zale y od sposobu ywienia matki przed i w czasie ci¹ y, a zw³aszcza od zbyt ma³ego lub nadmiernego przyrostu jej masy cia- ³a [41]. Problem programowania zaburzeñ metabolicznych poprzez opóÿnienie rozwoju wewn¹trzmacicznego omówiono szczegó³owo w innych pracach [38,42]. Wyst¹pieniu cukrzycy u dziecka sprzyja cukrzyca u rodziców [13]. Szczególn¹ rolê odgrywa cukrzyca stwierdzona u matki. Dzieci matek z cukrzyc¹, zw³aszcza z cukrzyc¹ ci¹ ow¹, maj¹ zwiêkszone ryzyko nietolerancji glukozy i nadwagi [43], zespo³u metabolicznego [44] i cukrzycy typu 2 ju w dzieciñstwie [45]. Bior¹c pod uwagê obserwowane w ostatnich latach nasilenie wystêpowania oty³oœci, nale y siê obawiaæ powtarzaj¹cego siê w kolejnych pokoleniach cyklu: oty³oœæ- opornoœæ na insulinê- powik³ania. Ryzyko zespo³u metabolicznego mo e nasiliæ siê tak e w przypadku niekarmienia piersi¹. Karmienie piersi¹ wydaje siê chroniæ przed nadciœnieniem [46], a ponadto wykazuje odwrotn¹ zale noœæ z oty³oœci¹ u dzieci, niezale nie od obecnoœci cukrzycy i od masy cia³a u matki [47].

5 Szostak-Wêgierek D. Zespó³ metaboliczny u dzieci i m³odzie y jako wyzwanie dla zdrowia publicznego 25 Podstawow¹ jednak przyczyn¹ zespo³u metabolicznego jest opisana wy ej nadwaga i oty³oœæ oraz siedz¹cy tryb ycia, który sprzyja insulinoopornoœci [48]. Omawiaj¹c wiêc czynniki prowadz¹ce do rozwoju ZM, nale y przede wszystkim nale y wymieniæ te, które sprzyjaj¹ nadmiernej masie cia³a. Tabela II przedstawia elementy wp³ywaj¹ce na ryzyko rozwoju oty³oœci wg WHO/FAO [49]. Wed³ug raportu IOTF [16] wœród cywilizacyjnokulturowych przyczyn wzrostu wskaÿników nadwagi i oty³oœci u dzieci i m³odzie y w ostatnich latach nale y wymieniæ: - zwiêkszenie korzystania z transportu zmotoryzowanego, np. do szko³y - zmniejszenie okazji do rekreacyjnej aktywnoœci fizycznej - wyd³u enie czasu rekreacji w pozycji siedz¹cej - zwiêkszenie iloœci kana³ów telewizyjnych dostêpnych przez ca³¹ dobê - wiêksze iloœci i wiêksza ró norodnoœæ dostêpnych bogatoenergetycznych produktów - nasilenie promocji i reklamy produktów bogatoenergetycznych - wiêksze mo liwoœci zakupu ywnoœci - czêstsze korzystanie z restauracji i barów oferuj¹cych potrawy typu fast food - wiêksze porcje sprzedawane za proporcjonalnie ni sz¹ cenê - wiêksza czêstoœæ okazji do spo ywania posi³ków - zwiêkszenie u ycia s³odzonych napojów zamiast wody np. w szkole Zapobieganie zespo³owi metabolicznemu U osób doros³ych dieta ubogoenergetyczna w ci¹gu kilku dni powoduje obni enie opornoœci na insulinê, ju nawet przed pojawieniem siê istotnej redukcji masy cia³a [50]. Obni enie masy cia³a przyczynia siê do dalszego poprawienia wra liwoœci na insulinê. Podobne obserwacje dotycz¹ dzieci z nadwag¹ [51,52]. U doros³ych utrata masy cia³a rzêdu 10 kg wi¹ e siê z istotn¹ popraw¹ wielu parametrów metabolicznych [53]. Obserwacje u dzieci s¹ podobne. Obni eniu BMI towarzyszy redukcja skurczowego ciœnienia têtniczego, stê enia cholesterolu ca³kowitego, cholesterolu LDL, triglicerydów, a tak e poposi³kowego stê enia glukozy w surowicy [52]. Zalecenia ywieniowe maj¹ce na celu zapobieganie zespo³owi metabolicznemu u dzieci, oprócz ograniczenia spo ycia energii, obejmuj¹ tak e obni- enie spo ycia t³uszczu do 30%, a nasyconych kwasów t³uszczowych do 10% energii (t³uszcz mleka i miêsa), cholesterolu pokarmowego poni ej 300 mg dzienne, a tak e unikanie spo ycia izomerów trans nienasyconych kwasów t³uszczowych (t³uszcz cukierniczy i sma alniczy, wyroby czekoladowe, chipsy, hamburgery, pizza). W praktyce dzieci powinny ograniczyæ spo ycie przek¹sek, zw³aszcza s³odkich, oraz typu fast food i s³odkich napojów. Ponadto konieczna mo e byæ kontrola wielkoœci porcji spo ywanych podczas poszczególnych posi³ków [54]. Wa n¹ rolê w profilaktyce oty³oœci oraz zespo³u metabolicznego odgrywa regularna aktywnoœæ fizyczna. U³atwia redukcjê masy cia³a, a tak e zmniejszenie opornoœci na insulinê [51]. Zalecane jest ograniczenie d³ugoœci czasu spêdzanego przed ekranem telewizora lub komputera, a tak e zwiêkszenie aktywnoœci fizycznej w czasie wolnym od nauki. Szczególnie po ¹dane jest w³¹czenie ca³ej rodziny do programu aktywnoœci sportowej [54]. Zalecenia dotycz¹ce aktywnoœci fizycznej obejmuj¹ co najmniej 30 minut Tabela II. Czynniki wp³ywaj¹ce na ryzyko rozwoju oty³oœci wg WHO/FAO [49] Si³a dowodów Zmniejszaj¹ce ryzyko oty³oœci Zwiêkszaj¹ce ryzyko oty³oœci Przekonuj¹ce - Regularna aktywnoœæ fizyczna - Siedz¹cy tryb ycia - Du e spo ycie b³onnika - Du e spo ycie produktów wysokoenergetycznych o niskiej zawartoœci mikrosk³adników Prawdopodobne - Œrodowisko domowe i szkolne wspieraj¹ce - Intensywny marketing wysokoenergetycznych w³aœciwy wybór produktów spo ywczych produktów i sprzeda ywnoœci typu przez dzieci fast-food po niskich cenach - Karmienie piersi¹ - Wysokie spo ycie s³odzonych cukrem napojów i soków - Niski status socjoekonomiczny (szczególnie w przypadku kobiet w krajach rozwiniêtych) Mo liwe - Produkty o niskim indeksie glikemicznym - Du e porcje - Czêste spo ywanie ywnoœci przygotowanej poza domem (w krajach rozwiniêtych) - Niektóre wzorce ywieniowe (np. intensywne odchudzanie na przemian z okresowym, kompulsywnym przejadaniem siê) Niewystarczaj¹ce Zwiêkszenie czêstoœci posi³ków Spo ycie alkoholu WHO Œwiatowa Organizacja Zdrowia, FAO Organizacja ds. Wy ywienia i Rolnictwa

6 26 Probl Hig Epidemiol 2008, 89(1): codziennych æwiczeñ aerobowych [55]. Jednak wed³ug niektórych autorów [56] skuteczna w zapobieganiu zespo³owi metabolicznemu jest aktywnoœæ fizyczna, o przynajmniej œredniej intensywnoœci, uprawiana przez co najmniej 1 godzinê dziennie. Ogólne zalecenia dotycz¹ce modyfikacji stylu ycia w zapobieganiu zespo³owi metabolicznemu przedstawiono w tab. III [57]. Warto podkreœliæ, e sposób ywienia zalecany w zapobieganiu ZM odpowiada modelowi œródziemnomorskiemu. Zalecenia ywieniowe mog¹ byæ stosowane ju po ukoñczeniu 2 r.. Zmiany stylu ycia stosowane w zapobieganiu i leczeniu zespo³u metabolicznego przedstawiono w tabeli III. Nale y w tym miejscu mocno zaznaczyæ, e modyfikacja stylu ycia, polegaj¹ca na zastosowaniu odpowiedniej diety i aktywnoœci fizycznej, mo e obni- yæ ryzyko rozwoju cukrzycy typu 2 nawet o 58% [58]. Warto te podkreœliæ, e pomimo programowania ryzyka zespo³u metabolicznego, a zw³aszcza opornoœci na insulinê, podczas ycia p³odowego, zapobieganie oty³oœci mo e byæ skuteczn¹ metod¹ zwiêkszaj¹c¹ szansê na jego unikniêcie [42]. Jak wynika z przedstawionych wy ej rozwa añ, profilaktyka zespo³u metabolicznego w m³odym wieku obejmuje prawid³owe ywienie kobiet planuj¹cych ci¹ ê i ciê arnych, w³aœciw¹ kontrolê istniej¹cych zaburzeñ metabolicznych u potencjalnych matek, propagowanie karmienia piersi¹, zapobieganie nadmiernemu ywieniu od wczesnego dzieciñstwa, propagowanie modelu ywienia typu œródziemnomorskiego, a tak e du ej aktywnoœci fizycznej we wszystkich grupach wiekowych. Wed³ug cytowanego wy ej raportu IOTF [16], obecnoœæ czynników cywilizacyjno-kulturowych sprzyjaj¹cych oty³oœci mo e oznaczaæ, e leczenie oty³oœci bêdzie skazane na niepowodzenie bez wprowadzenia strategii maj¹cych na celu zmianê œrodowiska poprzez szeroko zakrojone programy zdrowia publicznego. Interwencje na poziomie rodziny i szko³y powinny uwzglêdniaæ zmiany kulturowe i socjologiczne. Takie strategie profilaktyczne bêd¹ wymaga- ³y skoordynowanych wysi³ków s³u b medycznych, administratorów zdrowia, nauczycieli, rodziców, producentów i przetwórców ywnoœci, sprzedawców detalicznych, dostawców artyku³ów ywnoœciowych, reklamodawców, œrodków masowego przekazu, organizatorów rekreacji i sportu, architektów miejskich, polityków i prawodawców. Autorzy raportu zobowi¹zuj¹ polityków, aby rozwinêli silne programy maj¹ce na celu powstrzymanie epidemii oty³oœci. Raport IOTF uwzglêdnia potrzebê takich dzia³añ jak: - zapewnienie jasnej i spójnej informacji konsumenckiej np. na etykietach ywnoœci - zachêcanie producentów ywnoœci do dostarczania na rynek przeznaczonych dla dzieci produktów o obni onej wartoœci energetycznej, a jednoczeœnie wy szej wartoœci od ywczej - opracowanie zasad reklamy, która promowa³yby zdrowe ywienie - poprawienie ywienia kobiet w ci¹ y i zachêcanie do karmienia piersi¹ - projektowanie bezpiecznego sprzêtu i przestrzeni do zabawy dla dzieci w s¹siedztwie domów - zachêcanie szkó³ do uprawiania spójnej polityki dotycz¹cej ywnoœci, ywienia i aktywnoœci fizycznej - zachêcanie profesjonalistów medycznych i zajmuj¹cych siê zdrowiem do uczestniczenia w tworzeniu programów zdrowia publicznego Tabela III. Zmiany stylu ycia zalecane w zapobieganiu i leczeniu zespo³u metabolicznego (modyfikacja wg 57) Czynnik ryzyka Zwiêkszony obwód talii Nadciœnienie Hipertriglicerydemia Niskie stê enie cholesterolu HDL Hiperglikemia Modyfikacja stylu ycia Utrata masy cia³a rzêdu 7-10% przez pierwszy rok; póÿniejsza powolna kontynuacja redukcji masy cia³a. Zmniejszenie wielkoœci porcji produktów spo ywczych w celu obni enia spo ycia energii. Regularne æwiczenia fizyczne (30 minut przez 5 do 7 dni w tygodniu) dla u³atwienia redukcji masy cia³a. Obni enie masy cia³a; nawet 5% redukcja masy cia³a mo e spowodowaæ obni enie ciœnienia krwi. Zastosowanie diety DASH* lub podobnej diety zawieraj¹cej mniej ni 6 g soli (1 ³y eczka do herbaty) dziennie, nasyconych kwasów t³uszczowych mniej ni 7% energii, obfituj¹cej w owoce, warzywa, chude produkty mleczne, pe³noziarniste produkty zbo owe, drób, ryby i orzechy. Zast¹pienie nasyconych kwasów t³uszczowych jednonienasyconymi (olej rzepakowy, oliwa z oliwek) oraz wielonienasyconymi (olej sojowy, s³onecznikowy, kukurydziany). Spo ycie t³ustych ryb morskich dwa razy w tygodniu. Zastosowanie diety DASH w celu obni enia stê enia triglicerydów i cholesterolu w surowicy. Regularne æwiczenia fizyczne i redukcja masy cia³a dla poprawienia wra liwoœci na insulinê. Unikanie cukrów prostych i dwucukrów (np. s³odzonych napojów, s³odyczy) i spo ywanie wiêkszej iloœci produktów pe³noziarnistych, orzechów i nasion roœlin str¹czkowych (np. fasoli, grochu) w celu obni enia stê enia glukozy w surowicy. DASH Dietary Approaches to Stop Hypertension. Dieta ta obfituj¹ca w warzywa i owoce oraz chude produkty mleczne skutecznie zmniejsza ciœnienie têtnicze u ludzi doros³ych ju po 8 tygodniach stosowania [65] HDL lipoproteina o wysokiej gêstoœci

7 Szostak-Wêgierek D. Zespó³ metaboliczny u dzieci i m³odzie y jako wyzwanie dla zdrowia publicznego 27 IOTF i IASO (International Association for the Study of Obesity) promuj¹ globalne dzia³ania maj¹ce na celu opracowanie miêdzynarodowego kodeksu marketingu ywnoœci i napojów wœród dzieci. W tym celu opracowywany jest zbiór podstawowych zasad, którym maj¹ odpowiadaæ tworzone w przysz³oœci regulacje prawne umo liwiaj¹ce zmniejszenie komercyjnego oddzia³ywania na dzieci. Pierwsza wersja takich regu³, tzw. Zasady z Sydney [59] zosta³y og³oszone we wrzeœniu 2006 r. (tab. IV). Godny uwagi jest równie og³oszony w tym roku dokument Œwiatowej Organizacji Zdrowia okreœlaj¹cy metody walki z oty³oœci¹ poprzez tworzenie zdrowego œrodowiska w miejscu zamieszkania [60]. Jego autorzy wyszli z za³o enia, e odpowiednie cechy œrodowiska w miejscu zamieszkania mog¹ pozytywnie wp³ywaæ na aktywnoœæ fizyczn¹ zwi¹zan¹ z rekreacj¹ i zmniejszaæ ryzyko nadwagi i oty³oœci. Uwzglêdniono dzia³ania ukierunkowane na potrzeby dzieci i m³odzie y. Wœród nich wymieniono budowê œcie ek dla pieszych i rowerzystów, tworzenie u³atwieñ dla aktywnego przemieszczania siê np. poprzez transport publiczny, tworzenie parków, otwartych przestrzeni, boisk, instalowanie urz¹dzeñ umo liwiaj¹cych aktywnoœæ sportow¹ zarówno na dworze, jak i w pomieszczeniach zamkniêtych, poprawienie jakoœci i walorów estetycznych obszarów otaczaj¹cych budynki mieszkalne, zmniejszenie zagro enia przemoc¹, poprawê bezpieczeñstwa drogowego poprzez zmniejszenie intensywnoœci ruchu, ograniczenie prêdkoœci, poprawê oœwietlenia dróg i chodników. W zwi¹zku z epidemi¹ przewlek³ych chorób niezakaÿnych na œwiecie Œwiatowa Organizacja Zdrowia podjê³a dzia³ania maj¹ce na celu jej opanowanie. W 2004 r. powsta³ dokument Globalna Strategia Dieta, Aktywnoœæ Fizyczna i Zdrowie [61] okreœlaj¹cy cele i metody dzia³añ, które powinny zostaæ podjête we wszystkich krajach cz³onkowskich. W ramach realizacji Globalnej Strategii w Regionie Europejskim powsta³a Platforma ds. ywienia, Aktywnoœci Fizycznej i Zdrowia UE [62]. Pod przywództwem Komisji Europejskiej Platforma jednoczy dzia³ania zwi¹zków producentów, grup konsumenckich, organizacji pozarz¹dowych dzia³aj¹cych na rzecz zdrowia i polityków w celu podjêcia dzia³añ maj¹cych na celu powstrzymanie wzrostu zapadalnoœci na oty³oœæ, szczególnie wœród dzieci. W odpowiedzi na powstanie platformy europejskiej, na terenie naszego kraju utworzono Ogólnopolsk¹ Platformê ds. ywienia, Aktywnoœci Fizycznej i Zdrowia. W ramach realizacji Globalnej Strategii, podczas konferencji Ministrów Zdrowia regionu Europejskiego w Istamule w listopadzie 2006 roku, zorganizowanej przez Europejskie Biuro Regionalne WHO i Komisjê Europejska, podpisano Europejsk¹ Kartê Walki z Oty³oœci¹ [63]. K³adzie ona szczególny nacisk na alarmuj¹cy trend wzrostu wskaÿników oty³oœci u dzieci i m³odzie y. W odpowiedzi na inicjatywê WHO Instytut ywnoœci i ywienia opracowa³ Narodowy Program Zapobiegania Nadwadze i Oty³oœci oraz Przewlek³ym Chorobom NiezakaŸnym poprzez Poprawê ywienia i Aktywnoœci Fizycznej (POL-HEALTH) [64], który k³adzie du y nacisk na zapobieganie oty- ³oœci u dzieci i m³odzie y przy wspó³pracy szkó³ i mediów. Program jest zaplanowany na lata Warto równie wspomnieæ, e Parlament Brytyjski [49] uwzglêdniaj¹c koniecznoœæ profilaktyki oty- ³oœci u dzieci i jej uwarunkowania ustali³ priorytety swoich dzia³añ. Wymienia wœród nich koordynowanie dzia³añ we wszystkich sektorach i na wszystkich szczeblach, ustawowe zapewnienie dzia³añ prozdrowotnych uwzglêdniaj¹cych w³aœciwe ywienie Tabela IV. Zasady maj¹ce na celu zmniejszenie komercyjnej promocji ywnoœci i napojów wœród dzieci ( Sydney Principles ) [59] Dzia³ania maj¹ce na celu zmniejszenie komercyjnej promocji wœród dzieci powinny: 1. wspieraæ prawa dziecka. Przepisy powinny byæ zgodne z Konwencj¹ Praw Dziecka ONZ oraz Deklaracj¹ Rzymsk¹ w sprawie Bezpieczeñstwa ywnoœciowego na Œwiecie, które wspieraj¹ prawa dzieci do odpowiedniej, bezpiecznej i wartoœciowej ywnoœci. 2. zapewniæ dzieciom skuteczn¹ ochronê. Dzieci s¹ szczególnie nara one na komercyjne wykorzystanie. Przepisy wiec powinny byæ wystarczaj¹co skuteczne by zapewniæ im wysoki poziom ochrony. Za ochronê dzieci odpowiedzialne jest ca³e spo³eczeñstwo, tj. rodzice, rz¹dy, s³u by pañstwowe i sektor prywatny. 3. byæ z natury ustawowe. Tylko przepisy zawarte w ustawie maj¹ wystarczaj¹c¹ si³ê sprawcz¹ aby zmniejszyæ zasiêg marketingu wœród dzieci a tak e negatywny wp³yw, który wywiera on na ich sposób ywienia. Wewnêtrzne regulacje przemys³u nie maj¹ tego na celu. 4. przyj¹æ szerok¹ definicjê komercyjnej promocji. Przepisy powinny dotyczyæ wszystkich typów komercyjnego oddzia³ywania na dzieci (np. reklamy w telewizji, materia³y drukowane, sponsorowanie, konkursy, programy lojalnoœciowe, umieszczenie produktu, Internet); powinny byæ wystarczaj¹co elastyczne aby móc obj¹æ nowo powstaj¹ce metody marketingowe. 5. gwarantowaæ bezkomercyjnoœæ miejsc przebywania dzieci. Przepisy powinny zapewniaæ by szko³y i inne miejsca edukacji i opieki nad dzieæmi by³y wolne od komercyjnej promocji, która jest skierowana do dzieci. 6. uwzglêdniaæ media ponadgraniczne. Konieczne bêdzie zawarcie umów miêdzynarodowych reguluj¹cych dzia³alnoœæ mediów ponadgranicznych, takich jak Internet, telewizja satelitarna i kablowa, telewizja nadaj¹ca na sygnale niezakodowanym dzia³aj¹ca w s¹siednich krajach. 7. byæ ewaluowane, monitorowane i egzekwowane. Po wprowadzeniu przepisów nale y ewaluowaæ ich wp³yw na sposób ywienia siê dzieci oraz monitorowaæ i egzekwowaæ ich przestrzeganie.

8 28 Probl Hig Epidemiol 2008, 89(1): i aktywnoœæ fizyczn¹ w szko³ach, walkê z bied¹ wœród dzieci, zachêcanie przemys³u do obni ania zawartoœci t³uszczu i cukru w produktach spo ywczych, wprowadzenie podatku od t³ustych produktów, co ma na celu zachêcenie przetwórców ywnoœci do obni ania zawartoœci t³uszczu w produktach, a tak- e zgromadzenie œrodków na programy promocji zdrowia. Wœród priorytetów wymienione jest tak e ustawowe ograniczenie reklamowania i promowania ywnoœci o du ej zawartoœci t³uszczu, cukru i soli nie tylko w przy okazji programów telewizyjnych skierowanych do dzieci, ale tak e w innych miejscach dla dzieci dostêpnych, jak szko³y, strony internetowe, kluby itd. Du ¹ wagê przywi¹zuje siê tak e do ograniczenia dzia³añ komercyjnych na terenie szkó³. W podsumowaniu nale y stwierdziæ, e wprowadzenie na skalê populacyjn¹ dzia³añ maj¹cych na celu opanowanie rosn¹cego trendu oty³oœci i ZM u dzieci i m³odzie y wymaga dzia³añ edukacyjnych skierowanych do wszystkich grup populacyjnych, a zw³aszcza do rodziców, potencjalnych matek, do dzieci i m³odzie y. Do tych dzia³añ nale y wykorzystywaæ zarówno media, jak i wszelkie formy nauczania w szkole i poza ni¹. Wa na jest te wspó³praca lekarzy pediatrów i pielêgniarek szkolnych, producentów ywnoœci oraz wszystkich sektorów gospodarki mog¹cych mieæ wp³yw na realizacjê szeroko pojêtych dzia³añ prozdrowotnych. Piœmiennictwo / References 1. Alberti KG, Zimmet PZ. Definition, diagnosis, and classification of diabetes mellitus and its complication Part 1: Diagnosis and classification of diabetes mellitus provisional report of WHO consultation. Diab Med 1998; 15: ***Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in (Adult Treatment Panel III) Final Report. Circulation 2002;106: Grundy SM, Cleeman JI, Daniels S. Diagnosis and management of metabolic syndrome. An American Heart Association/National Heart, Lung, and Blood Institute Scientific Statement. Circulation 2005; 112: Alberti KG, Zimmet P, Shaw J. IDF Epidemiology Task Force Consensus Group. The metabolic syndrome a new worldwide definition. Lancet 2005; 366: Zdrojewski T, Bandosz P, Szpakowski P i wsp. Rozpowszechnienie g³ównych czynników ryzyka chorób uk³adu sercowo-naczyniowego w Polsce. Wyniki badania NATPOL PLUS. Kardiol Pol 2004; 61, supl. IV: IV-5 IV ***Praca zespo³owa. Wielooœrodkowe Badanie Stanu Zdrowia Ludnoœci. Program WOBASZ. Stan zdrowia populacji polskiej w wieku lata w okresie Podstawowe wyniki badania przekrojowego. Próba ogólno-polska. Instytut Kardiologii im. Prymasa Tysi¹clecia Stefana Kardyna³a Wyszyñskiego, Warszawa Galassi A, Reynolds K, He J. Metabolic syndrome and risk of cardiovascular disease: a meta-analysis. Am J Med 2006;119: Palczewska I, NiedŸwiedzka Z. WskaŸniki rozwoju somatycznego dzieci i m³odzie y warszawskiej. Medycyna Wieku Rozwojowego 2001; V, supl I do nr 2: *** BMI/about_childrens_BMI.htm 10. Cole TJ, Bellizzi MC, Flegal KM i wsp. Establishing a standard definition for child overweight and obesity worldwide: international survey. BMJ 2000; 320: Katzmarzyk PT, Srinivasan SR, Chen W i wsp. Body mass index, waist circumference, and clustering of cardiovascular disease risk factors in a biracial sample of children and adolescents. Pediatrics 2004; 114: e198-e *** 13. Bloomgarden ZT. Type 2 Diabetes in the young. Diabetes Care 2004; 27: Ogden CL, Flegal KM, Carroll MD i wsp. Prevalence and trends in overweight among US children and adolescents, JAMA 2002; 288: Sung RYT, Tong PCY, Yu CW i wsp. High prevalence of insulin resistance and metabolic syndrome in overweight/ obese preadolescent Hong Kong Chinese children aged 9-12 years. Diabetes Care 2003; 26: *** 17. Szponar L, Seku³a W, Rychlik E i wsp. Badania indywidualnego spo ycia ywnoœci i stanu od ywienia w gospodarstwach domowych. Prace I 101, Warszawa Ma³ecka-Tendra E, Klimek K, Matusik P i wsp. Obesity and overweight prevalence in Polish 7- to 9-year-old children. Obes Res 2005; 13: Chrzanowska M, Go³¹b S, arów R i wsp. Trendy w ot³uszczeniu cia³a oraz wystêpowanie nadwagi i oty³oœci u dzieci i m³odzie y Krakowa w ostatnim trzydziestoleciu. Pediatria Polska 2002; 57: Weiss R, Dziura J, Burgert TS i wsp.: Obesity and the metabolic syndrome in children and adolescents. NEJM 2004; 350: Wei JN, Sung FC, Lin CC i wsp. National surveillance for type 2 diabetes mellitus in Taiwanese children. JAMA 2003; 290: Kaufman FR: Type 2 diabetes mellitus in children and youth: new epidemic. J Pediatr Endocrinol Metab 2002;15: ***American Diabetes Association (ADA). Consensus statement type 2 diabetes in children and adolescents. Diabetes Care 2000; 22: Cook S, Weitzman M, Auinger P i wsp. Prevalence of a metabolic syndrome phenotype in adolescents: findings from the third National Health and Nutrition Examination Survey, Arch Pediatr Adolesc Med 2003;157: Jolliffe CJ, Janssen I. Development of age-specific adolescent metabolic syndrome criteria that are linked to the Adult Treatment Panel III and International Diabetes Federation criteria. J Am Coll Cardiol 2007; 49:

9 Szostak-Wêgierek D. Zespó³ metaboliczny u dzieci i m³odzie y jako wyzwanie dla zdrowia publicznego Szostak-Wêgierek D, Cybulska B: Zespó³ metaboliczny u dzieci. W: Mia d yca u dzieci i m³odzie y. Red. Urban M. Cornetis, Wroc³aw 2007 (w druku). 27. Zimmet P, Alberti G, Kaufman F i wsp. The metabolic syndrome in children and adolescents. The Lancet 2007; 369: Must A, Jacques PF, Dallal GE, i wsp. Long-term morbidity and mortality of overweight adolescents: a follow-up of the Harward Growth study of 1922 to NEJM 1992; 327: Eggen DA, Solberg LA. Variation of atherosclerosis with age. Labor Invest 1968;18: Szostak-Wêgierek D. Profilaktyka mia d ycy u dzieci i m³odych osób doros³ych. Pediatria Polska 2007; 82(7): Bao W, Srinivasan SR, Valdez R i wsp. Longitudinal changes in cardiovascular risk from childhood to young adulthood in offspring of parents with coronary artery disease: the Bogalusa Heart Study. JAMA 1997; 278: Katzmarzyk PT, Perusse L, Malina RM i wsp. Stability of indicators of the metabolic syndrome from childhood and adolescence to young adulthood: the Quebec Family Study. J Clin Epidemiol 2001; 54: Eisenmann JC, Welk GJ, Wickel EE i wsp. Stability of variables associated with the metabolic syndrome from adolescence to adulthood: the Aerobics Center Longitudinal Study. Am J Hum Biol 2004; 16: Berenson GS, Srinivasan SR, Bao W i wsp. Association between multiple cardiovascular risk factors and atherosclerosis in children and young adults: the Bogalusa Heart Study. NEJM 1998; 338: Mossberg HO. 40 year follow up of overweight children. Lancet 1989; 26: Steinberger J, Moran A, Hong CP i wsp. Adiposity in childhood predicts obesity and insulin resistance in young adulthood. J Pediatr 2001; 138: Morrison JA, Friedman LA, Gray-McGuire C: Metabolic syndrome in childhood predicts adult CVD and diabetes 30 years later. Circulation 2005; 112 (suppl II): II Szamotulska K, Szostak-Wêgierek D. Ma³a masa urodzeniowa a zespó³ X w wieku doros³ym ( hipoteza Barkera ). Diabetologia Polska 1999; 6: McCance DR, Pettitt DJ, Hanson RL i wsp. Birth weight and non-insulin dependent diabetes: thrifty genotype, thrifty phenotype, or surviving small baby genotype? BMJ 1994; 308: Szamotulska K, Szostak-Wêgierek D. The impact of size at birth definition on the relationship between early exposures and risk of adult chronic diseases in Polish population of persons aged years. Pediatric Research 2005; 58: Szostak-Wêgierek D. Znaczenie prawid³owego ywienia kobiety w czasie ci¹ y. yw Cz³ow Metab 2004; 31, 2: Szostak-Wêgierek D, Szamotulska K, Stolarska I. Wp³yw urodzeniowej i aktualnej masy cia³a na czynniki ryzyka chorób sercowo-naczyniowych u m³odych ludzi doros³ych. Pol Arch Med Wewn 2007; 117 (3): Malcolm JC, Lawson L, Gaboury I i wsp. Glucose tolerance of offspring of mother with gestational diabetes mellitus in a low-risk population. Diabet Med 2006; 23: Boney CM, Verma A, Tucker R i wsp. Metabolic syndrome in childhood: association with birth weight, maternal obesity, and gestational diabetes mellitus. Pediatrics 2005; 115: e290-e Dabelea D, Knowler WC, Pettitt DJ. Effect of diabetes in pregnancy on offspring: follow-up research in the Pima Indians. J Matern Fetal Med 2000; 9: Lawlor DA, Riddoch CJ, Page AS i wsp. Infant feeding and components of the metabolic syndrome: finding from the European Youth Heart Study. Arch Dis Child 2005; 90: Mayer-Davis EJ, Rifas-Shiman SL, Zhou L i wsp. Breastfeeding and risk for childhood obesity. Diab Care 2006; 29: Alberti KGMM, Zimmet P, Shaw J. International Diabetes Federation: a consensus on Type 2 diabetes prevention. Diabetic Medicine 2007; 24: *** Granberry MC, Fonseca VA. Insulin resistance syndrome: options for treatment. Southern Medical Journal 1999; 92: Hoffman RP, Stumbo PJ, Janz KF. Altered insulin resistance is associated with increased dietary weight loss in obese children. Hormone Research 1995; 44: Monzavi R, Dreimane D, Geffner ME i wsp. Improvement in risk factors for metabolic syndrome and insulin resistance in overweight youth who are treated with lifestyle intervention. Pediatrics 2006;117: Jung RT. Obesity as a disease. Br Med Bull 1997; 53: ***Dietary Recommendations for Children and Adolescents: A Guide for Practitioners: Consensus Statement From the American Heart Association Endorsed by American Academy of Pediatrics. Circulation 2005;112: ***ADA consensus development conference on insulin resistance. Diabetes Care 1998; 21: Andersen LB, Harro M, Sardinha LB i wsp. Physical activity and clustered cardiovascular risk in children: a crosssectional study (The European Youth Heart Study). The Lancet 2006; 368: Lennie TA. The metabolic syndrome. Circulation 2006; 114: Knowler W, Barrett-Connor E, Fowler S i wsp. Reduction of the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. NEJM 2002; 346: *** 60. Schoeppe S, Braubach M (ed.). Tackling Obesity by Creating Healthy Residential Environments. WHO, EU/07/ ***Global Strategy on Diet, Physical Activity and Health, WHO, Genewa nutrition/platform/docs/synopsis_commitments 2007_en.pdf 63. ***European Charter on counteracting obesity. WHO, EUR/06/ /8; 16 Nov 2006; ***POL-HEALTH. Narodowy Program Zapobiegania Nadwadze i Oty³oœci oraz Przewlek³ym Chorobom NiezakaŸnym poprzez Poprawê ywienia i Aktywnoœci Fizycznej Instytut ywnoœci i ywienia, Warszawa Appel LJ, Moore TJ, Obarzanek E i wsp. A clinical trial of the effect of dietary patterns on blood pressure: DASH Collaborative Research Group. NEJM 1997; 336: