Regulamin naboru i uczestnictwa w projekcie p.n. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Gminie Brzesko

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Regulamin naboru i uczestnictwa w projekcie p.n. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Gminie Brzesko"

Transkrypt

1 Załącznik Nr 1 do Zarządzenia nr 139/2014. Burmistrza Brzeska z dnia r. Regulamin naboru i uczestnictwa w projekcie p.n. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Gminie Brzesko Numer Umowy o dofinansowanie: POIG /13 Program Operacyjny Oś priorytetowa: 8. Społeczestwo informacyjne - zwiększanie innowacyjności gospodarki Działanie: 8.3. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu einclusion Dotacje na innowacje. Inwestujemy w Waszą przyszłość.

2 I. Postanowienia ogólne 1 Niniejszy Regulamin określa proces naboru i warunki uczestnictwa Beneficjentów ostatecznych do Projektu Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Gminie Brzesko, realizowanego w ramach Programu Operacyjnego, Działanie 8.3 Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu - einclusion, współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego. 2 Ilekroć w Regulaminie jest mowa o: 1. Projekcie - należy przez to rozumieć projekt Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Gminie Brzesko. 2. Realizatorze projektu - należy przez to rozumieć Gminę Brzesko reprezentowaną przez Burmistrza Brzeska. 3. Beneficjencie ostatecznym - należy przez to rozumieć osobę zakwalifikowaną do uczestnictwa w Projekcie, korzystającą ze wsparcia oferowanego w ramach Projektu. 4. Ubiegającym się - należy rozumieć przez to osobę, która zadeklarowała chęć udziału w Projekcie poprzez złożenie odpowiedniego formularza zgłoszeniowego, jednak nie została jeszcze zakwalifikowana do udziału w nim Projekt Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Gminie Brzesko realizowany jest przez Gminę Brzesko w ramach Programu Operacyjnego, Oś priorytetowa 8. Społeczeństwo informacyjne - zwiększanie innowacyjności gospodarki, Działanie 8.3 Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu - einclusion. 2. Celem głównym Projektu jest zapewnienie dostępu do Internetu dla 52 gospodarstw domowych (1 zestaw komputerowy dla jednego gospodarstwa domowego) z terenu gminy Brzesko zagrożonych wykluczeniem cyfrowym z powodu trudnej sytuacji materialnej lub niepełnosprawności oraz 3 instytucji ( szkoła podstawowa i 2 domy ludowe). 3. Projekt będzie obejmował następujące typy działań: a. Zarządzanie Projektem, b. Promocja Projektu, c. Zakup komputerów wraz z systemem operacyjnym i oprogramowaniem biurowym, d. Szkolenie dla Beneficjentów ostatecznych, e. Serwis komputerów, f. Zapewnienie dostępu do Internetu. 4. Biuro Projektu mieści się w budynku Urzędu Miejskiego w Brzesku, ul. Głowackiego 51 pok. 15, Brzesko, tel. (14)

3 II. Warunki uczestnictwa w Projekcie 4 1. Warunki uczestnictwa w Projekcie ustalone są dla Ubiegających się zaliczanych do przynajmniej jednej z grup określonej w ust. 2 niniejszego paragrafu. Warunki te dzielą się na: a. Formalne - stanowiące warunek konieczny uczestnictwa w projekcie, b. Weryfikujące - stanowiące o wyznaczaniu pierwszeństwa pomiędzy poszczególnymi Ubiegającymi się o udział w projekcie, w oparciu o liczbę punktów uzyskanych w procesie weryfikacji. 2. Do Projektu zakwalifikowane zostaną 52 gospodarstwa domowe nieposiadające dostępu do Internetu, których członkowie posiadają zameldowanie na obszarze gminy Brzesko i należą przynajmniej do jednej z poniższych grup: A. Gospodarstwa domowe spełniające kryterium dochodowe upoważniające do otrzymania wsparcia w ramach systemu pomocy społecznej zgodnie z art. 8 ust. 1 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz.U. z 2013 r. poz. 182 z późn. zm.) oraz Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 17 lipca 2012r. w sprawie zweryfikowanych kryteriów dochodowych oraz kwot świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej (Dz.U. z 2012r. Nr 135 poz. 823), w którym prawo do świadczeń pieniężnych przysługuje: i) osobie samotnie gospodarującej, której miesięczny dochód nie przekracza kwoty kryterium dochodowego osoby samotnie gospodarującej, wynikającego z w/w Rozporządzenia Rady Ministrów, ii) osobie w rodzinie, w której miesięczny dochód na osobę nie przekracza kwoty kryterium dochodowego na osobę w rodzinie, wynikającego z w/w Rozporządzenia Rady Rodziców, iii) rodzinie, której dochód nie przekracza sumy kwot kryterium dochodowego na osobę w rodzinie. B. Gospodarstwa domowe spełniające kryterium dochodowe upoważniające do otrzymania wsparcia w ramach systemu świadczeń rodzinnych zgodnie z art. 4, ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz.U. z 2006 r. Nr 139, poz. 992 z późn. zm.), w którym prawo do zasiłku rodzinnego i dodatków do tego zasiłku przysługuje: i) rodzicom, jednemu z rodziców albo opiekunowi prawnemu dziecka, ii) opiekunowi faktycznemu dziecka, iii) osobie uczącej się, C. Dzieci i młodzież ucząca się (do czasu ukończenia kształcenia, nie dłużej jednak niż do ukończenia 25 roku życia) z rodzin w trudnej sytuacji materialnej i społecznej uprawniającej do uzyskania stypendiów socjalnych. D. Osoby niepełnosprawne: i) pełnoletnie osoby niepełnosprawne ze znacznym lub umiarkowanym stopniem niepełnosprawności lub z orzeczeniem równoważnym ii) rodziny, w których wychowuje się dziecko zaliczone do osób niepełnosprawnych E. Rodziny zastępcze F. Rodzinne domy dziecka, samotni rodzice G. Osoby z grupy 50+, których przeciętny miesięczny dochód na osobę w rodzinie nie przekracza kwoty najniższych gwarantowanych świadczeń emerytalno-rentowych ogłaszanych komunikatem w Monitorze Polskim przez Prezesa ZUS.

4 H. Dzieci i młodzież ucząca się w systemie dziennym do 25 roku życia z bardzo dobrymi wynikami w nauce, z rodzin z których przeciętny miesięczny dochód na osobę w rodzinie, z roku poprzedzającego rok udziału w projekcie był niższy, niż ostatni aktualny roczny wskaźnik. 3. Warunkami formalnymi są: a. Przynależność do przynajmniej do jednej z grup określonych w ust. 2 pkt od A. do H. niniejszego paragrafu; b. posiadanie miejsca zamieszkania na terenie Gminy Brzesko; c. Złożenie w terminie od 20 maja 2014r. do 03 czerwca 2014r. poprawnie wypełnionego Formularza zgłoszeniowego do projektu wraz z Deklaracją uczestnictwa w projekcie i załącznikami określonymi w 5 ust. 8 niniejszego Regulaminu; d. Brak komputera i dostępu do Internetu w miejscu zamieszkania; e. Zgoda zarządcy budynku do instalacji przyłącza internetowego w przypadku miejsca zamieszkania Wnioskodawcy w lokalu nie będącym jego własnością. 4. Warunki weryfikujące udział w projekcie: A) liczba dzieci w gospodarstwie domowym: - jedno dziecko w wieku szkolnym (szk. podstawowa, gimnazjum, szk. średnia) - 1 punkt, - dwoje dzieci w wieku szkolnym (szk. podstawowa, gimnazjum, szk. średnia) 2 punkty, - troje i więcej dzieci w wieku szkolnym (szk. podstawowa, gimnazjum, szk. średnia) 3 punkty, B) najwyższa średnia ocen na koniec ubiegłego roku szkolnego spośród dzieci i młodzieży uczącej się w danym gospodarstwie domowym: - średnia równa i wyższa niż punkty, - średnia równa i wyższa niż punkty, - średnia równa i wyższa niż punkt, C) stopień zaawansowania toku nauczania w przypadku najmłodszego uczącego się dziecka w gospodarstwie domowym: - szkoła podstawowa - 3 punkty, - gimnazjum - 2 punkty, - szkoła średnia - 1 punkt, D) rodzic samotnie wychowujący dziecko/dzieci w danym gospodarstwie domowym - 2 punkty, E) status zawodowy członków gospodarstwa domowego, gdzie w jego skład wchodzi przynajmniej po jednej osobie z wymienionych poniżej grup: - osoba bezrobotna lub poszukująca pracy, pozostająca bez zatrudnienia, zarejestrowana w Powiatowym Urzędzie Pracy w Brzesku - 1 punkt, - pracujący/prowadzący działalność gospodarczą, będący jedynym żywicielem rodziny - 1 punkt, F) gospodarstwa domowe, które mają na utrzymaniu dziecko zaliczane do osób niepełnosprawnych lub młodzież niepełnosprawną z orzeczonym znacznym, lub umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, lub z orzeczeniem równoważnym 3 punkty, - osoby dorosłe z orzeczonym znacznym stopniem niepełnosprawności lub z orzeczeniem równoważnym 2 punkty, - osoby dorosłe z orzeczonym umiarkowanym stopniem niepełnosprawności lub z orzeczeniem równoważnym 1 punkt. 6. Dalsza weryfikacja między Ubiegającymi się, którzy otrzymali taką samą ilość punktów w procesie oceny merytorycznej, będzie odbywała się w oparciu o kryterium dochodu, gdzie

5 Ubiegający się osiągający mniejszy dochód na jednego członka gospodarstwa domowego będzie miał pierwszeństwo. III Proces rekrutacji 5 1. Nabór do projektu ogłasza Zarządzeniem Burmistrz Brzeska w II kwartale 2014 r. 2. Burmistrz Brzeska powołuje odrębnym Zarządzeniem Komisję Rekrutacyjną zajmującą się weryfikacją dokumentów rekrutacyjnych zgodnie z kryteriami określonymi w 4 ust. 4 niniejszego Regulaminu. 3. Informacja o ogłoszeniu naboru Beneficjentów ostatecznych do Projektu umieszczona zostanie na stronie internetowej Gminy Brzesko (www.brzesko.pl), na tablicach ogłoszeń w Urzędzie Miejskim w Brzesku i w Miejskim Ośrodku Pomocy Społecznej w Brzesku. 4. Rekrutacja uczestników Projektu przebiegać będzie dwuetapowo: a) Pierwszy etap obejmować będzie nabór prowadzony przez Komisję Rekrutacyjną projektu dla Ubiegających się spełniających kryteria określone w 4 ust. 3 (kryteria formalne). Ocenę w zakresie spełniania tych kryteriów przeprowadza Komisja Rekrutacyjna w oparciu o kartę oceny formalnej i merytorycznej.. 1. Pierwszy etap rekrutacji trwać będzie 14 dni kalendarzowych i w razie zgłoszenia się niewystarczającej liczby Ubiegających się o udział w Projekcie, zostanie on przedłużony o dalsze 14 dni kalendarzowych. 2. W wypadku, gdy złożony Formularz zgłoszeniowy będzie niekompletny lub zostanie niepoprawnie uzupełniony, Koordynator projektu na miejscu lub pisemnie informuje o popełnionych błędach lub brakujących załącznikach wyznaczając Ubiegającemu się 3-dniowy termin na uzupełnienia. 3. Każdy z Ubiegających się otrzyma potwierdzenie złożenia kompletnego Formularza zgłoszeniowego, na którym określony zostanie numer identyfikacyjny Ubiegającego się. Od momentu nadania Ubiegającemu się numeru identyfikacyjnego, zarówno Realizator projektu, jak i Ubiegający się, a później Beneficjent ostateczny, będzie identyfikowany tym numerem w obrocie publicznym. b) Drugi etap rekrutacji obejmować będzie weryfikację zgłoszeń pod kątem kryteriów ustalonych w 4 ust. 4 (kryteria weryfikujące). Weryfikacja prowadzona będzie przez Komisję Rekrutacyjną. W razie wątpliwości co do prawdziwości danych podanych w Formularzu zgłoszeniowym odnoszących się zarówno do 4 ust. 2, jak i 4 ust. 4, Komisja Rekrutacyjna, ma prawo do rozpoznania sytuacji w miejscu zamieszkania Ubiegającego się o wsparcie. c) Komisja Rekrutacyjna posługuje się przy weryfikacji zgłoszeń kartą oceny weryfikacyjnej po jednej dla każdego zgłoszenia. Karta ta może być później udostępniona Ubiegającemu się, którego dotyczy. d) Komisja Rekrutacyjna stworzy listę główną Beneficjentów ostatecznych projektu i listę rezerwową Beneficjentów ostatecznych zgodnie z przyznaną liczbą punktów. e) Komisja Rekrutacyjna poinformuje zakwalifikowanych i niezakwalifikowanych do udziału w Projekcie Ubiegających się umieszczonych na liście głównej Beneficjentów ostatecznych projektu oraz na liście rezerwowej Beneficjentów ostatecznych. Listy osób zakwalifikowanych do Projektu zostaną wywieszone na tablicy ogłoszeń w Urzędzie Miejskim w Brzesku oraz w Miejskim Ośrodku Pomocy Społecznej w Brzesku oraz na stronie internetowej Realizatora projektu (www.brzesko.pl). Publikując listę osób zakwalifikowanych do Projektu, Realizator projektu

6 posłuży się nadanymi w procesie rekrutacji numerami identyfikacyjnymi Formularza zgłoszeniowego. 6. W wyniku rekrutacji wyłoniona zostanie grupa 52 Beneficjentów ostatecznych. 7. Od decyzji Komisji Rekrutacyjnej, odmawiającej zakwalifikowania Ubiegającego się do udziału w Projekcie, Ubiegającemu się nie przysługuje odwołanie. 8. Zgłoszenia do Projektu dokonuje pełnoletni mieszkaniec gminy Brzesko, rodzic lub opiekun prawny ucznia, dostarczając następujące dokumenty rekrutacyjne, których wzory stanowią Załączniki do niniejszego Regulaminu: a) Formularz zgłoszeniowy (Załącznik Nr 1 do Regulaminu) wraz z kserokopią dowodu osobistego lub innego dokumentu poświadczającego zameldowanie stałe lub czasowe na obszarze gminy Brzesko; b) Deklarację uczestnictwa w Projekcie (Załącznik Nr 2 do Regulaminu), c) Oświadczenie o dochodach netto oraz liczbie osób pozostających we wspólnym gospodarstwie (Załącznik Nr 3 do Regulaminu), d) kopię Orzeczenia o niepełnosprawności w stopniu umiarkowanym lub znacznym lub orzeczenie równoważne - dotyczy osób niepełnosprawnych, e) Opinię wychowawcy bądź dyrektora szkoły dzieci wchodzących w skład danego gospodarstwa domowego (Załącznik nr 5 do Regulaminu) jeśli dotyczy, g) Zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy w Brzesku poświadczające fakt zarejestrowania danego członka gospodarstwa domowego jako osoby bezrobotnej jeśli dotyczy, h) Zaświadczenie (Załącznik Nr 4 do Regulaminu) Ośrodka Pomocy Społecznej o spełnianiu kryterium dochodowego - dotyczy osób korzystających ze środków pomocy społecznej lub świadczeń rodzinnych zależnych od dochodu, i) Zaświadczenie z Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie o pełnieniu funkcji rodziny zastępczej jeśli dotyczy; k) Zaświadczenie o dochodach wszystkich członków gospodarstwa domowego w tym: -) zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o formie opodatkowania oraz o dochodach za rok ubiegły w przypadku prowadzenia działalności gospodarczej na zasadach ogólnych lub oświadczenie o dochodach z ostatnich trzech miesięcy w przypadku działalności w formie ryczałtu. - Odcinek renty lub emerytury z ostatnich 3 miesięcy jeśli dotyczy. - Nakaz płatniczy jeśli dotyczy 5. Dokumenty rekrutacyjne dostępne będą w Biurze Projektu w Urzędzie Miejskim w Brzesku (ul. Głowackiego 51 pok. 15), w Miejskim Ośrodku Pomocy Społecznej w Brzesku (ul. Mickiewicza) oraz na stronie internetowej od momentu ogłoszenia naboru. IV Proces wdrażania projektu 6 1. Beneficjent ostateczny lub w przypadku osoby niepełnoletniej: rodzic bądź opiekun prawny, podpisze umowę użyczenia, w której zobowiąże się m.in. do: a) nieodpłatnego przyjęcia do użytkowania przez okres liczony od daty przekazania sprzętu komputerowego wraz z oprogramowaniem i dostępem do Internetu do daty zgodnie z zapisami umowy oraz zobowiąże się do pokrywania kosztów energii elektrycznej koniecznej do pracy użyczonych komputerów;

7 b) użytkowania przekazanego sprzętu zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa i przyjęcia na siebie pełnej odpowiedzialności prawnej powstałej w wyniku działalności sprzecznej z przepisami prawa; c) dochowania należytej staranności w użytkowaniu powierzonego sprzętu, a w przypadku jego uszkodzenia lub zniszczenia do wyrażenia zgody na dochodzenie przez Realizatora projektu zwrotu kosztów koniecznych napraw lub zakupu nowego sprzętu; d) niezbywania i nieobciążania otrzymanego sprzętu żadnym prawem na rzecz osób trzecich, a w przypadku jego zbycia: wyrażenie zgody na dochodzenie przez Realizatora Projektu zwrotu kosztów zakupu nowego sprzętu i przyjęcia na siebie pełnej odpowiedzialności prawnej powstałej w wyniku działalności sprzecznej z przepisami prawa; e) udostępniania sprzętu na żądanie Realizatora projektu w celu jego serwisowania i modernizacji oraz udziału w działaniach kontrolnych przeprowadzonych przez Realizatora projektu; f) uczestnictwa w szkoleniach związanych z nabyciem umiejętności obsługi komputera i korzystania z Internetu. V Zasady rezygnacji lub wykluczenia z uczestnictwa w Projekcie 7 1. Rezygnacja z uczestnictwa w Projekcie w trakcie jego trwania jest możliwa tylko w przypadku wystąpienia ważnych okoliczności, które uniemożliwiają dalszy udział Beneficjenta ostatecznego w Projekcie. 2. Rezygnacja z udziału w Projekcie musi mieć formę pisemnego oświadczenia i zawierać powód rezygnacji. Oświadczenie należy dostarczyć do Realizatora projektu w ciągu 7 dni od zaistnienia okoliczności. 3. Beneficjent ostateczny zostanie wykluczony z uczestnictwa w Projekcie w przypadku stwierdzenia nieprzestrzegania zobowiązań określonych w 6 Regulaminu naboru i uczestnictwa w projekcie, Deklaracji Uczestnictwa w Projekcie lub umowie uszczegóławiającej warunki uczestnictwa w Projekcie. 4. W przypadku rezygnacji, zakończenia lub wykluczenia, Beneficjent ostateczny zobowiązuje się do zwrotu otrzymanego sprzętu w stanie nie gorszym ponad zużycie wynikające z jego prawidłowej eksploatacji. 5. W przypadku rezygnacji lub wykluczenia Beneficjenta ostatecznego z udziału w Projekcie, w jego miejsce wchodzi kolejna osoba z listy rezerwowej Beneficjentów ostatecznych. 6. W wypadku rezygnacji, zakończenia lub wykluczenia Beneficjenta ostatecznego z uczestnictwa w Projekcie, Koordynator projektu zarządza ponowną weryfikację Ubiegającego się, który zajmuje pierwsze w kolejności miejsce na liście rezerwowej Beneficjentów ostatecznych projektu z zakresu spełniania kryteriów określonych w 4 ust. 2 niniejszego Regulaminu. VI Pozostałe postanowienia 8 1. Regulamin obowiązuje od dnia podpisania przez cały okres realizacji Projektu. 2. Gmina Brzesko zastrzega sobie prawo do zmiany niniejszego Regulaminu w każdym czasie. 3. Wszelkie zmiany niniejszego Regulaminu wymagają formy pisemnej. 4. W kwestiach spornych ostateczna decyzja co do interpretacji zapisów niniejszego Regulaminu należy do Koordynatora projektu. 5. Szczegóły dotyczące praw i obowiązków Beneficjenta ostatecznego Projektu zostaną określone w odrębnej umowie.

8 Załącznik nr 1 do Regulaminu naboru i uczestnictwa w Projekcie FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Gminie Brzesko Nr identyfikacyjny Beneficjenta*: (*wypełnia Urząd Miejski w Brzesku) 1. DANE SKŁADAJĄCEGO FORMULARZ Imię i nazwisko Data urodzenia Miejsce urodzenia PESEL Seria i nr dowodu osobistego Adres zameldowania Rodzaj zameldowania Stałe Czasowe Miejscowość Ulica i nr domu oraz lokalu Adres zamieszkania (wypełnić jeżeli jest inny od adresu zameldowania) Miejscowość Ulica i nr domu oraz lokalu Dane kontaktowe (obowiązkowe wypełnienie przynajmniej jednego pola) Tel. Stacjonarny Tel. Komórkowy

9 Rodzaj beneficjenta uprawnionego do udziału w projekcie (zaznaczyć przynajmniej jedno pole) Gospodarstwo domowe spełniające kryterium dochodowe upoważniające do otrzymania wsparcia w ramach systemu pomocy społecznej. Gospodarstwo domowe spełniające kryterium dochodowe upoważniające do otrzymania wsparcia w ramach systemu świadczeń rodzinnych. Dzieci i młodzież ucząca się z rodzin w trudnej sytuacji materialnej i społecznej uprawniającej do uzyskania stypendiów socjalnych. Osoby niepełnosprawne z orzeczonym znacznym lub umiarkowanym stopniem niepełnosprawności lub orzeczeniem równoważnym. Rodzina zastępcza. Rodzinny dom dziecka, samotny rodzic. Osoba, która ukończyła 50 lat, a której przeciętny miesięczny dochód w rodzinie nie przekracza najniższych gwarantowanych świadczeń emerytalno rentowych. Dzieci i młodzież ucząca się z bardzo dobrymi wynikami w nauce, z rodzin w których przeciętny miesięczny dochód opodatkowany na osobę w rodzinie jest niższy niż ostatni aktualny roczny wskaźnik Przeciętny miesięczny dochód rozporządzany na 1 osobę w gospodarstwie domowym publikowany przez Prezesa GUS. (Ostatni publikowany za rok 2012 wynosi 1278,43 zł) 2. DANE DZIECKA ZGŁASZANEGO DO PROJEKTU (JEŚLI DOTYCZY) Imię i nazwisko Data i miejsce urodzenia PESEL Nazwa szkoły Adres zamieszkania (wypełnić jeśli inny niż zgłaszającego)

10 3. OŚWIADCZENIE O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI (WYPEŁNIĆ JEŻELI DOTYCZY) Stopień niepełnosprawności ZNACZNY UMIARKOWANY Orzeczenie o niepełnosprawności WAŻNE DO BEZTERMINOWE 4. INFORMACJE DODATKOWE Kategoria Liczba dzieci w wieku szkolnym (szkoła podstawowa, gimnazjum, średnia) w gospodarstwie domowym. Jedno Dwoje Parametr (proszę zaznaczyć) Troje i więcej Nie dotyczy Najwyższa średnia ocen na koniec ubiegłego roku szkolnego spośród dzieci i młodzieży uczącej się w gosp. domowym. (Dołączyć opinię ze szkoły Załącznik nr 5) Średnia równa i wyższa niż 5.0 Średnia równa i wyższa niż 4.0 Średnia równa i wyższa niż 3.0 Nie dotyczy Stopień zaawansowania toku nauczania w przypadku najmłodszego uczącego się dziecka w gospodarstwie domowym. szkoła podstawowa gimnazjum szkoła średnia nie dotyczy

11 Rodzic samotnie wychowujący dziecko w danym gospodarstwie domowym. Rodzinny dom dziecka / rodzina zastępcza Osoba w wieku 50+ będąca rencistą i/lub zasiłkobiorcą stałym TAK TAK TAK NIE NIE NIE Status zawodowy członków gospodarstwa domowego Osoba bezrobotna lub poszukująca pracy, pozostająca bez zatrudniona, zarejestrowana w Powiatowym Urzędzie Pracy Pracujący/prowadzący działalność gospodarczą, będący jedynym żywicielem rodziny Nie dotyczy Gospodarstwa domowe, które mają na utrzymaniu dziecko zaliczane do osób niepełnosprawnych, lub młodzież niepełnosprawną z orzeczonym znacznym lub umiarkowanym stopniem niepełnosprawności lub z orzeczeniem równoważnym. Osoba dorosła z orzeczonym znacznym stopniem niepełnosprawności lub z orzeczeniem równoważnym. Osoba dorosła z orzeczonym umiarkowanym stopniem niepełnosprawności lub z orzeczeniem równoważnym. TAK TAK TAK NIE NIE NIE

12 OŚWIADCZENIA 1. Będąc świadomy(a) odpowiedzialności prawnej wynikającej z przekazania nieprawdziwych informacji oświadczam, że wszystkie dane zawarte w Formularzu Zgłoszeniowym oraz te przedstawione poniżej są prawdziwe, kompletne, rzetelne oraz zostały przekazane zgodnie z moją najlepszą wiedzą i przy zachowaniu należytej staranności.. 2. Oświadczam, że w moim gospodarstwie domowym nie ma komputera i nie ma dostępu do Internetu. 3. Oświadczam, że zapoznałem(am) się z Regulaminem naboru i uczestnictwa w projekcie Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Gminie Brzesko, akceptuję jego postanowienia i zobowiązuję się do jego przestrzegania. 4. Oświadczam, że zostałem(am) poinformowany(a), że niniejszy Projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej z Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka. 5. Zobowiązuję się do przedłożenia wszelkich informacji, dokumentów oraz oświadczeń niezbędnych do prawidłowej realizacji Projektu. 6. Przyjmuję do wiadomości, że złożenie Formularza zgłoszeniowego nie jest jednoznaczne z przyjęciem mnie do Projektu. 7. Przyjmuję do wiadomości, że decyzja Komisji Rekrutacyjnej jest ostateczna i nie przysługuje od niej odwołanie. 8. Zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych z dnia r., (Dz.U. Nr 133 poz. 833 z późn. zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb procesu rekrutacji, realizacji, ewaluacji, monitoringu i sprawozdawczości projektu Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Gminie Brzesko, realizowanego przez Gminę Brzesko w ramach Programu Operacyjnego. Zostałem(am) poinformowany(a) o prawie dostępu do przetwarzanych przez realizatorów projektu moich danych osobowych wraz z prawem do żądania ich zmian, uzupełnienia lub usunięcia. 9. Udzielam Gminie Brzesko nieodwołalnego i nieodpłatnego prawa wielokrotnego wykorzystywania zdjęć z wizerunkiem moim, lub mojego dziecka biorącego udział w Projekcie Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Gminie Brzesko, bez konieczności każdorazowego ich zatwierdzania. Zgoda obejmuje wykorzystanie, utrwalanie, obróbkę i powielanie wykonanych zdjęć za pośrednictwem dowolnego medium, wyłącznie w celu informacji i promocji Projektu. /miejscowość i data/ /czytelny podpis Wnioskodawcy/* *w przypadku osób niepełnoletnich Formularz zgłoszeniowy podpisuje rodzic lub opiekun osoby niepełnoletniej

13 Załącznik nr 4 do Regulaminu naboru i uczestnictwa w Projekcie Data: ZAŚWIADCZENIE Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Brzesku niniejszym potwierdza, iż Pan / Pani (imię i nazwisko, miejsce zamieszkania):. zamieszkuje w gospodarstwie domowym spełniającym kryterium dochodowe upoważniające do otrzymania* : wsparcia w systemie świadczeń rodzinnych zależnych od dochodu wsparcia w ramach systemu pomocy społecznej innych świadczeń (wpisać jakich)... Niniejsze zaświadczenie wydawane jest na potrzeby procesu rekrutacji do projektu p.n. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Gminie Brzesko. *niepotrzebne skreślić. Podpis i pieczęć

14 Załącznik nr 3 do Regulaminu naboru i uczestnictwa w Projekcie OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI DOCHODÓW Ja, niżej podpisany(a)... (imię i nazwisko Wnioskodawcy) Zamieszkały(a).. (miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania) Legitymujący(a) się dowodem osobistym. (seria i nr) Niniejszym oświadczam, iż moja rodzina składa się z niżej wymienionych osób, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym: LP Imię i nazwisko Stopień pokrewieństwa 1 wnioskodawca PESEL Miejsce pracy lub nauki Średni miesięczny dochód netto z ostatnich 3 mies Powierzchnia użytków rolnych przeliczeniowych*. Oświadczam, że wysokość średniego miesięcznego dochodu netto w przeliczeniu na jednego członka rodziny pozostającego ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym - wyliczona za ostatnie trzy miesiące poprzedzających miesiąc ogłoszenia naboru do Projektu tj. od 01 lutego 2014r. do 30 kwietnia 2014r. wynosi: zł. Świadomy(a) odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny /Dz.U. Nr 88, poz. 553 z późn. zm./ potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych w niniejszym oświadczeniu... Miejscowość i data czytelny podpis Wnioskodawcy *przyjmuje się, że z hektara przeliczeniowego uzyskuje się dochód miesięczny w wys. 250,00 zł na zasadach określonych w Ustawie o Pomocy Społecznej.

15 DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Gminie Brzesko Załącznik nr 2 do Regulaminu naboru i uczestnictwa w Projekcie Oświadczam(y), że wyrażam(y) zgodę na uczestnictwo w projekcie p.n. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Gminie Brzesko realizowanym przez Gminę Brzesko ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Programu Operacyjnego , Oś Priorytetowa 8. Społeczeństwo informacyjne zwiększenie innowacyjności gospodarki, Działanie 8.3 Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu einclusion. Jednocześnie oświadczam, że zobowiązuję się do: 1/ Podpisania umowy użyczenia oraz nieodpłatnego przyjęcia do użytkowania i do korzystania zgodnie z przeznaczeniem sprzętu komputerowego wraz z oprogramowaniem i dostępem do Internetu przez okres realizacji projektu, tj. do 31 grudnia 2015 roku oraz 5 lat po zakończeniu realizacji Projektu. 2/ Niezbywania i nieobciążania otrzymanego sprzętu żadnym prawem na rzecz osób trzecich. 3/ Udostępniania sprzętu na żądanie Realizatora projektu w celu jego serwisowania oraz przeprowadzania kontroli, 4/ Uczestniczenia w szkoleniach związanych z nabyciem umiejętności obsługi komputera i korzystania z Internetu, 5/ Uczestniczenia w spotkaniach informacyjno monitorujących przewidzianych podczas realizacji Projektu, 6/ Wykorzystania otrzymanego wsparcia zgodnie z założeniami Działania 8.3 POIG, Miejscowość i data. czytelny podpis Wnioskodawcy* *w przypadku osób niepełnoletnich Formularz zgłoszeniowy podpisuje rodzic lub opiekun osoby niepełnoletniej

16 Załącznik nr 5 do Regulaminu naboru i uczestnictwa w Projekcie OPINIA SZKOŁY O WYNIKACH W NAUCE W związku z ubieganiem się o udział w projekcie Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w gminie Brzesko Pana/i (imię i nazwisko rodzica, adres zamieszkania) informuję, iż uczeń. (Imię i nazwisko, klasa) 1. otrzymał średnią ocen z roku poprzedzającego... w przypadku dzieci powyżej klasy IV szkoły podstawowej* 2. otrzymał opisową bardzo dobrą: tak/nie (niewłaściwe skreślić) w przypadku dzieci z klas I III szkoły podstawowej*.. (data, podpis wychowawcy lub dyrektora szkoły pieczęć szkoły)

17 INFORMACJA DODATKOWA Ubiegający się o uczestnictwo w Projekcie powinien dostarczyć: 1/ Formularz zgłoszeniowy (według wzoru stanowiącego Załącznik nr 1 do Regulaminu naboru i uczestnictwa w Projekcie) wraz kserokopią dowodu osobistego lub innego dokumentu potwierdzającego zameldowanie stałe lub czasowe na terenie Gminy Brzesko. 2/ Deklarację uczestnictwa w Projekcie (Załącznik nr 2). 3/ Oświadczenie o wysokości dochodów netto oraz liczbie osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym (Załącznik nr 3). 4/ Zaświadczenie z Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej (Załącznik nr 4) jeśli dotyczy 5/ Kopię Orzeczenia o niepełnosprawności jeśli dotyczy 6/ Opinia szkoły o wynikach w nauce jeśli dotyczy 7/ Zaświadczenie z PCPR o powołaniu Rodzinnego Domu Dziecka jeśli dotyczy 8/ Zaświadczenie z PCPR o stanowieniu rodziny zastępczej jeśli dotyczy 9/ Zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy poświadczające zarejestrowanie danego członka gospodarstwa domowego jako osoby bezrobotnej jeśli dotyczy. PROSZĘ WYPEŁNIĆ FORMULARZE CZYTELNIE, DRUKOWANYMI LITERAMI (NIE DOTYCZY PODPISU POD DOKUMENTAMI)

Regulamin naboru i uczestnictwa w projekcie p.n. Konstancin-Jeziorna Gmina bez wykluczenia cyfrowego

Regulamin naboru i uczestnictwa w projekcie p.n. Konstancin-Jeziorna Gmina bez wykluczenia cyfrowego Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka Działanie 8.3 Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu - elnclusion Załącznik

Bardziej szczegółowo

Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie pn Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w gminie Siemień.

Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie pn Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w gminie Siemień. Załącznik do Zarządzenia Nr 33 Wójta Gminy Siemień z dnia 27 czerwca 2014 r. Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie pn Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w gminie Siemień. Numer projektu:

Bardziej szczegółowo

Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w II naborze Grupa rezerwowa dla Projektu pn. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu mieszkańców Gminy Barciany

Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w II naborze Grupa rezerwowa dla Projektu pn. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu mieszkańców Gminy Barciany Załącznik nr 1 do Zarządzenia nr 95/2015 Wójta Gminy Barciany z dnia 25 września 2015r w sprawie: wprowadzenia Regulaminu Rekrutacji i Uczestnictwa w II naborze Grupa rezerwowa w Projekcie pn. Przeciwdziałanie

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Formularz proszę wypełnić czytelnie, drukowanymi literami! Zaświadczenia dołączane do niniejszego formularz muszą być aktualne na dzień składania wniosku Dane Wnioskodawcy: Nazwisko

Bardziej szczegółowo

Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie pn Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Gminie Magnuszew. Numer projektu: POIG.08.03.

Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie pn Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Gminie Magnuszew. Numer projektu: POIG.08.03. Załącznik do Zarządzenia nr 24/2014 Wójta Gminy Magnuszew z dnia 23 maja 2014 r w sprawie : wprowadzenia Regulaminu Rekrutacji i Uczestnictwa w Projekcie pn. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Gminie

Bardziej szczegółowo

Działanie: 8.3. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu einclusion Oś priorytetowa:

Działanie: 8.3. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu einclusion Oś priorytetowa: Dotacje na innowacje. Inwestujemy w Waszą przyszłość Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka Działanie 8.3-

Bardziej szczegółowo

Adres zameldowania. Rodzaj zameldowania stałe czasowe Ulica Nr domu Nr lokalu. Kod pocztowy

Adres zameldowania. Rodzaj zameldowania stałe czasowe Ulica Nr domu Nr lokalu. Kod pocztowy Załącznik nr 1 do Regulaminu FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Gminie Pasłęk Proszę o wypełnianie drukowanymi literami oraz wstawić znak X we właściwej kratce.

Bardziej szczegółowo

Regulamin Rekrutacji i Uczestnictwa. przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Gminie Biłgoraj

Regulamin Rekrutacji i Uczestnictwa. przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Gminie Biłgoraj Załącznik nr 1 do Zarządzenia nr 45a/2012 Wójta Gminy Biłgoraj z dnia 9 maja 2012r w sprawie : wprowadzenia Regulaminu Rekrutacji i Uczestnictwa w Projekcie pn. Rozwój społeczeństwa informacyjnego poprzez

Bardziej szczegółowo

Działanie: 8.3. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu einclusion Oś priorytetowa:

Działanie: 8.3. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu einclusion Oś priorytetowa: Dotacje na innowacje. Inwestujemy w Waszą przyszłość Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka Działanie 8.3-

Bardziej szczegółowo

Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie pn Internet w Naszym Zasięgu - Przeciwdziałanie Wykluczeniu Cyfrowemu w Gminie Narol.

Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie pn Internet w Naszym Zasięgu - Przeciwdziałanie Wykluczeniu Cyfrowemu w Gminie Narol. Załącznik do zarządzenia Nr 32/2012 Burmistrza Miasta i Gminy Narol z dnia 19 lipca 2012 r. Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie pn Internet w Naszym Zasięgu - Przeciwdziałanie Wykluczeniu Cyfrowemu

Bardziej szczegółowo

Umowa o dofinansowanie: POIG.08.03.00-14-341/13-00 w ramach Działania: 8.3. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu einclusion Osi priorytetowej:

Umowa o dofinansowanie: POIG.08.03.00-14-341/13-00 w ramach Działania: 8.3. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu einclusion Osi priorytetowej: Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie: Eliminacja wykluczenia cyfrowego w Gminie Dębe Wielkie z wiedzą przez świat. Numer projektu: POIG.08.03.00-14-341/13 Umowa o dofinansowanie: POIG.08.03.00-14-341/13-00

Bardziej szczegółowo

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w gminie Horyniec-Zdrój

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w gminie Horyniec-Zdrój Załącznik nr 1 do Regulaminu DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w gminie Horyniec-Zdrój Oświadczam(y), że wyrażam(y) zgodę na uczestnictwo /imię i nazwisko/ w projekcie

Bardziej szczegółowo

Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w województwie lubelskim

Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w województwie lubelskim DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Załącznik nr 1 do Regulaminu Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w województwie lubelskim Oświadczam, że wyrażam zgodę na uczestnictwo /imię i nazwisko/ w projekcie

Bardziej szczegółowo

Załącznik 1 DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE. Oświadczam(y), że wyrażam(y) zgodę na uczestnictwo. Jednocześnie oświadczam, że zobowiązuję się do:

Załącznik 1 DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE. Oświadczam(y), że wyrażam(y) zgodę na uczestnictwo. Jednocześnie oświadczam, że zobowiązuję się do: Załącznik 1 DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Oświadczam(y), że wyrażam(y) zgodę na uczestnictwo (imię i nazwisko) w projekcie pn. echarsznica - dostęp do Internetu szansą na dynamiczny rozwój Gminy

Bardziej szczegółowo

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE. /imię i nazwisko/

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE. /imię i nazwisko/ DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Załącznik nr 1 do Regulaminu Internet szansą rozwoju mieszkańców Gminy Celestynów Oświadczam(y), że wyrażam(y) zgodę na uczestnictwo /imię i nazwisko/ w projekcie pt.

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Dane Wnioskodawcy: FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Formularz proszę wypełnić czytelnie, drukowanymi literami! Nazwisko Imię Data urodzenia Numer i seria dowodu osobistego Miejsce urodzenia PESEL Tel. stacjonarny

Bardziej szczegółowo

Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w gminie Siemień

Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w gminie Siemień Załącznik nr 1 do Regulaminu DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w gminie Siemień Oświadczam(y), że wyrażam(y) zgodę na uczestnictwo /imię i nazwisko/ w projekcie

Bardziej szczegółowo

Zapobieganie wykluczeniu cyfrowemu w gminie Luzino

Zapobieganie wykluczeniu cyfrowemu w gminie Luzino Załącznik nr 1 do Zarządzenia Wójta Gminy Luzino nr 14/2013 Regulamin dodatkowego naboru w projekcie Zapobieganie wykluczeniu cyfrowemu w gminie Luzino I Postanowienia ogólne 1 Niniejszy Regulamin określa

Bardziej szczegółowo

Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu na terenie Gminy Kozłów.

Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu na terenie Gminy Kozłów. Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu na terenie Gminy Kozłów. Numer Projektu POIG. 08.03.00-12-071/13 Numer Umowy o dofinansowanie nr POIG. 08.03.00-12-071/13-00

Bardziej szczegółowo

ZARZĄDZENIE NR 35/2013 WÓJTA GMINY WIELKIE OCZY. z dnia 28 maja 2013 r.

ZARZĄDZENIE NR 35/2013 WÓJTA GMINY WIELKIE OCZY. z dnia 28 maja 2013 r. ZARZĄDZENIE NR 35/2013 WÓJTA GMINY WIELKIE OCZY z dnia 28 maja 2013 r. w sprawie Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie pn. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Gminie Wielkie Oczy" Na podstawie

Bardziej szczegółowo

Wniosek o zakwalifikowanie do grupy docelowej beneficjentów ostatecznych

Wniosek o zakwalifikowanie do grupy docelowej beneficjentów ostatecznych (Załącznik nr 2 do regulaminu) Wniosek o zakwalifikowanie do grupy docelowej beneficjentów ostatecznych projektu pn.: Internet w Naszym Zasięgu - Przeciwdziałanie Wykluczeniu Cyfrowemu w Gminie Narol realizowanego

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU. Internet oknem na świat 2

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU. Internet oknem na świat 2 FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Internet oknem na świat 2 Załącznik nr 1 do Regulaminu Prosimy o wypełnienie formularza drukowanymi literami, pola oznaczone kwadratem należy wypełnić znakiem X. 1. DANE

Bardziej szczegółowo

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w województwie lubelskim edycja II

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w województwie lubelskim edycja II Załącznik nr 1 do Regulaminu DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w województwie lubelskim edycja II Oświadczam, że wyrażam zgodę na uczestnictwo... /imię i nazwisko/

Bardziej szczegółowo

Działanie: 8.3. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu einclusion Oś priorytetowa:

Działanie: 8.3. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu einclusion Oś priorytetowa: Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka Działanie 8.3- Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu - elnclusion. Regulamin naboru i uczestnictwa w Projekcie pn. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu na terenie

Bardziej szczegółowo

Adres zameldowania. Ulica Nr domu Nr lokalu. Adres zamieszkania. Ulica Nr domu Nr lokalu. Dane kontaktowe

Adres zameldowania. Ulica Nr domu Nr lokalu. Adres zamieszkania. Ulica Nr domu Nr lokalu. Dane kontaktowe Załącznik nr 1 do Regulaminu uczestnictwa w projekcie Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu mieszkańców Miasta i Gminy Stary Sącz FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU. urodzenia. Rodzaj, seria i nr dokumentu tożsamości. Adres zameldowania

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU. urodzenia. Rodzaj, seria i nr dokumentu tożsamości. Adres zameldowania FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu oraz wyrównywanie szans mieszkańców Gminy 1. Dane składającego wniosek: Data urodzenia PESEL Miejsce urodzenia Wiek Płeć K M Rodzaj,

Bardziej szczegółowo

Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w mieście Maków Mazowiecki

Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w mieście Maków Mazowiecki Załącznik do Zarządzenia nr 318./2014 Burmistrza Miasta Maków Mazowiecki z dnia 24.01.2014 r. Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w mieście Maków Mazowiecki

Bardziej szczegółowo

Dotacje na innowacje Inwestujemy w Waszą przyszłość

Dotacje na innowacje Inwestujemy w Waszą przyszłość Dotacje na innowacje Inwestujemy w Waszą przyszłość Załącznik Nr 1 do Zarządzenia Nr 13 Wójta Gminy Baboszewo z dnia 04 lutego 2014 r. Regulamin naboru i uczestnictwa w projekcie Przeciwdziałanie wykluczeniu

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O ZAKWALIFIKOWANIE DO PROJEKTU PRZECIWDZIAŁANIE WYKLUCZENIU CYFROWEMU W GMINIE SOKÓŁKA

WNIOSEK O ZAKWALIFIKOWANIE DO PROJEKTU PRZECIWDZIAŁANIE WYKLUCZENIU CYFROWEMU W GMINIE SOKÓŁKA Załącznik nr 1 do Regulaminu Rekrutacji i Uczestnictwa w Projekcie Przeciwdziałanie Wykluczeniu Cyfrowemu w Gminie Sokółka WNIOSEK O ZAKWALIFIKOWANIE DO PROJEKTU PRZECIWDZIAŁANIE WYKLUCZENIU CYFROWEMU

Bardziej szczegółowo

Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie pod tytułem Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Mieście i Gminie Pilawa

Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie pod tytułem Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Mieście i Gminie Pilawa Załącznik do Zarządzenia Nr 61/2013 Burmistrza Miasta i Gminy Pilawa z dnia 6 grudnia 2013 roku. Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie pod tytułem Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Mieście

Bardziej szczegółowo

1. Informacje o uczestniku:

1. Informacje o uczestniku: Data wpływu:... Formularz zgłoszeniowy do projektu Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Zambrowie Proszę wypełniać drukowanymi literami 1. Informacje o uczestniku: 1.1 Dane składającego wniosek Imię

Bardziej szczegółowo

Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu na terenie miasta i gminy Radłów.

Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu na terenie miasta i gminy Radłów. Regionalnego w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu na terenie miasta i gminy Radłów. Numer projektu:

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Strona1 Załącznik nr 2 do Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Gminach Czarnków, Lubasz, Drawsko, Miasteczko Krajeńskie, Piła FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU PN PRZECIWDZIAŁANIE

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU PN PRZECIWDZIAŁANIE FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU PN PRZECIWDZIAŁANIE WYKLUCZENIU CYFROWEMU ORAZ PODNOSZENIE KOMPETENCJI CYFROWYCH W GMINIE LESZNOWOLA Przed uzupełnieniem formularza należy zapoznać się z Regulaminem

Bardziej szczegółowo

Formularz rekrutacyjny

Formularz rekrutacyjny Regionalnego w ramach Programu Załącznik nr 1 do Regulaminu Rekrutacji i udziału w Projekcie pn. Niemce partnerstwo na rzecz e-integracji Formularz rekrutacyjny Projektu pn. Niemce partnerstwo na rzecz

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do projektu pn.: Internet w gminie Gostynin brak wykluczenia cyfrowego

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do projektu pn.: Internet w gminie Gostynin brak wykluczenia cyfrowego Załącznik nr 1 do regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie pn.: Internet w gminie Gostynin brak wykluczenia cyfrowego Gmina Gostynin ul. Rynek 26 09-500 Gostynin Data wpływu Godzina wpływu Numer

Bardziej szczegółowo

Regulamin uczestnictwa w projekcie pn:

Regulamin uczestnictwa w projekcie pn: Regulamin uczestnictwa w projekcie pn: E-projekt szansą rozwoju cyfrowego mieszkańców Gminy Linia nr POIG.08.03.00-22-113/12-00 1. Informacje ogólne 1. Niniejszy regulamin określa zasady uczestnictwa w

Bardziej szczegółowo

Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie. pt. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu mieszkańców Oławy e-integracja

Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie. pt. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu mieszkańców Oławy e-integracja Załącznik nr 1 do Zarządzenia nr 150/0050/2013 Burmistrza Miasta Oława z dnia 11 grudnia 2013 roku Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie pt. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu mieszkańców

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Internet szansą rozwoju mieszkańców Gminy Dobrcz

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Internet szansą rozwoju mieszkańców Gminy Dobrcz FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Internet szansą rozwoju mieszkańców Gminy Dobrcz 1. DANE SKŁADAJĄCEGO WNIOSEK Imię i nazwisko Załącznik nr 1 Do Regulaminu Data urodzenia PESEL Miejsce Wiek Płeć K M

Bardziej szczegółowo

I Postanowienia ogólne

I Postanowienia ogólne Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie pn. Eliminacja wykluczenia cyfrowego w Gminie Besko etap II umowa o dofinansowanie POIG.08.03.00-18-209/11 realizowanym w ramach działania 8.3. Przeciwdziałanie

Bardziej szczegółowo

cyfrowym z terenu Gminy Wicko Działanie: 8.3. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu einclusion Oś priorytetowa:

cyfrowym z terenu Gminy Wicko Działanie: 8.3. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu einclusion Oś priorytetowa: Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka Działanie 8.3- Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu - elnclusion Regulamin naboru i uczestnictwa w Projekcie 1. pn Zapewnienie dostępu do Internetu osobom zagrożonym

Bardziej szczegółowo

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w województwie lubelskim

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w województwie lubelskim DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Załącznik nr 1 do Regulaminu Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w województwie lubelskim Oświadczam, że wyrażam zgodę na uczestnictwo /imię i nazwisko/ w projekcie

Bardziej szczegółowo

Formularz zgłoszeniowy do Projektu pt. PRZECIWDZIAŁANIE WYKLUCZENIU CYFROWEMU NA TERENIE GMINY WĄSEWO

Formularz zgłoszeniowy do Projektu pt. PRZECIWDZIAŁANIE WYKLUCZENIU CYFROWEMU NA TERENIE GMINY WĄSEWO Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji i udziału w Projekcie Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu na terenie Gminy Wąsewo Wypełnia Biuro Projektu: Data wpływu: godz... Nr ewidencyjny... Przyjął:.. Formularz

Bardziej szczegółowo

miasta Krosna. I. Postanowienia ogólne

miasta Krosna. I. Postanowienia ogólne KROSNO Krosno 29.06.2010 r. Załącznik do zarządzenia Nr 807/10 Prezydenta Miasta Krosna z dnia 29 czerwca 2010 r. Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie pn. Zwiększenie dostępu do Internetu szansą

Bardziej szczegółowo

Formularz rekrutacyjny

Formularz rekrutacyjny Rozwoju Regionalnego w ramach Formularz rekrutacyjny Projektu pn. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w gminie Cekcyn I. Wypełnia osoba ubiegająca się o uczestnictwo w Projekcie: 1. Dane osoby ubiegającej

Bardziej szczegółowo

Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie pod tytułem Moc Internetu - Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu - einclusion w Mieście Łańcut

Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie pod tytułem Moc Internetu - Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu - einclusion w Mieście Łańcut Załącznik do Zarządzenia Nr 76/2013 Burmistrza Miasta Łańcuta z dnia 22 marca 2013r. Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie pod tytułem Moc Internetu - Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu -

Bardziej szczegółowo

Formularz zgłoszeniowy Projekt Dostęp do Internetu szansą na rozwój dla wykluczonych cyfrowo mieszkańców Gminy Halinów

Formularz zgłoszeniowy Projekt Dostęp do Internetu szansą na rozwój dla wykluczonych cyfrowo mieszkańców Gminy Halinów Wniosek złożono: Gmina Halinów ul. Spółdzielcza 1, Halinów 05 074 w dniu... Formularz zgłoszeniowy Projekt Dostęp do Internetu szansą na rozwój dla wykluczonych cyfrowo mieszkańców Gminy Halinów 1. Informacje

Bardziej szczegółowo

Regulamin uczestnictwa w projekcie pn:

Regulamin uczestnictwa w projekcie pn: Regulamin uczestnictwa w projekcie pn: Wykluczenie cyfrowe nie jest problemem dla mieszkańców Gminy Puck nr POIG.08.03.00-22-027/13-00 1. Informacje ogólne 1. Niniejszy regulamin określa zasady uczestnictwa

Bardziej szczegółowo

Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Gminie Zelówinwestujemy

Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Gminie Zelówinwestujemy Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Gminie Zelów-inwestujemy w przyszłość FORMULARZ REKRUTACYJNY DO PROJEKTU Przeciwdziałanie wykluczeniu

Bardziej szczegółowo

Formularz zgłoszeniowy Projekt Partnerstwo dla społeczeństwa informacyjnego przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w gminach Powiatu Zwoleńskiego

Formularz zgłoszeniowy Projekt Partnerstwo dla społeczeństwa informacyjnego przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w gminach Powiatu Zwoleńskiego Pieczęć wpływu na Kancelarię Ogólną: Formularz zgłoszeniowy Projekt Partnerstwo dla społeczeństwa informacyjnego przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w gminach Powiatu Zwoleńskiego 1. Informacje o uczestniku

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN REKRUTACJI I UCZESTNICTWA W PROJEKCIE. Internet oknem na świat 2

REGULAMIN REKRUTACJI I UCZESTNICTWA W PROJEKCIE. Internet oknem na świat 2 REGULAMIN REKRUTACJI I UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Internet oknem na świat 2 I. Informacje ogólne 1 Niniejszy Regulamin określa zasady udziału oraz proces rekrutacji uczestników do Projektu Internet oknem

Bardziej szczegółowo

Numer projektu: POIG.08.03.00-10-099/13. Umowa o dofinansowanie: POIG.08.03.00-10-099/13-00

Numer projektu: POIG.08.03.00-10-099/13. Umowa o dofinansowanie: POIG.08.03.00-10-099/13-00 Załącznik nr 2 do Zarządzenia nr 0050.23.2014 Wójta Gminy Sulmierzyce z dnia 4 lipca 2014 r. Regulamin Komisji Rekrutacyjnej w projekcie pn. Rozwój społeczeństwa informacyjnego poprzez przeciwdziałanie

Bardziej szczegółowo

1. ADRES ZAMELDOWANIA

1. ADRES ZAMELDOWANIA Załącznik nr 2 do Zarządzenia nr 314/2014 Wójta gm. Turośń Kościelna z dnia 12.08.2014 r. w sprawie wprowadzenia Regulaminu Rekrutacji i Uczestnictwa w Projekcie pn. "Internet w Twoim zasięgu - Przeciwdziałanie

Bardziej szczegółowo

Przyjął/podpis. FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Gminie Białowieża

Przyjął/podpis. FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Gminie Białowieża Załącznik Nr 2 do Zarządzenia nr 155.2014 Wójta Gminy Białowieża z dnia 23 lipca 2014 roku Data wpływu:.... Nr ewidencyjny Przyjął/podpis.. FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Przeciwdziałanie wykluczeniu

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN. Rekrutacji i uczestnictwa w projekcie. Internet przyszłością cyfrowego świata przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Gminie Częstochowa

REGULAMIN. Rekrutacji i uczestnictwa w projekcie. Internet przyszłością cyfrowego świata przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Gminie Częstochowa Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka Dotacje na Innowacje Inwestujemy w Waszą przyszłość REGULAMIN Rekrutacji

Bardziej szczegółowo

Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie pn. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Powiecie Skarżyskim

Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie pn. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Powiecie Skarżyskim Załącznik nr 2 do Zarządzenia nr 90/2013 Starosty Skarżyskiego z dnia 24.12.2013r. Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie pn. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Powiecie Skarżyskim Numer

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIA uczestnictwa w projekcie Internet - świ@t w twoim domu dzieci i młodzież ucząca się

FORMULARZ ZGŁOSZENIA uczestnictwa w projekcie Internet - świ@t w twoim domu dzieci i młodzież ucząca się FORMULARZ ZGŁOSZENIA uczestnictwa w projekcie Internet - świ@t w twoim domu dzieci i młodzież ucząca się I. Wypełnia członek komisji rekrutacyjnej Numer kolejny zgłoszenia Formularz odrzucony (nr) Lista

Bardziej szczegółowo

Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie pn Internet w domu cyfrowe okno na świat.

Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie pn Internet w domu cyfrowe okno na świat. Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie pn Internet w domu cyfrowe okno na świat. w mieście Wodzisław Śląski Umowa o dofinansowanie: POIG.08.03.00-24-128/09-00 Działanie: 8.3. Przeciwdziałanie

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Sochaczew Miasto e-innowacji

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Sochaczew Miasto e-innowacji Formularz zgłoszeniowy złożono: dnia...godz... Przyjął FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Sochaczew Miasto e-innowacji Prosimy wypełniać Formularz drukowanymi literami; Wnioskodawcą może być tylko osoba

Bardziej szczegółowo

Dotacje na innowacje Inwestujemy w Waszą przyszłość

Dotacje na innowacje Inwestujemy w Waszą przyszłość Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji i udziału w Projekcie Wyrównywanie szans mieszkańców Gminy Łużna poprzez przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Wyrównywanie

Bardziej szczegółowo

Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie "Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w gminie Chojna".

Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w gminie Chojna. Załączniknr 1 do Zarządzenia Nr Burmistrza Gminy Chojna z dnia..r. Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie "Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w gminie Chojna". I. POSTANOWIENIA OGÓLNE 1 Niniejszy

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji i udziału w projekcie : emokrsko - STOP wykluczeniu cyfrowemu FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do projektu: emokrsko - STOP wykluczeniu cyfrowemu współfinansowanego przez

Bardziej szczegółowo

Data złożenia wniosku:.., Nr wniosku:.

Data złożenia wniosku:.., Nr wniosku:. Załącznik nr 1 do Regulaminu określającego tryb i warunki Wniosek o udzielenie wsparcia w ramach realizacji Projektu cyfrowemu w Gminie Starogard Gdański Data złożenia wniosku:.., Nr wniosku:. 1. DANE

Bardziej szczegółowo

ZARZĄDZENIE Nr 166/2014 WÓJTA GMINY MILEJCZYCE z dnia 4 lutego 2014 r.

ZARZĄDZENIE Nr 166/2014 WÓJTA GMINY MILEJCZYCE z dnia 4 lutego 2014 r. ZARZĄDZENIE Nr 166/2014 WÓJTA GMINY MILEJCZYCE z dnia 4 lutego 2014 r. w sprawie powołania Komisji Rekrutacyjnej dla projektu Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Gminie Milejczyce finansowanego ze

Bardziej szczegółowo

Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie pn.: Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w gminie Sułów

Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie pn.: Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w gminie Sułów Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie pn.: Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w gminie Sułów współfinansowanym przez Unię Europejską z Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach

Bardziej szczegółowo

Ankieta /Formularz zgłoszeniowy/

Ankieta /Formularz zgłoszeniowy/ Załącznik Nr 1 do Regulaminu Uczestnictwa w Projekcie Gmina Szczytna ul. Wolności 42 57-330 Szczytna wniosek złożono w dniu. Ankieta /Formularz zgłoszeniowy/ do udziału w projekcie pn. Przeciwdziałanie

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN DODATKOWEGO NABORU UCZESTNIKÓW PROJEKTU

REGULAMIN DODATKOWEGO NABORU UCZESTNIKÓW PROJEKTU Załącznik nr 1 do Zarządzenia nr 11/2015 Wójta Gminy Gostycyn z dnia 2 lutego 2015r. REGULAMIN DODATKOWEGO NABORU UCZESTNIKÓW PROJEKTU OKNO NA ŚWIAT PRZECIWDZIAŁANIE WYKLUCZENIU CYFROWEMU W GMINIE 2015

Bardziej szczegółowo

I. Postanowienia ogólne

I. Postanowienia ogólne Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie pn. Likwidacja barier wykluczenia cyfrowego w Powiecie Płońskim. I. Postanowienia ogólne 1 Regulamin określa warunki uczestnictwa i proces rekrutacji uczestników

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN REKRUTACJI I UCZESTNICTWA W PROJEKCIE PN. PRZECIWDZIAŁANIE WYKLUCZENIU

REGULAMIN REKRUTACJI I UCZESTNICTWA W PROJEKCIE PN. PRZECIWDZIAŁANIE WYKLUCZENIU REGULAMIN REKRUTACJI I UCZESTNICTWA W PROJEKCIE PN. PRZECIWDZIAŁANIE WYKLUCZENIU CYFROWEMU ORAZ PODNOSZENIE KOMPETENCJI CYFROWYCH W GMINIE LESZNOWOLA Postanowienia ogólne 1 1. Niniejszy Regulamin określa

Bardziej szczegółowo

Prosimy o wypełnienie formularza drukowanymi literami, pola oznaczone kwadratem ( ) należy wypełnić znakiem X. Adres stałego zameldowania

Prosimy o wypełnienie formularza drukowanymi literami, pola oznaczone kwadratem ( ) należy wypełnić znakiem X. Adres stałego zameldowania Formularz zgłoszenia do udziału w projekcie pn. Internet w domu, Internet w szkole - szansą na rozwój wykluczonych cyfrowo mieszkańców Gminy Krosno Odrzańskie Prosimy o wypełnienie formularza drukowanymi

Bardziej szczegółowo

Załącznik 1 do Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie Eliminowanie wykluczenia społecznego e-inclusion na obszarze gminy Siedlec

Załącznik 1 do Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie Eliminowanie wykluczenia społecznego e-inclusion na obszarze gminy Siedlec Załącznik 1 do Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie wniosek złożono w dniu 2011r. Formularz zgłoszenia do projektu Wnioskodawcą może być tylko osoba pełnoletnia, która w wyniku zakwalifikowania

Bardziej szczegółowo

KROSNO DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE. /imię i nazwisko/

KROSNO DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE. /imię i nazwisko/ KROSNO Załącznik nr 1 do Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie pn. Zwiększenie dostępu do Internetu szansą wszechstronnego rozwoju mieszkańców miasta Krosna stanowiącego załącznik do Zarządzenia

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU

WNIOSEK ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU 1. DANE SKŁADAJĄCEGO WNIOSEK Imię i nazwisko Załącznik nr 1 do Regulaminu WNIOSEK ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Data urodzenia PESEL Płeć K M Miejsce Wiek Rodzaj, seria i nr dokumentu tożsamości Adres zameldowania

Bardziej szczegółowo

Dotacje na innowacje. Inwestujemy w Waszą przyszłość.

Dotacje na innowacje. Inwestujemy w Waszą przyszłość. Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie Cyfrowe wrota na świat mobilny Internet w gminie Adamów I Postanowienia ogólne 1 Niniejszy Regulamin określa warunki uczestnictwa i proces rekrutacji do

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIA uczestnictwa w projekcie Internet - świ@t w twoim domu rodzina/gospodarstwo domowe reprezentanta spełnia kryterium dochodowe

FORMULARZ ZGŁOSZENIA uczestnictwa w projekcie Internet - świ@t w twoim domu rodzina/gospodarstwo domowe reprezentanta spełnia kryterium dochodowe FORMULARZ ZGŁOSZENIA uczestnictwa w projekcie Internet - świ@t w twoim domu rodzina/gospodarstwo domowe reprezentanta spełnia kryterium dochodowe I. Wypełnia członek komisji rekrutacyjnej Numer kolejny

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do projektu pn.: Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu na terenie Gminy Mosina

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do projektu pn.: Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu na terenie Gminy Mosina Wniosek złożono w dniu dzień mc 2014 r. Załącznik 1 do Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie przyjętego Zarządzeniem Nr IK.00501.526.2014.KL Burmistrza Gminy Mosina z dnia 21.01.2014r. Burmistrz

Bardziej szczegółowo

Regulamin uczestnictwa w projekcie : Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu INTERNET dla mieszkańców Gminy Janów

Regulamin uczestnictwa w projekcie : Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu INTERNET dla mieszkańców Gminy Janów Regulamin uczestnictwa w projekcie : Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu INTERNET dla mieszkańców Gminy Janów. Umowa o dofinansowanie: UDA-POIG.08.03.00-24-098/12 1. W niniejszym Regulaminie używa się

Bardziej szczegółowo

Formularz zgłoszeniowy do projektu Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu gmin partnerskich północnej Lubelszczyzny

Formularz zgłoszeniowy do projektu Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu gmin partnerskich północnej Lubelszczyzny Wniosek złożono w dniu.. Załącznik nr 1 Formularz zgłoszeniowy do projektu Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu gmin partnerskich północnej Lubelszczyzny Ja niżej podpisany (a) deklaruję uczestnictwo

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Załącznik nr 1 do regulaminu uczestnictwa w projekcie Internet dla mieszkańców Powiatu Sulęcińskiego FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Internet dla mieszkańców Powiatu Sulęcińskiego Niniejszym deklaruję

Bardziej szczegółowo

Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie pn.: Internet w gminie Gostynin brak wykluczenia cyfrowego

Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie pn.: Internet w gminie Gostynin brak wykluczenia cyfrowego Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie pn.: Internet w gminie Gostynin brak wykluczenia cyfrowego Numer projektu: POIG.08.03.00-14-161/12 1 Umowa o dofinansowanie nr: POIG.08.03.00-14-161/12-00

Bardziej szczegółowo

Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu na terenie Gminy Lubniewice

Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu na terenie Gminy Lubniewice Załącznik do Zarządzenia nr 192/2014 Burmistrza Lubniewic z dnia 19 sierpnia 2014 roku. Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu na terenie Gminy Lubniewice

Bardziej szczegółowo

1. Informacje o uczestniku:

1. Informacje o uczestniku: Załącznik nr 1 do Regulaminu uczestnictwa w projekcie pt. Eliminacja wykluczenia cyfrowego w Gminie Łapanów etap II Formularz zgłoszeniowy do projektu pn. Eliminacja wykluczenia cyfrowego w Gminie Łapanów

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN UCZESTNICTWA W PROJEKCIE pn. Interaktywna Września cyfrowy świat w każdym domu

REGULAMIN UCZESTNICTWA W PROJEKCIE pn. Interaktywna Września cyfrowy świat w każdym domu REGULAMIN UCZESTNICTWA W PROJEKCIE pn. Interaktywna Września cyfrowy świat w każdym domu Projekt dofinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna

Bardziej szczegółowo

Wniosek o zakwalifikowanie do udziału w projekcie pn. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu mieszkańców Koszalina

Wniosek o zakwalifikowanie do udziału w projekcie pn. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu mieszkańców Koszalina Załącznik nr 1 PROJEKT WSPÓŁFINANSOWANY PRZEZ UNIĘ EUROPEJSKĄ Z EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU ROZWOJU REGIONALNEGO Numer wniosku Data przyjęcia wniosku Wniosek o zakwalifikowanie do udziału w projekcie pn. Przeciwdziałanie

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Załącznik nr 1 Prosimy o wypełnianie drukowanymi literami FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do projektu W projekcie biorę udział jako*: Osoba niepełnosprawne ze znacznym lub umiarkowanym stopniem niepełnosprawności

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN UCZESTNICTWA W PROJEKCIE

REGULAMIN UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Załącznik do Zarządzenia Nr 5/2012 Wójta Gminy Zbójno z dnia 01.02.2012 r. Projekt: Internet krokiem w przyszłość przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Gminie Zbójno Definicje REGULAMIN UCZESTNICTWA

Bardziej szczegółowo

Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie pn MEŁGIEW gminą równego dostępu do Internetu

Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie pn MEŁGIEW gminą równego dostępu do Internetu Załącznik do Zarządzenia Nr 23/2013 Wójta Gminy Mełgiew z dnia 03.06.2013 Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie pn MEŁGIEW gminą równego dostępu do Internetu Numer projektu: POIG.08.03.00-06-134/10

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN UCZESTNICTWA W PROJEKCIE. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu. w Skarżysku Kamiennej

REGULAMIN UCZESTNICTWA W PROJEKCIE. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu. w Skarżysku Kamiennej REGULAMIN UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu 1. Beneficjent Gmina Skarżysko-Kamienna 2. Beneficjent Ostateczny uczestnik projektu; w Skarżysku Kamiennej 1 DEFINICJE 3. Członkowie

Bardziej szczegółowo

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY ---------------------------------------------------- ------------------------------------------------- nr kolejny wniosku data wpływu wniosku wypełnia wypełnia jednostka przyjmująca wniosek jednostka przyjmująca

Bardziej szczegółowo

Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Gminach Łopiennik Górny, Gorzków i Żółkiewka

Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Gminach Łopiennik Górny, Gorzków i Żółkiewka Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Gminach Łopiennik Górny, Gorzków i Żółkiewka I. Postanowienia ogólne 1 1. Regulamin określa warunki uczestnictwa

Bardziej szczegółowo

ZARZĄDZENIE Nr 39/2010 BURMISTRZA SZCZYTNEJ z dnia 27 KWIETNIA 2010 r.

ZARZĄDZENIE Nr 39/2010 BURMISTRZA SZCZYTNEJ z dnia 27 KWIETNIA 2010 r. ZARZĄDZENIE Nr 39/2010 BURMISTRZA SZCZYTNEJ z dnia 27 KWIETNIA 2010 r. w sprawie wprowadzenia Regulaminu uczestnictwa w projekcie Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu e-inclusion w Gminie Szczytna Na

Bardziej szczegółowo

Regulamin uczestnictwa w naborze Beneficjentów Ostatecznych do projektu. I. Postanowienia ogólne 1

Regulamin uczestnictwa w naborze Beneficjentów Ostatecznych do projektu. I. Postanowienia ogólne 1 Załącznik nr 1 do Zarządzenia Nr 75/2015 Wójta Gminy Bolimów z dnia 06 listopada 2015 roku Regulamin uczestnictwa w naborze Beneficjentów Ostatecznych do projektu Internet dla mieszkańców gminy Bolimów

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN REKRUTACJI

REGULAMIN REKRUTACJI Dotacje na innowacje. Inwestujemy w Waszą przyszłość Projekt współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka Nr wniosku: POIG/8.3/2013/MAZ/541

Bardziej szczegółowo

UPOWSZECHNIANIE DOSTĘPU DO INTERNETU WŚRÓD MIESZKAŃCÓW MRĄGOWA ZAGROŻONYCH WYKLUCZENIEM CYFROWYM - EDYCJA III

UPOWSZECHNIANIE DOSTĘPU DO INTERNETU WŚRÓD MIESZKAŃCÓW MRĄGOWA ZAGROŻONYCH WYKLUCZENIEM CYFROWYM - EDYCJA III UPOWSZECHNIANIE DOSTĘPU DO INTERNETU WŚRÓD MIESZKAŃCÓW MRĄGOWA ZAGROŻONYCH WYKLUCZENIEM CYFROWYM - EDYCJA III Projekt "Upowszechnianie dostępu do Internetu wśród mieszkańców Mrągowa zagrożonych wykluczeniem

Bardziej szczegółowo

Dotacje na innowacje Inwestujemy w waszą przyszłość

Dotacje na innowacje Inwestujemy w waszą przyszłość Data wpływu.. Załącznik 2 WNIOSEK O UCZESTNICTWO OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ W PROJEKCIE Zapewnienie dostępu do Internetu dla osób zagrożonych wykluczeniem CZĘŚĆ I DANE WNIOSKODAWCY OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ Nazwisko

Bardziej szczegółowo

Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie pt. Internet w naszej gminie przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu mieszkańców Gminy Przodkowo

Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie pt. Internet w naszej gminie przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu mieszkańców Gminy Przodkowo Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie pt. Internet w naszej gminie przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu mieszkańców Gminy Przodkowo I Postanowienia ogólne 1 Niniejszy Regulamin określa warunki

Bardziej szczegółowo

Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Gminie Narewka. Postanowienia ogólne

Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Gminie Narewka. Postanowienia ogólne Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Gminie Narewka 1 Postanowienia ogólne 1. Niniejszy Regulamin określa warunki uczestnictwa i proces rekrutacji Beneficjentów

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN UCZESTNICTWA I REKRUTACJI W PROJEKCIE

REGULAMIN UCZESTNICTWA I REKRUTACJI W PROJEKCIE Załącznik Nr 1 do Zarządzenia Nr 88/2013 Wójta Gminy Słupsk z dnia 29 maja 2013 r. REGULAMIN UCZESTNICTWA I REKRUTACJI W PROJEKCIE Sz@nsa - przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Gminie Słupsk Nr umowy:

Bardziej szczegółowo

Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie

Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie Załącznik nr 1 do Zarządzenia Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie 1 Postanowienia ogólne Niniejszy Regulamin określa warunki uczestnictwa i proces rekrutacji do Projektu Lubin miasto bez wykluczenia

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN UCZESTNICTWA W PROJEKCIE nabór uzupełniający. pt.: Budowa gminnej infrastruktury dostępu do Internetu dla osób wykluczonych

REGULAMIN UCZESTNICTWA W PROJEKCIE nabór uzupełniający. pt.: Budowa gminnej infrastruktury dostępu do Internetu dla osób wykluczonych Załącznik 1 do Zarządzenia Wójta Gminy Santok Nr 23/2014 z dnia 06.05.2014 r. REGULAMIN UCZESTNICTWA W PROJEKCIE nabór uzupełniający pt.: Budowa gminnej infrastruktury dostępu do Internetu dla osób wykluczonych

Bardziej szczegółowo