Regulamin naboru i uczestnictwa w projekcie p.n. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Gminie Brzesko

Transkrypt

1 Załącznik Nr 1 do Zarządzenia nr 139/2014. Burmistrza Brzeska z dnia r. Regulamin naboru i uczestnictwa w projekcie p.n. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Gminie Brzesko Numer Umowy o dofinansowanie: POIG /13 Program Operacyjny Oś priorytetowa: 8. Społeczestwo informacyjne - zwiększanie innowacyjności gospodarki Działanie: 8.3. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu einclusion Dotacje na innowacje. Inwestujemy w Waszą przyszłość.

2 I. Postanowienia ogólne 1 Niniejszy Regulamin określa proces naboru i warunki uczestnictwa Beneficjentów ostatecznych do Projektu Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Gminie Brzesko, realizowanego w ramach Programu Operacyjnego, Działanie 8.3 Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu - einclusion, współfinansowanego ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego. 2 Ilekroć w Regulaminie jest mowa o: 1. Projekcie - należy przez to rozumieć projekt Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Gminie Brzesko. 2. Realizatorze projektu - należy przez to rozumieć Gminę Brzesko reprezentowaną przez Burmistrza Brzeska. 3. Beneficjencie ostatecznym - należy przez to rozumieć osobę zakwalifikowaną do uczestnictwa w Projekcie, korzystającą ze wsparcia oferowanego w ramach Projektu. 4. Ubiegającym się - należy rozumieć przez to osobę, która zadeklarowała chęć udziału w Projekcie poprzez złożenie odpowiedniego formularza zgłoszeniowego, jednak nie została jeszcze zakwalifikowana do udziału w nim Projekt Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Gminie Brzesko realizowany jest przez Gminę Brzesko w ramach Programu Operacyjnego, Oś priorytetowa 8. Społeczeństwo informacyjne - zwiększanie innowacyjności gospodarki, Działanie 8.3 Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu - einclusion. 2. Celem głównym Projektu jest zapewnienie dostępu do Internetu dla 52 gospodarstw domowych (1 zestaw komputerowy dla jednego gospodarstwa domowego) z terenu gminy Brzesko zagrożonych wykluczeniem cyfrowym z powodu trudnej sytuacji materialnej lub niepełnosprawności oraz 3 instytucji ( szkoła podstawowa i 2 domy ludowe). 3. Projekt będzie obejmował następujące typy działań: a. Zarządzanie Projektem, b. Promocja Projektu, c. Zakup komputerów wraz z systemem operacyjnym i oprogramowaniem biurowym, d. Szkolenie dla Beneficjentów ostatecznych, e. Serwis komputerów, f. Zapewnienie dostępu do Internetu. 4. Biuro Projektu mieści się w budynku Urzędu Miejskiego w Brzesku, ul. Głowackiego 51 pok. 15, Brzesko, tel. (14)

3 II. Warunki uczestnictwa w Projekcie 4 1. Warunki uczestnictwa w Projekcie ustalone są dla Ubiegających się zaliczanych do przynajmniej jednej z grup określonej w ust. 2 niniejszego paragrafu. Warunki te dzielą się na: a. Formalne - stanowiące warunek konieczny uczestnictwa w projekcie, b. Weryfikujące - stanowiące o wyznaczaniu pierwszeństwa pomiędzy poszczególnymi Ubiegającymi się o udział w projekcie, w oparciu o liczbę punktów uzyskanych w procesie weryfikacji. 2. Do Projektu zakwalifikowane zostaną 52 gospodarstwa domowe nieposiadające dostępu do Internetu, których członkowie posiadają zameldowanie na obszarze gminy Brzesko i należą przynajmniej do jednej z poniższych grup: A. Gospodarstwa domowe spełniające kryterium dochodowe upoważniające do otrzymania wsparcia w ramach systemu pomocy społecznej zgodnie z art. 8 ust. 1 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz.U. z 2013 r. poz. 182 z późn. zm.) oraz Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 17 lipca 2012r. w sprawie zweryfikowanych kryteriów dochodowych oraz kwot świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej (Dz.U. z 2012r. Nr 135 poz. 823), w którym prawo do świadczeń pieniężnych przysługuje: i) osobie samotnie gospodarującej, której miesięczny dochód nie przekracza kwoty kryterium dochodowego osoby samotnie gospodarującej, wynikającego z w/w Rozporządzenia Rady Ministrów, ii) osobie w rodzinie, w której miesięczny dochód na osobę nie przekracza kwoty kryterium dochodowego na osobę w rodzinie, wynikającego z w/w Rozporządzenia Rady Rodziców, iii) rodzinie, której dochód nie przekracza sumy kwot kryterium dochodowego na osobę w rodzinie. B. Gospodarstwa domowe spełniające kryterium dochodowe upoważniające do otrzymania wsparcia w ramach systemu świadczeń rodzinnych zgodnie z art. 4, ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz.U. z 2006 r. Nr 139, poz. 992 z późn. zm.), w którym prawo do zasiłku rodzinnego i dodatków do tego zasiłku przysługuje: i) rodzicom, jednemu z rodziców albo opiekunowi prawnemu dziecka, ii) opiekunowi faktycznemu dziecka, iii) osobie uczącej się, C. Dzieci i młodzież ucząca się (do czasu ukończenia kształcenia, nie dłużej jednak niż do ukończenia 25 roku życia) z rodzin w trudnej sytuacji materialnej i społecznej uprawniającej do uzyskania stypendiów socjalnych. D. Osoby niepełnosprawne: i) pełnoletnie osoby niepełnosprawne ze znacznym lub umiarkowanym stopniem niepełnosprawności lub z orzeczeniem równoważnym ii) rodziny, w których wychowuje się dziecko zaliczone do osób niepełnosprawnych E. Rodziny zastępcze F. Rodzinne domy dziecka, samotni rodzice G. Osoby z grupy 50+, których przeciętny miesięczny dochód na osobę w rodzinie nie przekracza kwoty najniższych gwarantowanych świadczeń emerytalno-rentowych ogłaszanych komunikatem w Monitorze Polskim przez Prezesa ZUS.

4 H. Dzieci i młodzież ucząca się w systemie dziennym do 25 roku życia z bardzo dobrymi wynikami w nauce, z rodzin z których przeciętny miesięczny dochód na osobę w rodzinie, z roku poprzedzającego rok udziału w projekcie był niższy, niż ostatni aktualny roczny wskaźnik. 3. Warunkami formalnymi są: a. Przynależność do przynajmniej do jednej z grup określonych w ust. 2 pkt od A. do H. niniejszego paragrafu; b. posiadanie miejsca zamieszkania na terenie Gminy Brzesko; c. Złożenie w terminie od 20 maja 2014r. do 03 czerwca 2014r. poprawnie wypełnionego Formularza zgłoszeniowego do projektu wraz z Deklaracją uczestnictwa w projekcie i załącznikami określonymi w 5 ust. 8 niniejszego Regulaminu; d. Brak komputera i dostępu do Internetu w miejscu zamieszkania; e. Zgoda zarządcy budynku do instalacji przyłącza internetowego w przypadku miejsca zamieszkania Wnioskodawcy w lokalu nie będącym jego własnością. 4. Warunki weryfikujące udział w projekcie: A) liczba dzieci w gospodarstwie domowym: - jedno dziecko w wieku szkolnym (szk. podstawowa, gimnazjum, szk. średnia) - 1 punkt, - dwoje dzieci w wieku szkolnym (szk. podstawowa, gimnazjum, szk. średnia) 2 punkty, - troje i więcej dzieci w wieku szkolnym (szk. podstawowa, gimnazjum, szk. średnia) 3 punkty, B) najwyższa średnia ocen na koniec ubiegłego roku szkolnego spośród dzieci i młodzieży uczącej się w danym gospodarstwie domowym: - średnia równa i wyższa niż punkty, - średnia równa i wyższa niż punkty, - średnia równa i wyższa niż punkt, C) stopień zaawansowania toku nauczania w przypadku najmłodszego uczącego się dziecka w gospodarstwie domowym: - szkoła podstawowa - 3 punkty, - gimnazjum - 2 punkty, - szkoła średnia - 1 punkt, D) rodzic samotnie wychowujący dziecko/dzieci w danym gospodarstwie domowym - 2 punkty, E) status zawodowy członków gospodarstwa domowego, gdzie w jego skład wchodzi przynajmniej po jednej osobie z wymienionych poniżej grup: - osoba bezrobotna lub poszukująca pracy, pozostająca bez zatrudnienia, zarejestrowana w Powiatowym Urzędzie Pracy w Brzesku - 1 punkt, - pracujący/prowadzący działalność gospodarczą, będący jedynym żywicielem rodziny - 1 punkt, F) gospodarstwa domowe, które mają na utrzymaniu dziecko zaliczane do osób niepełnosprawnych lub młodzież niepełnosprawną z orzeczonym znacznym, lub umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, lub z orzeczeniem równoważnym 3 punkty, - osoby dorosłe z orzeczonym znacznym stopniem niepełnosprawności lub z orzeczeniem równoważnym 2 punkty, - osoby dorosłe z orzeczonym umiarkowanym stopniem niepełnosprawności lub z orzeczeniem równoważnym 1 punkt. 6. Dalsza weryfikacja między Ubiegającymi się, którzy otrzymali taką samą ilość punktów w procesie oceny merytorycznej, będzie odbywała się w oparciu o kryterium dochodu, gdzie

5 Ubiegający się osiągający mniejszy dochód na jednego członka gospodarstwa domowego będzie miał pierwszeństwo. III Proces rekrutacji 5 1. Nabór do projektu ogłasza Zarządzeniem Burmistrz Brzeska w II kwartale 2014 r. 2. Burmistrz Brzeska powołuje odrębnym Zarządzeniem Komisję Rekrutacyjną zajmującą się weryfikacją dokumentów rekrutacyjnych zgodnie z kryteriami określonymi w 4 ust. 4 niniejszego Regulaminu. 3. Informacja o ogłoszeniu naboru Beneficjentów ostatecznych do Projektu umieszczona zostanie na stronie internetowej Gminy Brzesko ( na tablicach ogłoszeń w Urzędzie Miejskim w Brzesku i w Miejskim Ośrodku Pomocy Społecznej w Brzesku. 4. Rekrutacja uczestników Projektu przebiegać będzie dwuetapowo: a) Pierwszy etap obejmować będzie nabór prowadzony przez Komisję Rekrutacyjną projektu dla Ubiegających się spełniających kryteria określone w 4 ust. 3 (kryteria formalne). Ocenę w zakresie spełniania tych kryteriów przeprowadza Komisja Rekrutacyjna w oparciu o kartę oceny formalnej i merytorycznej.. 1. Pierwszy etap rekrutacji trwać będzie 14 dni kalendarzowych i w razie zgłoszenia się niewystarczającej liczby Ubiegających się o udział w Projekcie, zostanie on przedłużony o dalsze 14 dni kalendarzowych. 2. W wypadku, gdy złożony Formularz zgłoszeniowy będzie niekompletny lub zostanie niepoprawnie uzupełniony, Koordynator projektu na miejscu lub pisemnie informuje o popełnionych błędach lub brakujących załącznikach wyznaczając Ubiegającemu się 3-dniowy termin na uzupełnienia. 3. Każdy z Ubiegających się otrzyma potwierdzenie złożenia kompletnego Formularza zgłoszeniowego, na którym określony zostanie numer identyfikacyjny Ubiegającego się. Od momentu nadania Ubiegającemu się numeru identyfikacyjnego, zarówno Realizator projektu, jak i Ubiegający się, a później Beneficjent ostateczny, będzie identyfikowany tym numerem w obrocie publicznym. b) Drugi etap rekrutacji obejmować będzie weryfikację zgłoszeń pod kątem kryteriów ustalonych w 4 ust. 4 (kryteria weryfikujące). Weryfikacja prowadzona będzie przez Komisję Rekrutacyjną. W razie wątpliwości co do prawdziwości danych podanych w Formularzu zgłoszeniowym odnoszących się zarówno do 4 ust. 2, jak i 4 ust. 4, Komisja Rekrutacyjna, ma prawo do rozpoznania sytuacji w miejscu zamieszkania Ubiegającego się o wsparcie. c) Komisja Rekrutacyjna posługuje się przy weryfikacji zgłoszeń kartą oceny weryfikacyjnej po jednej dla każdego zgłoszenia. Karta ta może być później udostępniona Ubiegającemu się, którego dotyczy. d) Komisja Rekrutacyjna stworzy listę główną Beneficjentów ostatecznych projektu i listę rezerwową Beneficjentów ostatecznych zgodnie z przyznaną liczbą punktów. e) Komisja Rekrutacyjna poinformuje zakwalifikowanych i niezakwalifikowanych do udziału w Projekcie Ubiegających się umieszczonych na liście głównej Beneficjentów ostatecznych projektu oraz na liście rezerwowej Beneficjentów ostatecznych. Listy osób zakwalifikowanych do Projektu zostaną wywieszone na tablicy ogłoszeń w Urzędzie Miejskim w Brzesku oraz w Miejskim Ośrodku Pomocy Społecznej w Brzesku oraz na stronie internetowej Realizatora projektu ( Publikując listę osób zakwalifikowanych do Projektu, Realizator projektu

6 posłuży się nadanymi w procesie rekrutacji numerami identyfikacyjnymi Formularza zgłoszeniowego. 6. W wyniku rekrutacji wyłoniona zostanie grupa 52 Beneficjentów ostatecznych. 7. Od decyzji Komisji Rekrutacyjnej, odmawiającej zakwalifikowania Ubiegającego się do udziału w Projekcie, Ubiegającemu się nie przysługuje odwołanie. 8. Zgłoszenia do Projektu dokonuje pełnoletni mieszkaniec gminy Brzesko, rodzic lub opiekun prawny ucznia, dostarczając następujące dokumenty rekrutacyjne, których wzory stanowią Załączniki do niniejszego Regulaminu: a) Formularz zgłoszeniowy (Załącznik Nr 1 do Regulaminu) wraz z kserokopią dowodu osobistego lub innego dokumentu poświadczającego zameldowanie stałe lub czasowe na obszarze gminy Brzesko; b) Deklarację uczestnictwa w Projekcie (Załącznik Nr 2 do Regulaminu), c) Oświadczenie o dochodach netto oraz liczbie osób pozostających we wspólnym gospodarstwie (Załącznik Nr 3 do Regulaminu), d) kopię Orzeczenia o niepełnosprawności w stopniu umiarkowanym lub znacznym lub orzeczenie równoważne - dotyczy osób niepełnosprawnych, e) Opinię wychowawcy bądź dyrektora szkoły dzieci wchodzących w skład danego gospodarstwa domowego (Załącznik nr 5 do Regulaminu) jeśli dotyczy, g) Zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy w Brzesku poświadczające fakt zarejestrowania danego członka gospodarstwa domowego jako osoby bezrobotnej jeśli dotyczy, h) Zaświadczenie (Załącznik Nr 4 do Regulaminu) Ośrodka Pomocy Społecznej o spełnianiu kryterium dochodowego - dotyczy osób korzystających ze środków pomocy społecznej lub świadczeń rodzinnych zależnych od dochodu, i) Zaświadczenie z Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie o pełnieniu funkcji rodziny zastępczej jeśli dotyczy; k) Zaświadczenie o dochodach wszystkich członków gospodarstwa domowego w tym: -) zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o formie opodatkowania oraz o dochodach za rok ubiegły w przypadku prowadzenia działalności gospodarczej na zasadach ogólnych lub oświadczenie o dochodach z ostatnich trzech miesięcy w przypadku działalności w formie ryczałtu. - Odcinek renty lub emerytury z ostatnich 3 miesięcy jeśli dotyczy. - Nakaz płatniczy jeśli dotyczy 5. Dokumenty rekrutacyjne dostępne będą w Biurze Projektu w Urzędzie Miejskim w Brzesku (ul. Głowackiego 51 pok. 15), w Miejskim Ośrodku Pomocy Społecznej w Brzesku (ul. Mickiewicza) oraz na stronie internetowej od momentu ogłoszenia naboru. IV Proces wdrażania projektu 6 1. Beneficjent ostateczny lub w przypadku osoby niepełnoletniej: rodzic bądź opiekun prawny, podpisze umowę użyczenia, w której zobowiąże się m.in. do: a) nieodpłatnego przyjęcia do użytkowania przez okres liczony od daty przekazania sprzętu komputerowego wraz z oprogramowaniem i dostępem do Internetu do daty zgodnie z zapisami umowy oraz zobowiąże się do pokrywania kosztów energii elektrycznej koniecznej do pracy użyczonych komputerów;

7 b) użytkowania przekazanego sprzętu zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa i przyjęcia na siebie pełnej odpowiedzialności prawnej powstałej w wyniku działalności sprzecznej z przepisami prawa; c) dochowania należytej staranności w użytkowaniu powierzonego sprzętu, a w przypadku jego uszkodzenia lub zniszczenia do wyrażenia zgody na dochodzenie przez Realizatora projektu zwrotu kosztów koniecznych napraw lub zakupu nowego sprzętu; d) niezbywania i nieobciążania otrzymanego sprzętu żadnym prawem na rzecz osób trzecich, a w przypadku jego zbycia: wyrażenie zgody na dochodzenie przez Realizatora Projektu zwrotu kosztów zakupu nowego sprzętu i przyjęcia na siebie pełnej odpowiedzialności prawnej powstałej w wyniku działalności sprzecznej z przepisami prawa; e) udostępniania sprzętu na żądanie Realizatora projektu w celu jego serwisowania i modernizacji oraz udziału w działaniach kontrolnych przeprowadzonych przez Realizatora projektu; f) uczestnictwa w szkoleniach związanych z nabyciem umiejętności obsługi komputera i korzystania z Internetu. V Zasady rezygnacji lub wykluczenia z uczestnictwa w Projekcie 7 1. Rezygnacja z uczestnictwa w Projekcie w trakcie jego trwania jest możliwa tylko w przypadku wystąpienia ważnych okoliczności, które uniemożliwiają dalszy udział Beneficjenta ostatecznego w Projekcie. 2. Rezygnacja z udziału w Projekcie musi mieć formę pisemnego oświadczenia i zawierać powód rezygnacji. Oświadczenie należy dostarczyć do Realizatora projektu w ciągu 7 dni od zaistnienia okoliczności. 3. Beneficjent ostateczny zostanie wykluczony z uczestnictwa w Projekcie w przypadku stwierdzenia nieprzestrzegania zobowiązań określonych w 6 Regulaminu naboru i uczestnictwa w projekcie, Deklaracji Uczestnictwa w Projekcie lub umowie uszczegóławiającej warunki uczestnictwa w Projekcie. 4. W przypadku rezygnacji, zakończenia lub wykluczenia, Beneficjent ostateczny zobowiązuje się do zwrotu otrzymanego sprzętu w stanie nie gorszym ponad zużycie wynikające z jego prawidłowej eksploatacji. 5. W przypadku rezygnacji lub wykluczenia Beneficjenta ostatecznego z udziału w Projekcie, w jego miejsce wchodzi kolejna osoba z listy rezerwowej Beneficjentów ostatecznych. 6. W wypadku rezygnacji, zakończenia lub wykluczenia Beneficjenta ostatecznego z uczestnictwa w Projekcie, Koordynator projektu zarządza ponowną weryfikację Ubiegającego się, który zajmuje pierwsze w kolejności miejsce na liście rezerwowej Beneficjentów ostatecznych projektu z zakresu spełniania kryteriów określonych w 4 ust. 2 niniejszego Regulaminu. VI Pozostałe postanowienia 8 1. Regulamin obowiązuje od dnia podpisania przez cały okres realizacji Projektu. 2. Gmina Brzesko zastrzega sobie prawo do zmiany niniejszego Regulaminu w każdym czasie. 3. Wszelkie zmiany niniejszego Regulaminu wymagają formy pisemnej. 4. W kwestiach spornych ostateczna decyzja co do interpretacji zapisów niniejszego Regulaminu należy do Koordynatora projektu. 5. Szczegóły dotyczące praw i obowiązków Beneficjenta ostatecznego Projektu zostaną określone w odrębnej umowie.

8 Załącznik nr 1 do Regulaminu naboru i uczestnictwa w Projekcie FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Gminie Brzesko Nr identyfikacyjny Beneficjenta*: (*wypełnia Urząd Miejski w Brzesku) 1. DANE SKŁADAJĄCEGO FORMULARZ Imię i nazwisko Data urodzenia Miejsce urodzenia PESEL Seria i nr dowodu osobistego Adres zameldowania Rodzaj zameldowania Stałe Czasowe Miejscowość Ulica i nr domu oraz lokalu Adres zamieszkania (wypełnić jeżeli jest inny od adresu zameldowania) Miejscowość Ulica i nr domu oraz lokalu Dane kontaktowe (obowiązkowe wypełnienie przynajmniej jednego pola) Tel. Stacjonarny Tel. Komórkowy

9 Rodzaj beneficjenta uprawnionego do udziału w projekcie (zaznaczyć przynajmniej jedno pole) Gospodarstwo domowe spełniające kryterium dochodowe upoważniające do otrzymania wsparcia w ramach systemu pomocy społecznej. Gospodarstwo domowe spełniające kryterium dochodowe upoważniające do otrzymania wsparcia w ramach systemu świadczeń rodzinnych. Dzieci i młodzież ucząca się z rodzin w trudnej sytuacji materialnej i społecznej uprawniającej do uzyskania stypendiów socjalnych. Osoby niepełnosprawne z orzeczonym znacznym lub umiarkowanym stopniem niepełnosprawności lub orzeczeniem równoważnym. Rodzina zastępcza. Rodzinny dom dziecka, samotny rodzic. Osoba, która ukończyła 50 lat, a której przeciętny miesięczny dochód w rodzinie nie przekracza najniższych gwarantowanych świadczeń emerytalno rentowych. Dzieci i młodzież ucząca się z bardzo dobrymi wynikami w nauce, z rodzin w których przeciętny miesięczny dochód opodatkowany na osobę w rodzinie jest niższy niż ostatni aktualny roczny wskaźnik Przeciętny miesięczny dochód rozporządzany na 1 osobę w gospodarstwie domowym publikowany przez Prezesa GUS. (Ostatni publikowany za rok 2012 wynosi 1278,43 zł) 2. DANE DZIECKA ZGŁASZANEGO DO PROJEKTU (JEŚLI DOTYCZY) Imię i nazwisko Data i miejsce urodzenia PESEL Nazwa szkoły Adres zamieszkania (wypełnić jeśli inny niż zgłaszającego)

10 3. OŚWIADCZENIE O NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI (WYPEŁNIĆ JEŻELI DOTYCZY) Stopień niepełnosprawności ZNACZNY UMIARKOWANY Orzeczenie o niepełnosprawności WAŻNE DO BEZTERMINOWE 4. INFORMACJE DODATKOWE Kategoria Liczba dzieci w wieku szkolnym (szkoła podstawowa, gimnazjum, średnia) w gospodarstwie domowym. Jedno Dwoje Parametr (proszę zaznaczyć) Troje i więcej Nie dotyczy Najwyższa średnia ocen na koniec ubiegłego roku szkolnego spośród dzieci i młodzieży uczącej się w gosp. domowym. (Dołączyć opinię ze szkoły Załącznik nr 5) Średnia równa i wyższa niż 5.0 Średnia równa i wyższa niż 4.0 Średnia równa i wyższa niż 3.0 Nie dotyczy Stopień zaawansowania toku nauczania w przypadku najmłodszego uczącego się dziecka w gospodarstwie domowym. szkoła podstawowa gimnazjum szkoła średnia nie dotyczy

11 Rodzic samotnie wychowujący dziecko w danym gospodarstwie domowym. Rodzinny dom dziecka / rodzina zastępcza Osoba w wieku 50+ będąca rencistą i/lub zasiłkobiorcą stałym TAK TAK TAK NIE NIE NIE Status zawodowy członków gospodarstwa domowego Osoba bezrobotna lub poszukująca pracy, pozostająca bez zatrudniona, zarejestrowana w Powiatowym Urzędzie Pracy Pracujący/prowadzący działalność gospodarczą, będący jedynym żywicielem rodziny Nie dotyczy Gospodarstwa domowe, które mają na utrzymaniu dziecko zaliczane do osób niepełnosprawnych, lub młodzież niepełnosprawną z orzeczonym znacznym lub umiarkowanym stopniem niepełnosprawności lub z orzeczeniem równoważnym. Osoba dorosła z orzeczonym znacznym stopniem niepełnosprawności lub z orzeczeniem równoważnym. Osoba dorosła z orzeczonym umiarkowanym stopniem niepełnosprawności lub z orzeczeniem równoważnym. TAK TAK TAK NIE NIE NIE

12 OŚWIADCZENIA 1. Będąc świadomy(a) odpowiedzialności prawnej wynikającej z przekazania nieprawdziwych informacji oświadczam, że wszystkie dane zawarte w Formularzu Zgłoszeniowym oraz te przedstawione poniżej są prawdziwe, kompletne, rzetelne oraz zostały przekazane zgodnie z moją najlepszą wiedzą i przy zachowaniu należytej staranności.. 2. Oświadczam, że w moim gospodarstwie domowym nie ma komputera i nie ma dostępu do Internetu. 3. Oświadczam, że zapoznałem(am) się z Regulaminem naboru i uczestnictwa w projekcie Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Gminie Brzesko, akceptuję jego postanowienia i zobowiązuję się do jego przestrzegania. 4. Oświadczam, że zostałem(am) poinformowany(a), że niniejszy Projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej z Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Programu Operacyjnego Innowacyjna Gospodarka. 5. Zobowiązuję się do przedłożenia wszelkich informacji, dokumentów oraz oświadczeń niezbędnych do prawidłowej realizacji Projektu. 6. Przyjmuję do wiadomości, że złożenie Formularza zgłoszeniowego nie jest jednoznaczne z przyjęciem mnie do Projektu. 7. Przyjmuję do wiadomości, że decyzja Komisji Rekrutacyjnej jest ostateczna i nie przysługuje od niej odwołanie. 8. Zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych z dnia r., (Dz.U. Nr 133 poz. 833 z późn. zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb procesu rekrutacji, realizacji, ewaluacji, monitoringu i sprawozdawczości projektu Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Gminie Brzesko, realizowanego przez Gminę Brzesko w ramach Programu Operacyjnego. Zostałem(am) poinformowany(a) o prawie dostępu do przetwarzanych przez realizatorów projektu moich danych osobowych wraz z prawem do żądania ich zmian, uzupełnienia lub usunięcia. 9. Udzielam Gminie Brzesko nieodwołalnego i nieodpłatnego prawa wielokrotnego wykorzystywania zdjęć z wizerunkiem moim, lub mojego dziecka biorącego udział w Projekcie Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Gminie Brzesko, bez konieczności każdorazowego ich zatwierdzania. Zgoda obejmuje wykorzystanie, utrwalanie, obróbkę i powielanie wykonanych zdjęć za pośrednictwem dowolnego medium, wyłącznie w celu informacji i promocji Projektu. /miejscowość i data/ /czytelny podpis Wnioskodawcy/* *w przypadku osób niepełnoletnich Formularz zgłoszeniowy podpisuje rodzic lub opiekun osoby niepełnoletniej

13 Załącznik nr 4 do Regulaminu naboru i uczestnictwa w Projekcie Data: ZAŚWIADCZENIE Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Brzesku niniejszym potwierdza, iż Pan / Pani (imię i nazwisko, miejsce zamieszkania):. zamieszkuje w gospodarstwie domowym spełniającym kryterium dochodowe upoważniające do otrzymania* : wsparcia w systemie świadczeń rodzinnych zależnych od dochodu wsparcia w ramach systemu pomocy społecznej innych świadczeń (wpisać jakich)... Niniejsze zaświadczenie wydawane jest na potrzeby procesu rekrutacji do projektu p.n. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Gminie Brzesko. *niepotrzebne skreślić. Podpis i pieczęć

14 Załącznik nr 3 do Regulaminu naboru i uczestnictwa w Projekcie OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI DOCHODÓW Ja, niżej podpisany(a)... (imię i nazwisko Wnioskodawcy) Zamieszkały(a).. (miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania) Legitymujący(a) się dowodem osobistym. (seria i nr) Niniejszym oświadczam, iż moja rodzina składa się z niżej wymienionych osób, pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym: LP Imię i nazwisko Stopień pokrewieństwa 1 wnioskodawca PESEL Miejsce pracy lub nauki Średni miesięczny dochód netto z ostatnich 3 mies Powierzchnia użytków rolnych przeliczeniowych*. Oświadczam, że wysokość średniego miesięcznego dochodu netto w przeliczeniu na jednego członka rodziny pozostającego ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym - wyliczona za ostatnie trzy miesiące poprzedzających miesiąc ogłoszenia naboru do Projektu tj. od 01 lutego 2014r. do 30 kwietnia 2014r. wynosi: zł. Świadomy(a) odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny /Dz.U. Nr 88, poz. 553 z późn. zm./ potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych w niniejszym oświadczeniu... Miejscowość i data czytelny podpis Wnioskodawcy *przyjmuje się, że z hektara przeliczeniowego uzyskuje się dochód miesięczny w wys. 250,00 zł na zasadach określonych w Ustawie o Pomocy Społecznej.

15 DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Gminie Brzesko Załącznik nr 2 do Regulaminu naboru i uczestnictwa w Projekcie Oświadczam(y), że wyrażam(y) zgodę na uczestnictwo w projekcie p.n. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Gminie Brzesko realizowanym przez Gminę Brzesko ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Programu Operacyjnego , Oś Priorytetowa 8. Społeczeństwo informacyjne zwiększenie innowacyjności gospodarki, Działanie 8.3 Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu einclusion. Jednocześnie oświadczam, że zobowiązuję się do: 1/ Podpisania umowy użyczenia oraz nieodpłatnego przyjęcia do użytkowania i do korzystania zgodnie z przeznaczeniem sprzętu komputerowego wraz z oprogramowaniem i dostępem do Internetu przez okres realizacji projektu, tj. do 31 grudnia 2015 roku oraz 5 lat po zakończeniu realizacji Projektu. 2/ Niezbywania i nieobciążania otrzymanego sprzętu żadnym prawem na rzecz osób trzecich. 3/ Udostępniania sprzętu na żądanie Realizatora projektu w celu jego serwisowania oraz przeprowadzania kontroli, 4/ Uczestniczenia w szkoleniach związanych z nabyciem umiejętności obsługi komputera i korzystania z Internetu, 5/ Uczestniczenia w spotkaniach informacyjno monitorujących przewidzianych podczas realizacji Projektu, 6/ Wykorzystania otrzymanego wsparcia zgodnie z założeniami Działania 8.3 POIG, Miejscowość i data. czytelny podpis Wnioskodawcy* *w przypadku osób niepełnoletnich Formularz zgłoszeniowy podpisuje rodzic lub opiekun osoby niepełnoletniej

16 Załącznik nr 5 do Regulaminu naboru i uczestnictwa w Projekcie OPINIA SZKOŁY O WYNIKACH W NAUCE W związku z ubieganiem się o udział w projekcie Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w gminie Brzesko Pana/i (imię i nazwisko rodzica, adres zamieszkania) informuję, iż uczeń. (Imię i nazwisko, klasa) 1. otrzymał średnią ocen z roku poprzedzającego... w przypadku dzieci powyżej klasy IV szkoły podstawowej* 2. otrzymał opisową bardzo dobrą: tak/nie (niewłaściwe skreślić) w przypadku dzieci z klas I III szkoły podstawowej*.. (data, podpis wychowawcy lub dyrektora szkoły pieczęć szkoły)

17 INFORMACJA DODATKOWA Ubiegający się o uczestnictwo w Projekcie powinien dostarczyć: 1/ Formularz zgłoszeniowy (według wzoru stanowiącego Załącznik nr 1 do Regulaminu naboru i uczestnictwa w Projekcie) wraz kserokopią dowodu osobistego lub innego dokumentu potwierdzającego zameldowanie stałe lub czasowe na terenie Gminy Brzesko. 2/ Deklarację uczestnictwa w Projekcie (Załącznik nr 2). 3/ Oświadczenie o wysokości dochodów netto oraz liczbie osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym (Załącznik nr 3). 4/ Zaświadczenie z Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej (Załącznik nr 4) jeśli dotyczy 5/ Kopię Orzeczenia o niepełnosprawności jeśli dotyczy 6/ Opinia szkoły o wynikach w nauce jeśli dotyczy 7/ Zaświadczenie z PCPR o powołaniu Rodzinnego Domu Dziecka jeśli dotyczy 8/ Zaświadczenie z PCPR o stanowieniu rodziny zastępczej jeśli dotyczy 9/ Zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy poświadczające zarejestrowanie danego członka gospodarstwa domowego jako osoby bezrobotnej jeśli dotyczy. PROSZĘ WYPEŁNIĆ FORMULARZE CZYTELNIE, DRUKOWANYMI LITERAMI (NIE DOTYCZY PODPISU POD DOKUMENTAMI)