Informacje wypełniane przez instytucję przyjmującą wniosek

Transkrypt

1 WSKAZÓWKI DLA WNIOSKODAWCÓW PRZEWODNIK WYPEŁNIANIA WNIOSKU O DOFINANSOWANIE W RAMACH KONKURSU NR RPLD IZ /16 PROGRAM WCZESNEGO WYKRYWANIA PRZEWLEKŁEJ CHOROBY NEREK DLA MIESZKAŃCÓW WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO SPIS TREŚCI WNIOSKODAWCA... 2 WSKAŹNIKI... 5 GRUPY DOCELOWE RYZYKO KRÓTKI OPIS PROJEKTU ZADANIA KWOTY RYCZAŁTOWE POTENCJAŁ BUDŻET PROJEKTU BUDŻET SZCZEGÓŁOWY UZASADNIENIE KOSZTÓW HARMONOGRAM REALIZACJI PROJEKTU OŚWIADCZENIE... 30

2 WNIOSKODAWCA Wniosek o dofinansowanie projektu konkursowego współfinansowanego ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Łódzkiego na lata Data przyjęcia wniosku: Numer wniosku: Numer wniosku w centralnym systemie teleinformatycznym SL2014: Imię i nazwisko osoby przyjmującej wniosek: Informacje wypełniane przez instytucję przyjmującą wniosek I. Informacje o projekcie 1.1 Numer i nazwa Osi priorytetowej: X Adaptacyjność pracowników i przedsiębiorstw w regionie 1.2 Numer i nazwa Działania dla Osi: X.3 Ochrona utrzymanie i przywrócenie zdrowia 1.3 Numer i nazwa Poddziałania: X.3.2 Programy profilaktyczne dotyczące chorób będących istotnym problemem zdrowotnym regionu 1.4 Instytucja, w której wniosek zostanie złożony: Urząd Marszałkowski Województwa Łódzkiego 1.5 Numer konkursu/naboru: RPLD IZ / Tytuł projektu: 1.7 Okres realizacji projektu: Podaj tytuł projektu, który: nie może być tożsamy z nazwą RPO WŁ, ani z nazwami Osi priorytetowych, Działań i Poddziałań RPO WŁ; nie może liczyć więcej niż 1000 znaków i powinien zaczynać się od litery albo cyfry arabskiej; nie zaczynaj od innych znaków takich jak cudzysłów, myślnik, nawias, itp., ani znaków specjalnych takich jak #, &, $, <, itp.; powinien być zwięzły i nawiązywać do typu projektu, realizowanych zadań i grupy docelowej, która zostanie objęta wsparciem. Wskaż datę rozpoczęcia projektu w formacie Wskaż datę zakończenia projektu w formacie od: do: RRRR-MM-DD RRRR-MM-DD Wypełnienie okresu realizacji projektu jest niezbędne do dalszej edycji wniosku - na podstawie dat wpisanych, jako okres realizacji projektu, automatycznie opisywane są kolumny w ramach Budżetu i Szczegółowego budżetu projektu (rok kalendarzowy) oraz kolumny w ramach Harmonogramu realizacji projektu (odpowiednia liczba, zakres i oznaczenie kolumn dla pierwszych dwunastu miesięcy realizacji projektu i kolejnych kwartałów realizacji projektu). Okres realizacji projektu obejmuje realizację w sensie rzeczowym (działania), jak i finansowym (wydatki). Data rozpoczęcia projektu nie może być wcześniejsza niż r., a data jego zakończenia późniejsza niż r. Uwaga! Maksymalny termin realizacji projektu wynika z założeń Regionalnego Programu Zdrowotnego. 2

3 Końcowa data realizacji projektu nie uwzględnia czasu na złożenie końcowego wniosku o płatność i finalne rozliczenie projektu, w tym dokonywanie ostatecznych płatności związanych z realizacją projektu. 1.8 Obszar realizacji projektu: Województwo: łódzkie Wskaż obszar na którym będzie realizowany projekt. Komórka dot. województwa jest wypełniona. Wybierz z listy rozwijanej odpowiednie powiaty, a gminy (jeśli dotyczy) wpisz ręcznie. Jeżeli będziesz realizować projekt na obszarze całego województwa (we wszystkich powiatach), nie wpisuj poniżej nazw powiatów. Adekwatny zapis umieść w opisie Grupy docelowej. Powiat: Gmina: Powiat: Gmina: Powiat: Gmina: Powiat: Gmina: Powiat: Gmina: Powiat: Gmina: Powiat: Gmina: Powiat: Gmina: Powiat: Gmina: Powiat: Gmina: Powiat: Gmina: Powiat: Gmina: Powiat: Gmina: Powiat: Gmina: Powiat: Gmina: Powiat: Gmina: Powiat: Gmina: Powiat: Gmina: Powiat: Gmina: Powiat: Gmina: II. Wnioskodawca (Beneficjent) 2.1 Nazwa Wnioskodawcy: Wpisz pełną nazwę wnioskodawcy - zgodnie z wpisem do rejestru albo właściwej ewidencji (limit znaków 250). 2.2 Forma prawna: Z listy rozwijanej wybierz odpowiednią formę prawną wnioskodawcy. 2.3 Forma własności: Z listy rozwijanej wybierz odpowiednią formę własności wnioskodawcy. Wpisz Numer Identyfikacji Podatkowej wnioskodawcy w formacie 10 cyfrowym, nie stosując myślników, spacji i innych 2.4 NIP: znaków pomiędzy cyframi. Jeżeli wnioskodawca nie posiada polskiego numeru NIP wpisz odpowiedni numer identyfikacji podatkowej, właściwy dla wnioskodawcy. 2.5 REGON: Wpisz numer REGON wnioskodawcy, nie stosując myślników, spacji, ani innych znaków pomiędzy cyframi. 2.6 PKD Wnioskodawcy : 2.7Adres siedziby: Ulica: Nr budynku: Nr lokalu: Kod pocztowy: Miejscowość: Telefon: Fax: Adres Adres strony www: Wpisz kod PKD wnioskodawcy. Należy wpisać wyłącznie jeden wiodący kod PKD związany z wykonywaną działalnością. Aby zweryfikować kod PKD możesz skorzystać ze strony internetowej: Wpisz ulicę, nr budynku i nr lokalu, kod pocztowy, miejscowość właściwą dla siedziby wnioskodawcy oraz nr telefonu, nr faxu, adres i adres strony internetowej wnioskodawcy. 3

4 2.8 Osoba/y uprawniona/e do podejmowania decyzji wiążących w imieniu wnioskodawcy: 2.9 Osoba do kontaktów roboczych: Wpisz imię i nazwisko osoby uprawnionej do podejmowania decyzji wiążących w imieniu Wnioskodawcy (np. zgodnie z wpisem do rejestru albo właściwych ewidencji albo aktualnym upoważnieniem lub pełnomocnictwem) z podaniem jej funkcji, stanowiska w strukturze podmiotu oraz sposobu reprezentacji (np. Anna Kowalska - dyrektor, reprezentacja jednoosobowa). Jeżeli, zgodnie z dokumentami prawnymi określającymi funkcjonowanie Wnioskodawcy (np. statut, wpis do KRS, umowa spółki), do reprezentowania Wnioskodawcy konieczny jest podpis więcej niż jednej osoby, w punkcie 2.8.wskaż wszystkie uprawnione osoby (np. Anna Kowalska - prezes zarządu, Piotr Głowacki - prokurent, reprezentacja łączna). Aby zabezpieczyć się przed absencją osób uprawnionych do podejmowania decyzji w razie konieczności wprowadzania zmian we wniosku o dofinansowanie, można wskazać więcej niż jeden sposób reprezentacji podmiotu. Osoba/y wskazana/e w punkcie 2.8 wniosku podpisuje/ą wniosek pod oświadczeniami (część VIII wniosku o dofinansowanie) oraz parafuje/ą każdą stronę wniosku. Wpisz imię i nazwisko osoby, z którą kontaktować się będzie właściwa instytucja. Powinna to być osoba mająca możliwie pełną wiedzę na temat składanego wniosku o dofinansowanie Numer telefonu: Podaj bezpośredni numer telefonu do osoby wyznaczonej do kontaktów roboczych Adres Podaj adres do osoby wyznaczonej do kontaktów roboczych Numer faksu: Podaj numer faksu do osoby wyznaczonej do kontaktów roboczych (jeżeli jest taka możliwość). Podaj adres do kontaktów roboczych z wnioskodawcą, tak aby kierowana do niego korespondencja mogła dotrzeć bez Adres: zbędnej zwłoki. Ulica: Nr budynku: Nr lokalu: Kod pocztowy: Miejscowość: Jeśli projekt będzie realizowany w partnerstwie zaznacz pole 2.10 Partnerzy na TAK. Jeśli projekt będzie realizowany 2.10 Partnerzy: tylko przez Wnioskodawcę - wybierz opcję NIE Nazwa organizacji / instytucji: Forma prawna: Forma własności: NIP: REGON: Adres siedziby: Ulica: Nr budynku: Nr lokalu: Kod pocztowy: Miejscowość: Telefon: Fax: Adres Adres strony www: 4

5 Osoba/y uprawniona/e do podejmowania decyzji wiążących w imieniu Partnera: Symbol Partnera: Wpisz imię (imiona) i nazwisko osoby uprawnionej do podejmowania decyzji wiążących w imieniu partnera zgodnie z wpisem do rejestru albo właściwych ewidencji albo upoważnieniem lub pełnomocnictwem z podaniem jej funkcji, stanowiska w strukturze podmiotu oraz sposobu reprezentacji (np. Anna Kowalska - dyrektor, reprezentacja jednoosobowa). Jeżeli, zgodnie z dokumentami prawnymi określającymi funkcjonowanie Wnioskodawcy (np. statut, wpis do KRS, umowa spółki), do reprezentowania Wnioskodawcy konieczny jest podpis więcej niż jednej osoby, w punkcie wskaż wszystkie uprawnione osoby (np. Anna Kowalska - prezes zarządu, Piotr Głowacki - prokurent, reprezentacja łączna). Osoba/y wskazana/e w punkcie ( itd.) wniosku są to osoby, które podpisują wniosek pod oświadczeniami (część VIII wniosku o dofinansowanie). Nie muszą jednak parafować wszystkich stron wniosku, ten obowiązek dotyczy wyłącznie osoby/osób wskazanych w punkcie 2.8. Określ symbol Partnera, tak by zachować przejrzystość zapisów wniosku np. PAR1 lub PAR2. Nie stosuj znaków takich jak cudzysłów, myślnik, nawias, itp. w tym znaków specjalnych typu: #, $, % itp. (maksymalny limit znaków 4) W formularzu wniosku o dofinansowanie jest miejsce na wpisanie jednego partnera. Jeśli przewidujesz większą liczbę partnerów skopiuj komórki z opisem oraz puste w kolumnie drugiej od do i wklej do komórki pod pierwszym partnerem (musisz też zmienić zakres wydruku). Po skopiowaniu komórek zmień trzecią cyfrę w skopiowanych numerach (np Nazwa organizacji/instytucji dla pierwszego partnera dla drugiego powinna przyjąć formę Nazwa organizacji/instytucji:, itd.). Pola, które w przypadku pierwszego partnera uzupełniane były poprzez wybór z listy rozwijalnej, musisz wypełnić ręcznie. Jeśli projekt nie będzie realizowany w partnerstwie, możesz ukryć wiersze od do dotyczące partnera, aby zmniejszyć obszar wydruku. WSKAŹNIKI III. Opis projektu w kontekście właściwego celu szczegółowego RPO WŁ - max znaków na punkty 3.1 i Zgodność projektu z właściwym celem szczegółowym RPO WŁ Wskaźniki realizacji celu Wskaż cel szczegółowy RPO do którego osiągnięcia przyczyni się realizacja projektu; Określ, w jaki sposób mierzona będzie realizacja wskazanego celu ustal wskaźniki realizacji celu wskaźniki rezultatu, produktu oraz wskaźniki efektywności społecznozatrudnieniowej, czy też zatrudnieniowej (o ile dotyczy); Określ jednostkę pomiaru wskaźników; Określ wartość bazową wskaźnika rezultatu (stan wyjściowy projektu) i jego wartość docelową (której osiągnięcie będzie uznane za zrealizowanie wskazanego celu); Określ wartość docelową wskaźnika produktu, powiązanego ze wskaźnikiem rezultatu; Określ, w jaki sposób i na jakiej podstawie mierzone będą wskaźniki realizacji celu (ustal źródło weryfikacji/pozyskania danych do pomiaru wskaźnika oraz częstotliwość pomiaru). Cel szczegółowy RPO WŁ dla Osi X Adaptacyjność pracowników i przedsiębiorstw w regionie Cel szczegółowy RPO WŁ (X.3.2) Wdrożenie programów zdrowotnych mających wpływ na utrzymanie i przedłużenie aktywności zawodowej mieszkańców regionu w tym szczególnie osób powyżej 50 roku życia Nr Wskaźniki realizacji celu jednostka pomiaru wartość bazowa wskaźnika wartość docelowa wskaźnika K M O K M O Wskaźniki horyzontalne 5

6 1. Liczba obiektów dostosowanych do potrzeb osób z niepełnosprawnościami Obligatoryjnie należy wybrać wskaźnik horyzontalny, wskazując źródło danych do pomiaru wskaźnika oraz sposób pomiaru wskaźnika. W przypadku braku odpowiedniego wsparcia we wniosku o dofinansowanie w wartości docelowej należy wpisać 0, natomiast na etapie realizacji projektu we wnioskach o płatność należy odnotowywać faktyczny przyrost danego wskaźnika. Wskaźnik odnosi się do liczby obiektów, które zaopatrzono w specjalne podjazdy, windy, urządzenia głośnomówiące, bądź inne udogodnienia (tj. usunięcie barier w dostępie, w szczególności barier architektonicznych) ułatwiające dostęp do tych obiektów i poruszanie się po nich osobom niepełnosprawnym ruchowo czy sensorycznie.jako obiekty budowlane należy rozumieć konstrukcje połączone z gruntem w sposób trwały, wykonane z materiałów budowlanych i elementów składowych, będące wynikiem prac budowlanych (wg. def. PKOB - Polskiej Klasyfikacji Obiektów Budowlanych). Rekomendowana jednostka pomiaru: sztuka/obiekt 0,00 Nie musisz wskazywać wartości docelowej wskaźnika na etapie przygotowania wniosku o dofinansowanie, tzn. w polu dotyczącym wartości docelowej możesz wpisać UWAGA! Podaj liczbę obiektów, a nie sprzętów, urządzeń itp., w które obiekty zaopatrzono. Jeśli instytucja, zakład itp. składa się z kilku obiektów, należy zliczyć wszystkie, które dostosowano do potrzeb osób z niepełnosprawnościami. Źródło danych do pomiaru wskaźnika: Sposób pomiaru wskaźnika: Liczba projektów, w których sfinansowano koszty racjonalnych usprawnień dla osób z niepełnosprawnościami Obligatoryjnie należy wybrać wskaźnik horyzontalny, wskazując źródło danych do pomiaru wskaźnika oraz sposób pomiaru wskaźnika. W wartości docelowej należy wpisać 0. Ewentualny przyrost wartości wskaźnika będzie odnotowywany dopiero na etapie realizacji projektu. Podaj źródła danych do pomiaru wskaźnika - muszą być dostępne i wiarygodne np. protokół odbioru prac na zainstalowanie windy lub wybudowanie podjazdu; faktury potwierdzające poniesienie wydatków związanych z racjonalnymi usprawnieniami; umowy z wykonawcami za wykonanie usprawnień nawet jeśli w polu wartości docelowej wskaźnika wpisałeś 0. Opisz, w jaki sposób będziesz weryfikował źródła danych-np.w momencie rozliczenia racjonalnego wydatku, przy podpisaniu protokołu odbioru prac. Określ z jaką częstotliwością, wskaż personel projektu, który będzie odpowiedzialny za pomiar wskaźników nawet jeśli w polu wartości docelowej wskaźnika wpisałeś 0. 0,00 Rekomendowana jednostka pomiaru: sztuka/projekt 6 Nie wskazuj wartości docelowej wskaźnika na etapie przygotowania wniosku o dofinansowanie, tzn. w polu dotyczącym wartości docelowej wpisz 0. Wskaźnik mierzony dopiero w momencie rozliczenia wydatku

7 Racjonalne usprawnienie oznacza konieczne odpowiednie zmiany oraz dostosowania, nie nakładające nieproporcjonalnego lub nadmiernego obciążenia, rozpatrywane osobno dla każdego konkretnego przypadku, w celu zapewnienia osobom z niepełnosprawnościami możliwości korzystania z wszelkich praw człowieka i podstawowych wolności oraz ich wykonywania na zasadzie równości z innymi osobami. związanego z racjonalnymi usprawnieniami. 3. Przykłady racjonalnych usprawnień: tłumacz języka migowego, transport niskopodłogowy, dostosowanie infrastruktury (budynek, infrastruktura komputerowa np. programy powiększające, mówiące, drukarki materiałów w alfabecie Braille'a), osoby asystujące, odpowiednie dostosowanie wyżywienia. UWAGA! Pamiętaj, że wydatki w ramach mechanizmu racjonalnych usprawnień dotyczące cross-financingu i środków trwałych podlegają limitom. Więcej informacji znajdziesz w stanowisku Ministerstwa Rozwoju dotyczącym mechanizmu racjonalnych usprawnień (pismo nr DZF.IV ESO.1 z dnia r). Źródło danych do pomiaru wskaźnika: Sposób pomiaru wskaźnika: Liczba osób objętych szkoleniami/doradztwem w zakresie kompetencji cyfrowych Obligatoryjnie należy wybrać wskaźnik horyzontalny, wskazując źródło danych do pomiaru wskaźnika oraz sposób pomiaru wskaźnika. W przypadku braku odpowiedniego wsparcia we wniosku o dofinansowanie w wartości docelowej należy wpisać 0, natomiast na etapie realizacji projektu we wnioskach o płatność należy odnotowywać faktyczny przyrost danego wskaźnika. Wskaźnik mierzy liczbę osób objętych szkoleniami/doradztwem w zakresie nabywania/doskonalenia umiejętności warunkujących efektywne korzystanie z mediów Podaj źródła danych do pomiaru wskaźnika - muszą być dostępne i wiarygodne, np. liczba umów z tłumaczem języka migowego, dowód zapłaty za drukarkę, faktury potwierdzające poniesienie wydatków związanych z racjonalnymi usprawnieniami., nawet jeśli w polu wartości docelowej wskaźnika wpisałeś 0. Opisz, w jaki sposób będziesz weryfikował źródła danych np. w momencie rozliczenia racjonalnego wydatku, przy podpisaniu protokołu odbioru prac. Określ z jaką częstotliwością, wskaż personel projektu, który będzie odpowiedzialny za pomiar wskaźników nawet jeśli w polu wartości docelowej wskaźnika wpisałeś 0. 0,00 Rekomendowana jednostka pomiaru: osoba 7 Nie musisz wskazywać wartości docelowej wskaźnika na etapie przygotowania wniosku o dofinansowanie, tzn. w polu dotyczącym wartości docelowej możesz wpisać 0.

8 elektronicznych tj. m.in. korzystania z komputera, różnych rodzajów oprogramowania, Internetu oraz kompetencji ściśle informatycznych (np. programowanie, zarządzanie bazami danych, administracja sieciami, administracja witrynami internetowymi). Wskaźnik ma sumować wszystkie osoby objęte wsparciem w zakresie TIK we wszystkich programach i projektach, także tych, gdzie szkolenie dotyczy obsługi specyficznego systemu teleinformatycznego, którego wdrożenia dotyczy projekt. Źródło danych do pomiaru wskaźnika: Sposób pomiaru wskaźnika: Wskaźniki realizacji celu Podaj źródła danych do pomiaru wskaźnika - muszą być dostępne i wiarygodne, np. ankiety, testy, listy obecności na szkoleniach/doradztwie, zaświadczenia, dyplomy, certyfikaty, dzienniki zajęć nawet jeśli w polu wartości docelowej wskaźnika wpisałeś 0. Opisz, w jaki sposób będziesz weryfikował źródła danych- np.cyklicznie przez cały okres realizacji, nie rzadziej niż raz na kwartał. Określ z jaką częstotliwością, wskaż personel projektu, który będzie odpowiedzialny za pomiar wskaźników nawet jeśli w polu wartości docelowej wskaźnika wpisałeś 0. jednostka pomiaru wartość bazowa wskaźnika wartość docelowa wskaźnika K M O K M O Nr 1. Liczba osób, które dzięki interwencji EFS zgłosiły się na badanie profilaktyczne Wskaźnik mierzy liczbę osób, które dzięki działaniom finansowanym z EFS zgłosiły się na badanie profilaktyczne (dotyczy wszystkich badań profilaktycznych, nie tylko finansowanych z EFS). Wskaźnik obejmuje też osoby otrzymujące wsparcie pośrednie (nie będące uczestnikami projektów w rozumieniu Wytycznych w zakresie monitorowania postępu rzeczowego opracowanych przez MIR). Sposób pomiaru wskaźnika: badania ankietowe. Źródło danych do pomiaru wskaźnika: Sposób pomiaru wskaźnika: Wskaźniki Rezultatu Wskaźniki Rezultatu dla Poddziałania X.3.2 Rekomendowana jednostka pomiaru: osoba 0,00 0,00 Podaj źródła danych do pomiaru wskaźnika - muszą być dostępne i wiarygodne, np. np. raport wygenerowany z systemu informatycznego rejestrującego osoby badane, zawierający jedynie podstawowe dane identyfikujące uczestników projektu i przebycie badania. Opisz, w jaki sposób będziesz weryfikował źródła danych, z jaką częstotliwością, wskaż personel projektu, który będzie odpowiedzialny za pomiar wskaźników. 8

9 Nr Wskaźniki realizacji celu Liczba osób objętych programem zdrowotnym dzięki EFS Wskaźnik obejmuje osoby objęte programami zdrowotnymi współfinansowanymi z Europejskiego Funduszu Społecznego. Bazując na definicji z ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U.2008 nr 164 poz z późn. zm.), program zdrowotny definiowany jest jako zespół zaplanowanych i zamierzonych działań z zakresu opieki zdrowotnej ocenianych jako skuteczne, bezpieczne i uzasadnione, umożliwiających w określonym terminie osiągnięcie założonych celów, polegających na wykrywaniu i zrealizowaniu określonych potrzeb zdrowotnych oraz poprawy stanu zdrowia określonej grupy świadczeniobiorców. UWAGA! Do wskaźnika należy liczyć wszystkich uczestników projektu, którzy otrzymali wsparcie w ramach programu zdrowotnego realizowanego w projekcie. Źródło danych do pomiaru wskaźnika: Sposób pomiaru wskaźnika: Liczba osób w wieku 50 lat i więcej objętych wsparciem w programie Wskaźnik mierzy liczbę wszystkich uczestników projektów w wieku 50 lat i więcej objętych wsparciem w programie. Wiek uczestników określany jest na podstawie daty urodzenia i ustalany w dniu rozpoczęcia udziału w projekcie. Pamiętaj! Aby spełnić bezwarunkowe szczegółowe kryterium dostępu Projekt jest skierowany w szczególności do osób powyżej 50. roku życia, wśród osób objętych wsparciem w ramach projektu, co najmniej 60% muszą stanowić osoby w wieku 50+. Źródło danych do pomiaru wskaźnika: jednostka pomiaru 9 wartość bazowa wskaźnika Wskaźniki Produktu Wskaźniki Produktu dla Poddziałania X.3.2 Rekomendowana jednostka pomiaru: osoba wartość docelowa wskaźnika K M O K M O Podaj źródła danych do pomiaru wskaźnika - muszą być dostępne i wiarygodne, np. lista obecności, certyfikaty ze szkoleń. Opisz, w jaki sposób będziesz weryfikował źródła danych, z jaką częstotliwością, wskaż personel projektu, który będzie odpowiedzialny za pomiar wskaźników. Rekomendowana jednostka pomiaru: osoba Podaj źródła danych do pomiaru wskaźnika - muszą być dostępne i wiarygodne, np. lista obecności, certyfikaty ze szkoleń. 0,00 0,00

10 3. Sposób pomiaru wskaźnika: Tutaj możesz wpisać dodatkowe wskaźniki produktu, adekwatne do Twojego projektu np.: liczba osób, którym zapewniono dojazd na badania, liczba osób, którym zapewniono opiekę nad osobą niesamodzielną. liczba osób z obszarów wiejskich oraz miejscowości poniżej mieszkańców na obszarach słabo zaludnionych objętych wsparciem w programie (wskaźnik istotny, o ile zamierzasz spełnić kryterium premiujące nr 3 Skierowanie projektu do osób z obszarów wiejskich oraz miejscowości poniżej mieszkańców na obszarach słabo zaludnionych). Opisz, w jaki sposób będziesz weryfikował źródła danych, z jaką częstotliwością, wskaż personel projektu, który będzie odpowiedzialny za pomiar wskaźników. Rekomendowana jednostka pomiaru: osoba Podaj źródła danych do pomiaru wskaźnika - muszą być dostępne i wiarygodne, np. lista obecności, bilety Źródło danych do pomiaru wskaźnika: za przejazd. Opisz, w jaki sposób będziesz weryfikował źródła danych, z jaką częstotliwością, wskaż personel projektu, który Sposób pomiaru wskaźnika: będzie odpowiedzialny za pomiar wskaźników. Po wypełnieniu pól dotyczących wskaźników ponownie SPRAWDŹ! czy wskaźniki spełniają regułę CREAM (tj. były: precyzyjne, odpowiednie, ekonomiczne, adekwatne, mierzalne)? czy ustalono wartość bazową i docelową wskaźników? czy wartość docelowa w kontekście zapisów we wniosku jest realna do osiągnięcia? czy określono dostępne i wiarygodne źródła danych do pomiaru wskaźników? czy prawidłowo dobrano źródła danych do pomiaru wskaźników? czy precyzyjnie wskazano sposób pomiaru wskaźników (jak?, w jakim czasie? i przez kogo?) czy zaplanowane w projekcie działania nie wymagają utworzenia dodatkowych wskaźników, specyficznych dla Twojego projektu? czy zaplanowano w projekcie spełnienie kryteriów premiujących i utworzono dla nich adekwatne wskaźniki? Wskaż cel główny projektu (spójny z celem RPZ) i opisz, w jaki sposób projekt przyczyni się do osiągnięcia celu szczegółowego RPO WŁ. Należy określić cel główny projektu i opisać, w jaki sposób projekt przyczyni się do osiągnięcia właściwego celu szczegółowego RPO WŁ, wskazanego w podpunkcie wniosku tj. wdrożenie programów zdrowotnych mających wpływ na utrzymanie i przedłużenie aktywności zawodowej mieszkańców regionu, w tym szczególnie osób powyżej 50 roku życia. Cel główny projektu powinien: bezpośrednio wynikać ze zdiagnozowanego/ych problemu/ów, jaki/e Wnioskodawca chce rozwiązać lub złagodzić poprzez realizację projektu; wynikać bezpośrednio z problemu/ów zdiagnozowanego/ych w RPO WŁ; być spójny z właściwym celem szczegółowym RPO WŁ oraz ewentualnie z celami sformułowanymi w innych dokumentach o charakterze strategicznym w danym sektorze i/lub w danym regionie bądź z dokumentami określonymi dla danego konkursu (np. Regionalnym Programem Zdrowotnym) - jeżeli występują. Spójność celów projektu z innymi odpowiednimi celami powinna być dostosowana do obszaru realizacji projektu (całe województwo -powiat/y - gmina/y) wskazanego w pkt 1.8 wniosku; być sformułowany w sposób uwzględniający regułę SMART, tj.: opisywać stan docelowy, wskazywać sytuację pożądaną w przyszłości, która zostanie osiągnięta poprzez realizację projektu (zwiększnie zgłaszalności na badania profilaktyczne w kierunku wykrywania przewlekłej choroby nerek), a nie zadania do realizacji, czyli środki do osiągnięcia celu (ograniczenie progresji przewlekłej choroby nerek wśród co najmniej 0,00 10

11 8% uczestników Programu, poprzez wczesne wykrycie choroby, objęcie działaniami edukacyjnymi oraz skierowanie do dalszej obserwacji i leczenia w ramach NFZ osób z wykrytą chorobą w okresie trwania Programu) bezpośrednio przekładać się na zadania wskazane w punkcie 4.1 wniosku. Uwaga! Zgodnie ze szczegółowym warunkowym kryterium dostępu: Zgodność z regionalnym programem zdrowotnym załączonym do regulaminu konkursu, w tym miejscu wykaż zgodność celu projektu z celem RPZ. 11

12 GRUPY DOCELOWE 3.2 Grupy docelowe Opisz osoby lub podmioty objęte wsparciem w ramach projektu - wskaż istotne cechy uczestników (osób lub podmiotów), którzy zostaną objęci wsparciem - w opisie uwzględnij zasadę równości szans. Pamiętaj, aby uzasadnić spełnienie ogólnego kryterium dostępu nr 13: Projekt jest skierowany do grup docelowych z obszaru województwa łódzkiego: w przypadku osób fizycznych uczą się/pracują lub zamieszkują na obszarze województwa łódzkiego w rozumieniu przepisów Kodeksu Cywilnego. Musisz opisać diagnozę grup docelowych wynikającą z Regionalnego Programu Zdrowotnego na podstawie przeprowadzonych badań własnych i/lub danych pozyskanych z innych źródeł (np. GUS, NFZ) odnoszącą się do sytuacji na wybranym obszarze realizacji projektu (województwo, powiat/y, gmina/y). Uwaga! Określ grupę docelową zgodnie z wymogami Programu wczesnego wykrywania przewlekłej choroby nerek dla mieszkańców województwa łódzkiego (kwestia szczególnie istotna ze względu na warunkowe szczegółowe kryterium dostępu nr 1 Zgodność z regionalnym programem zdrowotnym załączonym do regulaminu konkursu oraz bezwarunkowe szczegółowe kryterium dostępu nr 5 Zgodność grupy docelowej z wymaganiami wiekowymi oraz grupą podwyższonego ryzyka). Nazwij i opisz osoby lub podmioty, które obejmiesz wsparciem w ramach projektu. W oparciu o dane ogólnodostępne oraz ewentualnie dane własne wskaż istotne cechy uczestników (np. płeć, wykształcenie,wiek). Udowodnij, że znasz grupę docelową i będziesz mógł ją efektywnie wesprzeć. Wskaż, czym kierowałeś się przy wyborze grupy docelowej, jaką przyjąłeś diagnozę w odniesieniu do planowanego obszaru realizacji projektu. Uzasadnij wybór konkretnej grupy docelowej spośród potencjalnych grup wskazanych w SZOOP, uwzględniając jej specyfikę oraz cel główny projektu określony w podpunkcie wniosku. Twój opis grupy docelowej musi umożliwić osobie oceniającej wniosek jednoznaczne stwierdzenie,że projekt jest skierowany do grupy kwalifikującej się do otrzymania wsparcia zgodnie z zapisami zawartymi w SZOOP. Dlatego nie ograniczaj się tylko i wyłącznie do wskazania grup odbiorców wskazanych w SZOOP, ani nie uzasadniaj wyboru grupy docelowej odwołując się tylko i wyłącznie do typu projektu zawartego w SZOOP. Osoby, które będą objęte wsparciem opisz z punktu widzenia cech istotnych dla zadań przewidzianych w projekcie np. wiek, status zawodowy, wykształcenie, płeć, niepełnosprawność. Jeśli dana cecha nie ma znaczenia w kontekście planowanego do realizacji wsparcia, a także kryteriów wyboru danego projektu nie musisz jej uwzględniać w opisie. UWAGA! Jeśli obejmujesz wsparciem osoby z obszarów wiejskich oraz miejscowości poniżej mieszkańców na obszarach słabo zaludnionych- opisz to spełnienie kryterium premiującego nr 3. Opisz, jakie są potrzeby i oczekiwania uczestników w kontekście wsparcia, które ma być udzielane w ramach projektu. Opisz bariery, na które napotykają uczestnicy projektu. Opisz, jakie są potrzeby i oczekiwania uczestników w kontekście wsparcia, którego udzielisz w ramach projektu oraz bariery, na które mogą napotykać uczestnicy projektu. Na podstawie wykonanej diagnozy, uzasadnij, że zbadałeś skalę zainteresowania udziałem w projekcie i podaj, jak oszacowałeś wielkość grupy docelowej. Przy opisie barier uwzględnij także podział grupy docelowej ze względu na płeć, co wiąże się z uzyskaniem pozytywnej odpowiedzi na jedno z kryterium standardu minimum. Opisz bariery uczestnictwa, czyli czynniki, które zniechęcają do wzięcia udziału w projekcie lub uniemożliwiają w nim udział. Przykłady: daleka odległość od miejsca realizacji usługi zdrowotnej i ograniczone możliwości dojazdu; brak wiedzy na temat chorób nerek i w konsekwencji nie wykonywanie badań profilaktycznych; brak możliwości udziału w projekcie z uwagi na brak opieki nad dzieckiem/osobą niesamodzielną; brak świadomości potrzeby badania się, niechęć do wykonywania badań profilaktycznych, niska motywacja; niskie dochody oraz niskie wykształcenie uczestników. 12

13 Przy opisie barier uwzględnij także osoby z niepełnosprawnościami. Dotyczą ich w szczególności bariery wynikające z: braku świadomości nt. potrzeb osób z różnymi rodzajami niepełnosprawności (np. intelektualną, ruchową, osób niewidomych czy niesłyszących), braku dostępności do transportu, przestrzeni publicznej i budynków (np. brak podjazdów, wind, sygnalizacji dźwiękowej dla osób niewidzących itp.), materiałów dydaktycznych, zasobów cyfrowych (np. strony internetowe i usługi internetowe np. e-learning niedostosowane do potrzeb osób niewidzących i niedowidzących), niektórych środków masowego przekazu przez konkretne grupy osób z niepełnosprawnościami. Opisz, w jaki sposób zrekrutujesz uczestników projektu, w tym jakimi kryteriami posłużysz się rekrutując ich, uwzględniając podział K/M i kwestię zapewnienia dostępności dla osób z niepełnosprawnościami. Opisz, w jaki sposób zrekrutujesz uczestników projektu, w tym jakimi kryteriami posłużysz się rekrutując ich, uwzględniając podział według płci i kwestię zapewnienia dostępności dla osób z niepełnosprawnościami. Opis rekrutacji powinien być szczegółowy i musi zawierać: planowane działania informacyjno-edukacyjne dostosowane do specyfiki, potrzeb i możliwości grupy docelowej; założenia procedury rekrutacyjnej, w tym: czas i miejsce rekrutacji, dokumenty, które będą wymagane na etapie rekrutacji od potencjalnych uczestników projektu, zasady tworzenia list rezerwowych, wskazanie osoby odpowiedzialnej/osób odpowiedzialnych za przeprowadzenie procesu rekrutacji; wymogi określone w programie wczesnego wykrywania przewlekłej choroby nerek dla mieszkańców województwa łódzkiego; planowane działania w sytuacji pojawienia się trudności w rekrutacji założonej liczby uczestników projektu, o ile nie zostaną one opisane w punkcie 3.3 wniosku dotyczącym ryzyka; techniki i metody rekrutacji dopasowane do grupy odbiorców oraz charakteru projektu; katalog dostępnych i przejrzystych kryteriów rekrutacji, z podziałem na formalne i merytoryczne; wskaż w jaki sposób w ramach rekrutacji została uwzględniona zasada równych szans i niedyskryminacji, w tym zasada dostępności dla osób z niepełnosprawnościami oraz zasada równości szans kobiet i mężczyzn; pamiętaj, aby w przypadku adresowania projektu do osób z obszarów wiejskich opisać sposób dotarcia do nich. Uwaga! Zgodnie z warunkowym kryterium dostępu nr 1: Zgodność z regionalnym programem zdrowotnym załączonym do regulaminu konkursu, musisz spełnić wymogi w zakresie kryteriów i sposobu rekrutacji uczestników określone w RPZ. Przewidywana liczba osób objętych wsparciem: Wypełnij pola liczbowe, wskazując przewidywaną liczbę osób objętych wsparciem w ramach projektu. Przewidywana liczba podmiotów objętych wsparciem: RYZYKO Wypełnij pola liczbowe, wskazując przewidywaną liczbę podmiotów objętych wsparciem (jeżeli dotyczy). Wskazane liczby są przenoszone do części V wniosku o dofinansowanie. 3.3 Ryzyko nieosiągnięcia założeń projektu (dotyczy projektów, których wnioskowana kwota dofinansowania jest równa albo przekracza 2 mln zł) - max znaków. Zidentyfikuj sytuacje, których wystąpienie utrudni lub uniemożliwi osiągnięcie wartości docelowej wskaźników rezultatu wskazanych w pkt wniosku. Wskaż, w jaki sposób zidentyfikujesz wystąpienie takich sytuacji (zajścia ryzyka). Opisz działania, które zostaną podjęte, aby zapobiec wystąpieniu ryzyka i jakie będą mogły zostać podjęte, aby zminimalizować skutki wystąpienia ryzyka. Wskaźnik rezultatu Sytuacja, której wystąpienie może uniemożliwić lub utrudnić osiągnięcie wartości docelowej wskaźnika rezultatu oraz sposób identyfikacji wystąpienia sytuacji ryzyka 13 Opis działań, które zostaną podjęte w celu uniknięcia wystąpienia sytuacji ryzyka (zapobieganie) oraz w przypadku wystąpienia sytuacji ryzyka (minimalizowanie)

14 opis sytuacji Powinieneś zidentyfikować wszystkie sytuacje, których wystąpienie utrudni lub uniemożliwi osiągnięcie wartości docelowej wskaźników rezultatu z podpunktu Wskaż poszczególne rodzaje ryzyka, które mogą wystąpić w projekcie i stopień ich ewentualnego wpływu na osiągnięcie założeń projektu. zapobieganie Wskaż działania, jakie podejmiesz w celu zmniejszenia prawdopodobieństwa wystąpienia sytuacji ryzyka. Wpisz wskaźniki takie same, jak wpisałeś w punkcie (arkusz Wskaźniki") Opisz tylko ryzyko, które jest: niezależne od ciebie co do którego wystąpienia i oddziaływania na projekt zachodzi wysokie prawdopodobieństwo. Nie opisuj natomiast sytuacji niezależnych od Twoich działań, ale mało prawdopodobnych (np. utrudnienie lub uniemożliwienie osiągnięcia założeń projektu na skutek klęski żywiołowej). Warto też opisać sytuacje ryzykowne, zależne od Twoich działań, jeśli uważasz, że mogą one znacząco wpłynąć na realizację projektu. sposób identyfikacji Wskaż, w jaki sposób zidentyfikowane sytuacje zajścia ryzyka opisane w pierwszym polu opisowym mogą uniemożliwić lub utrudnić osiągnięcie wartości docelowej wskaźnika rezultatu. Ich wystąpienie jest sygnałem do zastosowania odpowiedniej strategii zarządzania ryzykiem. Identyfikacja wystąpienia sytuacji ryzyka może być dokonana np. poprzez: analizę wyjściowych założeń projektu i porównywanie ich z rzeczywistymi efektami działań; zbieranie informacji o ryzyku w projekcie; porównywanie danych dotyczących zakończonej realizacji podobnych projektów w przeszłości; weryfikowanie poprawności założeń projektu przyjętych na etapie jego planowania. minimalizowanie Wskaż działania, jakie podejmiesz, jeśli nie zdołasz zapobiec sytuacji ryzyka i ona wystąpi; co zrobisz, by zminimalizować jego skutki. Jeśli planujesz projekt partnerski, możesz zobowiązać Partnera do identyfikacji sytuacji ryzyka oraz podjęcia działań w celu zapobiegania im i minimalizacji jego skutków. I tak jednak jesteś zobowiązany uzupełnić we wniosku ww. pola opisowe. Możesz przyjąć następujące strategie reagowania na ryzyko: unikanie (zapobieganie) - opracowanie założeń projektu w sposób pozwalający na eliminację ryzyka i zwiększenie prawdopodobieństwa osiągnięcia założonych celów szczegółowych (np. zwiększenie dostępnych zasobów lub posługiwanie się wypróbowanymi sposobami realizacji projektu); transfer - przeniesienie zarządzania ryzykiem na inny podmiot; łagodzenie (minimalizowanie) - zmniejszenie prawdopodobieństwa i minimalizowanie ewentualnych skutków wystąpienia ryzyka poprzez zaplanowanie odpowiednich działań, strategia polega w tym przypadku na przygotowaniu planu łagodzenia ryzyka i monitorowaniu działań realizowanych na podstawie tego planu. Podjęcie określonych działań może wiązać się ze zmianą harmonogramu realizacji projektu, budżetu projektu oraz struktury zarządzania projektem; 14

15 akceptacja - przyjęcie ryzyka i ponoszenie skutków jego wystąpienia, które może być związane ze zmianą metod zarządzania projektem lub zabezpieczeniem rezerwowych zasobów. Zastosowanie jedynie strategii unikania ryzyka może okazać się w przypadku danego projektu niewystarczające i będziesz musiał wdrożyć opracowany wcześniej plan łagodzenia ryzyka opisany we wniosku o dofinansowanie. Zalecane jest więc komplementarne przyjęcie strategii unikania oraz łagodzenia ryzyka nieosiągnięcia założeń projektu. KRÓTKI OPIS PROJEKTU 3.4 Krótki opis projektu - max znaków. Podaj krótki opis projektu Podaj krótki i przejrzysty opis projektu. Zostanie on umieszczony w SL 2014 i pozwoli uprawnionym do tego podmiotom szybko zorientować się, czego dotyczy dany projekt. Uwzględnij (zgodnie z informacjami w punktach 3.1, 3.2 oraz 4) tylko najważniejsze elementy wniosku, czyli: cel główny projektu, główne rezultaty, które zostaną osiągnięte dzięki realizacji projektu, grupę docelową projektu, główne zadania, które zostaną zrealizowane w ramach projektu. ZADANIA 4.1 Zadania IV. Sposób realizacji projektu oraz potencjał i doświadczenie Wnioskodawcy i Partnerów - max znaków (dla projektu realizowanego w partnerstwie - max znaków) Wskaż zadania, które będą realizowane w projekcie; Opisz szczegółowo zadania, które będą realizowane w projekcie i uzasadnij potrzebę ich realizacji; Wskaż zadanie/zadania, w którym/których będą prowadzone działania na rzecz wyrównania szans płci w projekcie; Wskaż, w jaki sposób projekt realizuje zasadę równości szans i dostępności dla osób z niepełnosprawnościami; Przyporządkuj poszczególne zadania do odpowiednich wskaźników wskazanych w pkt wniosku (o ile dotyczy); Wskaż wartość wskaźnika, która zostanie osiągnięta w ramach zadania; Opisz, w jaki sposób zostanie zachowana trwałość i wpływ rezultatów projektu (o ile dotyczy); Przypisz Partnerów do zadań, za których wykonanie będą oni odpowiedzialni w ramach projektu (o ile dotyczy); Uzasadnij wybór Partnerów do realizacji poszczególnych zadań (o ile dotyczy). 15

16 PAMIĘTAJ! Przedmiotem konkursu są projekty mające na celu realizację badań profilaktycznych służących wczesnemu wykrywaniu przewlekłej choroby nerek. Projekty muszą obligatoryjnie obejmować całą ścieżkę w ramach zaplanowanych interwencji szczegółowo opisanych w RPZ, w tym w szczególności: konsultacje z lekarzem podstawowej opieki zdrowotnej; w zależności od wyników badań diagnostycznych pacjent będzie miał od 2 do maksymalnie 5 konsultacji lekarskich; badania diagnostyczne krwi (pomiar stężenia kreatyniny w surowicy krwi z oszacowaniem egfr wg wzoru MDRD) oraz moczu (ogólne badanie moczu z oceną białkomoczu oraz osadu moczu, a u osób z wykrytym białkomoczem ocena albuminurii (oznaczenie stężenia albuminy i kreatyniny w próbce moczu - wskaźnik ACR); usg układu moczowego (wg wskazań); dodatkowe badania diagnostyczne krwi, tj. morfologia, elektrolity (Na, K), CRP, cholesterol, triglicerydy, glukoza, a u osób z cukrzycą wartość hemoglobiny glikowanej (wg wskazań); konsultacja nefrologiczna w przypadku nieprawidłowych wyników badań pacjent zostanie skierowany na konsultację do lekarza nefrologa. warsztaty edukacyjne osoby z wykrytą PChN, otrzymają zaproszenie do udziału w warsztatach edukacyjnych od lekarza nefrologa. Warsztaty obejmują cykl 3 dwugodzinnych spotkań grupowych. Ponadto dodatkowo przewidziano 3 indywidualne konsultacje z dietetykiem. Jest to niezbędne by spełnić warunkowe szczegółowe kryterium dostępu nr 1 Zgodność z regionalnym programem zdrowotnym załączonym do regulaminu konkursu. Innymi działaniami, które mogą być dodatkowo realizowane w ramach projektów są: zapewnienie dojazdu niezbędnego dla realizacji usługi zdrowotnej dla danej osoby z miejsca zamieszkania do miejsca realizacji usługi zdrowotnej i z powrotem, zapewnienie opieki nad osobą niesamodzielną, którą opiekuje się osoba korzystająca z usługi zdrowotnej w ramach projektu w czasie korzystania ze wsparcia, działania informacyjno-edukacyjne, dotyczące tematyki programu zdrowotnego, w tym edukacja prozdrowotna, skierowane do odbiorców programu zdrowotnego, prowadzone wyłącznie przez absolwentów kierunków medycznych oraz absolwentów kierunku zdrowie publiczne, działania informacyjno-szkoleniowe, związane z wdrażaniem programu zdrowotnego, skierowane do lekarzy i pielęgniarek POZ prowadzone wyłącznie przez absolwentów kierunków medycznych oraz absolwentów kierunku zdrowie publiczne monitoring jakości i celowości podejmowanych działań. Nr Nazwa zadania Wskaźnik realizacji celu Wartość ogółem wskaźnika dla zadania Partner realizujący zadanie 1. Nazwa zadania powinna obejmować logicznie powiązany zestaw działań dotyczących danej formy wsparcia (np. działania informacyjnoedukacyjne, realizacja ścieżki działań profilaktycznych). Przyporządkuj odpowiednie do zadania wskaźniki określone w podpunkcie wniosku np. Liczba osób objętych programem zdrowotnym dzięki EFS. Podaj wartość wskaźnika, jaki zostanie osiągnięty w ramach zadania. Wartość wskaźnika dla zadania nie musi być równa wartości docelowej wskazanej w podpunkcie Dotyczy, jeśli w punkcie 2.10 wniosku wskazałeś, że projekt będzie realizowany w partnerstwie. Wskaż Partnera i opisz zadania, za których realizację odpowiedzialny będzie w całości lub częściowo Partner. Opisz czytelnie podział obowiązków, uprawnień i odpowiedzialności wnioskodawcy i Partnerów w realizacji projektu. Szczegółowy opis zadania: Opis zadania powinien obejmować uzasadnienie potrzeby i planowany sposób jego realizacji, ze wskazaniem działań na rzecz realizacji zasady równości szans i niedyskryminacji, w tym wyrównywania szans kobiet i mężczyzn oraz dostępności dla osób z niepełnosprawnościami. Uwzględnij w szczególności: osoby odpowiedzialne za ich realizację, warunki do rozpoczęcia wsparcia, planowane terminy rozpoczęcia i zakończenia jego realizacji, miejsce i formę prowadzenia działań informacyjno-edukacyjnych/badań, liczbę i liczebność grup, planowany harmonogram działań informacyjno-edukacyjnych z liczbą godzin przeznaczonych na dane wsparcie, planowane harmonogramy świadczenia usług zdrowotnych wraz z dniami tygodnia i wymienionym personelem odpowiedzialnym za ich realizację, zaangażowaną kadrą, materiały szkoleniowe, jakie zostaną przekazane uczestnikom. 16

17 Pamiętaj, aby opis zadań przekładał się na konstrukcję harmonogramu realizacji projektu. Realizując formę wsparcia dotyczącą świadczeń opieki zdrowotnej pamiętaj, aby wskazać, że świadczenia opieki zdrowotnej będą realizowane przez podmioty wykonujące działalność leczniczą w obszarze realizacji projektu lub, że sam prowadzisz taką działalność- spełnienie bezwarunkowego szczegółowego kryterium dostępu nr 3- Realizacja świadczeń opieki zdrowotnej przez podmioty wykonujące działalność leczniczą. Jeśli chcesz realizować świadczenia w sposób zwiększający dostępność dla osób pracujących poprzez dogodne terminy realizacji świadczeń, pamiętaj, że z projektu powinno wynikać zobowiązanie do realizacji świadczeń w ramach programu przynajmniej 2 dni w tygodniu w godzinach popołudniowych po godzinie 18:00 oraz wybrane dni wolne od pracy co najmniej jedną sobotę w miesiącu.- spełnienie wymogów premiującego kryterium nr 5- Projekt zwiększa dostępność do świadczeń dla osób pracujących poprzez dogodne terminy realizacji świadczeń. Pamiętaj, aby planowane działania były zgodne z zapisami RPZ- Program wczesnego wykrywania przewlekłej choroby nerek dla mieszkańców województwa łódzkiego Załącznik nr 12 do Regulaminu wymóg wynikający ze spełnienia warunkowego szczegółowego kryterium dostępu nr 1- Zgodność z regionalnym programem zdrowotnym załączonym do regulaminu konkursu musisz spełnić wymogi w zakresie organizacji poszczególnych etapów planowanych interwencji Aby spełnić bezwarunkowe szczegółowe kryterium dostępu nr 4 - Uwzględnienie poziomu podstawowej opieki zdrowotnej - POZ (w tym partnerstwo), należy opisać działania, które zapewnią jego realizację. Pamiętaj, jeśli chcesz uzyskać dodatkowe punkty za spełnienie kryterium premiującego nr 2- Współpraca podmiotów leczniczych, musisz jasno opisać działania jakie zamierzasz podjąć we współpracy z konkretnymi podmiotami leczniczymi. Opisz planowane zadania możliwie dokładnie. Uwzględnij w szczególności: osoby odpowiedzialne za ich realizację, warunki do rozpoczęcia wsparcia, planowane terminy rozpoczęcia i zakończenia jego realizacji, miejsce i formę udzielanego wsparcia. W tym miejscu opisz mechanizmy zapewnienia dostępności dla osób z niepełnosprawnościami jakie będą wykorzystywane, np. zastosowanie projektowania uniwersalnego, zapewnienie dostępności produktów projektu, uzasadnienie braku zasady dostępności w przypadku gdy produkt nie będzie spełniał kryterium dostępności, konsultowanie projektów rozwiązań/modeli ze środowiskiem osób z niepełnosprawnościami, itp. Uzasadnienie wyboru Partnera dla zadania: Dotyczy, jeśli w punkcie 2.10 wniosku wskazałeś, że projekt będzie realizowany w partnerstwie. Należy przypisać Partnera do zadania, za wykonanie którego będzie on odpowiedzialny oraz należy uzasadnić swój wybór. Trwałość i wpływ rezultatów projektu Opisz, w jaki sposób zachowasz trwałość rezultatów projektu. Wskaż przy tym dokładny termin zachowania trwałości rezultatu oraz istotne aspekty dotyczące jej utrzymania, w tym źródło, z którego sfinansujesz utrzymanie trwałości, planowane działania zmierzające do utrzymania rezultatów, wykorzystanie środków trwałych zakupionych w ramach projektu. Wskaż, jaki wpływ będą miały rezultaty projektu na likwidację bądź ograniczenie zdiagnozowanych barier równości płci (o ile dotyczy w kontekście zasady równości szans kobiet i mężczyzn). KWOTY RYCZAŁTOWE 4.2 Kwoty ryczałtowe 17

18 W projektach EFS obligatoryjne jest stosowanie kwot ryczałtowych w przypadku projektów, w których wartość dofinansowania wkładu publicznego (środków publicznych) nie przekracza wyrażonej w PLN równowartości EUR(kurs 1 EUR = PLN 1, co stanowi ,00 PLN). W przedmiotowym zakresie wkład publiczny niezbędny do wyliczenia ww. kwoty należy rozumieć jako wszystkie środki publiczne w projekcie, a więc sumę dofinansowania (środki EFS + dotacja celowa z budżetu państwa) wraz z wkładem własnym beneficjenta pochodzącym ze środków publicznych np. JST. W tych projektach stosowanie ww. uproszczonych metod rozliczania wydatków możliwe jest w oparciu o szczegółowy budżet projektu określony przez wnioskodawcę i zatwierdzony przez właściwą instytucję będącą stroną umowy. Kwoty ryczałtowe muszą być wyliczone w oparciu o sprawiedliwą, rzetelną i racjonalną kalkulację. Stosowanie kwot ryczałtowych w projektach o wartości dofinansowania wkładu publicznego przekraczającej wyrażonej w PLN równowartości EUR nie jest możliwe. Szczegółowe informacje na temat rozliczania kwot ryczałtowych znajdziesz w podpunkcie 3.5 Uproszczone metody rozliczania wydatków Regulaminu konkursu. Od momentu zawarcia umowy o dofinansowanie nie ma możliwości zmiany sposobu rozliczania wydatków uproszczoną metodą na rozliczenie na podstawie faktycznie poniesionych wydatków i odwrotnie. Ponadto, nie jest możliwa zmiana metody rozliczania z jednej uproszczonej metody na inną. Wskaż kwoty ryczałtowe, które będą realizowane w projekcie i wskaż, których zadań dotyczą; Określ wskaźniki produktu i rezultatu, które będą wytworzone w ramach realizacji poszczególnych kwot ryczałtowych oraz dokumenty potwierdzające realizację wskaźników. 1 Powyższa kwota jest przeliczana na PLN z wykorzystaniem miesięcznego obrachunkowego kursu wymiany stosowanego przez Komisję Europejską aktualnego na dzień ogłoszenia konkursu. Kurs jest publikowany na stronie internetowej: 18

19 Kwota ryczałtowa Nazwa zadania Wskaźnik dla rozliczenia kwoty ryczałtowej Nazwa wskaźnika Wartość wskaźnika Dokumenty potwierdzające realizację wskaźników Kwoty ryczałtowe będziesz mógł wypełnić jeśli wpisałeś już dane: w arkuszu: VI. Budżet szczegółowy poszczególne wydatki w ramach zadań oraz w arkuszu: V. Budżet ogółem zadania, które objęte są kwotą ryczałtową (wpisz TAK lub NIE przy każdym z zadań). Z list rozwijanych wybierz zadania, które zostaną objęte kwotą ryczałtową oraz przypisz do nich odpowiednią kwotę ryczałtową (jedno zadanie stanowi jedną kwotę ryczałtową). Kwoty ryczałtowe są rozliczane na podstawie wskaźników opisanych w punkcie 4.1. Wskaźniki dla rozliczenia kwoty ryczałtowej należy wybrać z listy rozwijanej. Przykładowe wskaźniki: Liczba osób, które po opuszczeniu programu podjęły pracę lub kontynuowały zatrudnienie; Liczba osób w wieku 50 lat i więcej, które po opuszczeniu programu podjęły pracę lub kontynuowały zatrudnienie; Liczba osób objętych programem zdrowotnym dzięki EFS; Liczba osób w wieku 50 lat i więcej objętych wsparciem w programie. Przykładowe dokumenty, będące podstawą oceny realizacji zadań to: lista obecności uczestników/uczestniczek projektu na szkoleniu/spotkaniu lub innej formie wsparcia realizowanej w ramach projektu, dzienniki zajęć prowadzonych w projekcie, analizy i raporty wytworzone w ramach projektu, zaświadczenie o ukończeniu kursu, potwierdzenie zakwalifikowania się pacjentów do udziału w Programie, karty informacyjne dla lekarza prowadzącego, ankiety dla pacjentów. Kwotę ryczałtową do każdego z zadań musisz wyliczyć samodzielnie. W każdej kwocie ryczałtowej należy wskazać wartość wkładu własnego, do wniesienia którego zobowiązuje się beneficjent przy czym udział wkładu własnego w wartości każdej kwoty ryczałtowej powinien być stały tzn. z zachowaniem tej samej proporcji w każdym z zadań realizowanych w projekcie (wynikającej z zapisów Regulaminu konkursu w Rozdziale 2.3 odnoszącym się do procentowego poziomu dofinansowania i wkładu własnego). Pamiętaj, że w rzeczywistości to Ty decydujesz w jakich pozycjach wnosisz wkład własny, może on być wnoszony tylko w jednej pozycji budżetowej, a także w kosztach pośrednich. Musisz napisać o tym w uzasadnieniu kosztów, w punkcie 4 pod Szczegółowym budżetem. Mimo tego pamiętaj o zachowaniu sposobu wyliczania kwoty ryczałtowej opisanej powyżej. 19

20 POTENCJAŁ 4.3 Potencjał wnioskodawcy i partnerów (o ile dotyczy) Wskaż, czy wnioskodawca i Partnerzy są zdolni do zapewnienia płynnej obsługi finansowej projektu i jakie zasoby finansowe wniesie do projektu projektodawca i partnerzy (o ile dotyczy); Wskaż termin/terminy utworzenia albo zainicjowania partnerstwa/partnerstw (o ile dotyczy). PAMIĘTAJ, aby we wniosku przedstawić informacje: łączny obrót za ostatni zatwierdzony rok obrotowy zgodnie z ustawą z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości (Dz. U. z 2013 r. poz. 330, z późn. zm.) lub za ostatni zamknięty i zatwierdzony rok kalendarzowy równy lub wyższy od łącznych rocznych wydatków w ocenianym projekcie i innych projektach realizowanych w ramach EFS (tylko tych, których stroną umowy o dofinansowanie jest instytucja, w której dokonywana jest ocena formalna albo formalno-merytoryczna wniosku), w roku kalendarzowym, w którym wydatki są najwyższe. Wymóg spełniania powyższego kryterium dotyczy wszystkich Wnioskodawców za wyjątkiem jednostek sektora finansów publicznych. W przypadku realizacji projektów w partnerstwie pomiędzy podmiotem niebędącym jednostką sektora finansów publicznych oraz jednostką sektora finansów publicznych ocenie potencjału finansowego podlega tylko obrót podmiotu niebędącego jednostką sektora finansów publicznych. Więcej na temat potencjału finansowego, Twojego i Partnera (jeśli dotyczy) znajdziesz w Instrukcji wypełniania wniosku o dofinansowanie projektu ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Łódzkiego na lata Oś Priorytetowa X i XI Wersja 4.0, rozdział: IV. SPOSÓB REALIZACJI PROJEKTU ORAZ POTENCJAŁ I DOŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY I PARTNERÓW (arkusze Zadania", Kwoty ryczałtowe", Potencjał"). Wskaż również zasoby finansowe, jakie wniesiesz do projektu (i Partner jeśli dotyczy). Już na etapie tworzenia wniosku o dofinansowanie musisz przeanalizować, czy posiadany przez Was potencjał finansowy będzie mógł być wykorzystywany do realizacji projektu. Możesz wykazać zarówno środki finansowe, którymi dysponujecie, jak i te, które potrafisz zmobilizować od podmiotów zewnętrznych ze społeczności lokalnej w związku z planowaną realizacją projektu. Jeśli nie posiadasz potencjału w tym zakresie, ale dopiero zamierzasz go nabyć, w polu opisowym wpisujesz BRAK". Opis finansowy w tym zakresie powinien znaleźć jasne odzwierciedlenie w szczegółowym budżecie projektu. Wskaż (o ile dotyczy) kiedy zostało/y utworzone albo zainicjowane partnerstwo/partnerstwa. Uwaga! W tym konkursie partnerstwo jest dodatkowo punktowane: kryterium premiującym nr 2 Współpraca podmiotów leczniczych; kryterium premiującym nr 6 Projekt realizowany jest w partnerstwie z co najmniej jednym partnerem społecznym. Opisz (o ile dotyczy) zakres i formę współpracy z konkretnymi podmiotami leczniczymi działającymi w obszarze projektu. We wniosku o dofinansowanie muszą się znaleźć szczegółowe zapisy dotyczące nawiązanej już współpracy (wskazanie konkretnego podmiotu, zakresu i formy współpracy).(kwestia istotna jeśli zamierzasz spełnić kryterium premiujące nr 2 Współpraca podmiotów leczniczych) Opisz potencjał kadrowy wnioskodawcy i partnerów (o ile dotyczy) i wskaż sposób jego wykorzystania w ramach projektu (wskaż kluczowe osoby, które zaangażujesz do realizacji projektu; ich planowaną funkcję w projekcie oraz ich doświadczenie); Napisz o potencjale kadrowym, a więc o osobach na stałe współpracujących i planowanych do oddelegowania do projektu. Dotyczy to w szczególności osób zatrudnionych na umowę o pracę oraz trwale współpracujących z Wnioskodawcą, np. w przypadku wolontariusza - na podstawie umowy współpracy, a nie tych, które Wnioskodawca dopiero chciałby zaangażować. Jeśli to możliwe, wskaż konkretne osoby z imienia i nazwiska, które będą zaangażowane w realizację projektu. 20