Kontrakty medyczne pod lupą NIK. Forma zatrudnienia personelu nie przesądza o finansach placówki

Transkrypt

1 Dla zdrowia i bezpieczeństwa pacjentów ważniejsza od formy zatrudnienia personelu może okazać się konieczność załatania powiększającej się luki wśród kolejnych pokoleń lekarzy. Tak wynika z raportu NIK, z którym można zapoznać się tutaj. Celem kontroli była ocena działań podejmowanych przez kierownictwo badanych spzoz dotyczących zatrudniania i wynagradzania personelu. Badania kontrolne obejmowały okres od 1 stycznia 2011 r do 30 czerwca 2014 r. i były realizowane od 2 września 2014 r. do 30 stycznia 2015 r. przez pięć delegatur oraz Departament Zdrowia NIK. Kontrolą objęto 22 jednostki, w tym 20 spzoz, dla których podmiotem tworzącym były jednostki samorządu terytorialnego (dwie kontrole zostały przeprowadzone w ramach kontroli rozpoznawczej) oraz dwa spzoz nadzorowane przez Ministra Spraw Wewnętrznych. Wszystkie badane podmioty funkcjonowały jako szpitale. Największe koszty Z raportu wynika, że koszty zatrudnienia personelu stanowią dominującą część wydatków szpitali ogółem: w skontrolowanych placówkach wyniosły one od ok. 47 proc. do ponad 85 proc. Z kolei koszty zatrudnienia personelu medycznego to od 80 proc. do 90 proc. wszystkich wynagrodzeń. Większość kontrolowanych szpitali (16 spośród 22) uzyskała w całym badanym okresie ujemny wynik finansowy, a mimo to nadal przeznaczała na wynagrodzenia personelu kwoty 1 / 6

2 przekraczające ich możliwości finansowe. W okresie objętym kontrolą koszty wynagrodzeń w szpitalach wynikające z umów o pracę zwiększyły się o 3,4 proc., podczas gdy koszty umów cywilnoprawnych, czyli kontraktów (w znakomitej większości lekarskich), wzrosły o blisko 14 proc. Średni wzrost wynagrodzeń personelu medycznego kontrolowanych szpitali (z kontraktów i umów o pracę łącznie) w badanym okresie był prawie dwukrotnie wyższy od średniego wzrostu przychodów uzyskiwanych z kontraktów zawartych z NFZ. - Wzrost kosztów osobowych pochłaniał więc niemal cały ewentualny zysk ze zwiększających się kontraktów z NFZ czytamy w raporcie. Coraz więcej kontraktów Jednym z podstawowych założeń programów naprawczych wdrażanych w szpitalach była m.in. zmiana warunków wynagradzania kadry medycznej. Obniżeniu kosztów działania szpitali miała pomóc przede wszystkim zmiana formy zatrudnienia personelu medycznego z umów o pracę na rzecz kontraktów (tj. umów cywilnoprawnych). Zainteresowanie kontraktami zwiększało się stopniowo. Do czasu zakończenia kontroli w kontrolowanych szpitalach już dwie trzecie lekarzy wykonywało prace na podstawie umów cywilnoprawnych. Ich liczba wzrosła w latach o blisko 15 proc. Kontrola NIK wykazała jednak, że forma zatrudnienia personelu nie przesądza o wyniku finansowym placówki. Personel medyczny na kontraktach pracował zarówno w tych placówkach, które osiągnęły zysk, jak i tych, które wykazały stratę. Sytuację finansową jednego ze szpitali, w którym kontraktów nie stosowano w ogóle, udało się poprawić dzięki konsekwentnym działaniom restrukturyzacyjnym. Możliwość zawierania kontraktów lekarskich pozwoliła na bardziej elastyczną organizację pracy i rozwiązanie, co ważne - dzięki omijaniu norm prawa pracy - coraz bardziej uciążliwego problemu niedoboru lekarzy. Dla lekarzy z kolei była to możliwość uzyskania wyższych dochodów i poprawę sytuacji finansowej. Dodatkowe dyżury 2 / 6

3 Pełnienie dodatkowych dyżurów po zakończeniu urzędowych godzin pracy przez lekarzy kontraktowych - zatrudnionych często w tych samych placówkach, na tych samych oddziałach również w ramach umowy o pracę - przede wszystkim łagodziło kłopotliwe skutki niedoboru lekarzy. Umowy kontraktowe umożliwiały bowiem między innymi obejście ustawowo zagwarantowanego prawa do 11-godzinnego wypoczynku bezpośrednio po zakończonym dyżurze. W przeciwieństwie do tradycyjnych umów - czasu świadczenia pracy w ramach kontraktu nie ograniczają żadne przepisy, a jedynie odporność dyżurujących na zmęczenie. Liczne przypadki ciągłego, długotrwałego świadczenia pracy przez personel medyczny zatrudniony na kontraktach NIK stwierdziła w dziewięciu skontrolowanych szpitalach. Lekarz - rekordzista miał przepracować nieprzerwanie 130 godzin. W ocenie NIK stan ten - choć prawnie dopuszczalny - może powodować, że fizyczne i psychiczne zmęczenie lekarzy będzie stwarzać ryzyko dla bezpieczeństwa pacjentów i samych lekarzy. Kontrakty pozwoliły na poprawę sytuacji finansowej lekarzy, jednocześnie spowodowały jednak istotne różnice w wysokości zarobków kadry medycznej zatrudnionej na analogicznych stanowiskach w różnych placówkach, stosujących odrębne, zróżnicowane systemy wynagradzania i premiowania. Zróżnicowanie stawek powiększał dodatkowo niedobór lekarzy w deficytowych specjalnościach (np. diabetologia, chirurgia, radiologia, anestezjologia i onkologia), który sprzyjał uzyskiwaniu przez zakontraktowanych znacznie wyższych dochodów. Powodowało to powstawanie kominów płacowych i niejednorodne płace nie tylko pomiędzy różnymi, ale nawet w ramach tej samej placówki. NIK zwraca uwagę, że w skontrolowanych szpitalach brakowało przejrzystych zasad ustalania stawek wynagradzania lekarzy na podstawie umów cywilnoprawnych, a wysokość kontraktów była efektem indywidualnych negocjacji. W żadnej skontrolowanej placówce wysokość wynagrodzenia pracowników medycznych nie była natomiast uzależniona od wyniku finansowego komórki, w której pracownik był zatrudniony. Różne stawki Wysokość wynagrodzenia w ramach umów kontraktowych określano według stawki za godzinę pracy, prowizji od zrealizowanych świadczeń zapłaconych przez NFZ lub kombinacji 3 / 6

4 tych dwóch elementów. Do określenia stawki godzinowej przyjmowano zwykle wynagrodzenie na porównywalnym stanowisku w ramach umowy o pracę, powiększone o koszty pracodawcy, z uwzględnieniem rekompensat za urlop wypoczynkowy i szkoleniowy. Stawka godzinowa lekarzy zatrudnionych na kontraktach mieściła się w granicach od 55 do 110 zł/godz. Średnia wysokość stawek lekarzy kontraktowych za godzinę pracy podstawowej i dyżury na oddziałach wynosiła od 37 do 140 zł/godz., a wysokość stawek za dyżury pod telefonem od 13 do 25 zł/godz. Najwyższe stwierdzone podczas kontroli stawki dotyczyły kardiologii inwazyjnej: w jednym ze skontrolowanych szpitali wynosiły one 90 zł/godz. za gotowość do pracy w dni robocze oraz 120 zł/godz. w dni wolne od pracy. Zdarzało się, że niedobór wysoko wykwalifikowanego personelu medycznego wymuszał na kierownictwie szpitali wypłacanie - oprócz stawek godzinowych - wysokich kwot w formie procentowej prowizji za wykonane świadczenia. Wysokość prowizji dla lekarzy i personelu medycznego zależała od wyceny procedury przez NFZ oraz podaży specjalistów w danej dziedzinie. Prowizje wypłacano indywidualnie poszczególnym specjalistom (w skontrolowanych szpitalach otrzymywali je np. wszyscy lekarze wykonujący zabiegi z zakresu kardiologii interwencyjnej), bądź całej kadrze lekarskiej wybranych oddziałów. Była to w praktyce swoista prywatyzacja kontraktów z NFZ, ponieważ niezależnie od kosztów poniesionych na realizację usług i zabiegów medycznych, szpital przekazywał lekarzom kontraktowym ustaloną w umowie prowizję. Inaczej z pielęgniarkami Kontrakty pielęgniarskie na razie są raczej rzadkością. W skontrolowanych szpitalach jedynie 4,5 proc. pielęgniarek wykonywało pracę na podstawie umów cywilnoprawnych. Płace pielęgniarek stanowiły średnio 40,2 proc. ogólnych kosztów wynagrodzeń personelu medycznego, z czego tylko 5,2 proc. to koszty wynagrodzenia pielęgniarek zatrudnionych w ramach kontraktów. Kontrakty z częścią pielęgniarek, głównie anestezjologicznymi oraz zatrudnionymi na bloku operacyjnym, zawierano w ośmiu z 22 skontrolowanych szpitali. 4 / 6

5 Luka pokoleniowa NIK zwraca uwagę, na narastający problem tworzącej się luki pokoleniowej wśród personelu medycznego. Ponad 59 proc. pielęgniarek i 55 proc. lekarzy stanowiły osoby w wieku powyżej 45 roku życia. W niektórych specjalnościach luka pokoleniowa jest tak duża, że istnieje coraz bardziej realne ryzyko braku ciągłości udzielania świadczeń. Z ustaleń kontroli wynika, że część szpitali ma już tak duże trudności z pozyskaniem lekarzy specjalistów, że trzy z nich zmuszone były zaprzestać wykonywania niektórych świadczeń zdrowotnych z powodu braku wykwalifikowanej kadry. Przykładem rozwiązania problemu braku specjalistów jest jeden z kontrolowanych szpitali, który w związku z dużą luką pokoleniową zdecydował się wykształcić młodych specjalistów we własnym zakresie. Z powodu braku tzw. miejsc rezydenckich finansowanych ze środków Funduszu Pracy, po uzyskaniu dodatkowych miejsc specjalizacyjnych, szpital - w ramach środków własnych - zatrudnił siedmiu lekarzy, zawierając z nimi jednocześnie umowy cywilnoprawne, zobowiązujące ich do przepracowania w szpitalu minimum pięciu lat po uzyskaniu specjalizacji. Bezpieczeństwo w zagrożeniu W ocenie NIK obecny stan prawny, dopuszczający nieprzerwaną wielogodzinną pracę lekarzy i pielęgniarek, może powodować, że zmęczenie dyżurujących będzie stwarzać ryzyko dla bezpieczeństwa pacjentów i samego personelu. - Celowe jest zatem rozważenie zainicjowania zmiany obowiązujących przepisów w taki sposób, aby prawo do odpoczynku było przypisane do pracownika i uwzględniało łączny czas wykonywania obowiązków u jednego pracodawcy, niezależnie od formy zawartych umów - proponuje NIK. Celowym wydaje się także przeprowadzenie przez NFZ pogłębionej analizy umów dotyczących świadczenia pracy przez poszczególne osoby personelu medycznego w różnych podmiotach leczniczych. Za lojalność 5 / 6

6 Biorąc pod uwagę, że szkolenie lekarzy w ramach rezydentur jest finansowane ze środków budżetowych, a część wykwalifikowanej kadry medycznej emigruje po zakończeniu szkoleń do krajów, w których jest lepiej opłacana, celowe jest uzależnienie uczestnictwa w takim szkoleniu od zobowiązania przez Ministra Zdrowia przyszłych specjalistów do przepracowania określonego czasu w Polsce, w systemie ubezpieczeń zdrowotnych. W związku ze stwierdzonymi przypadkami zwalniania położnych w sytuacji braku pielęgniarek na innych oddziałach danej placówki (obecny stan prawny uniemożliwia zatrudnienie położnej na stanowisku pielęgniarki), Najwyższa Izba Kontroli dokona szczegółowej analizy obowiązujących w tym zakresie regulacji w trakcie prowadzonej obecnie kontroli Kształcenie i przygotowanie zawodowe kadr medycznych. 6 / 6