Wewnątrznaczyniowe zakażenie mogące obejmować struktury serca (zastawki, wsierdzie ścienne), duże naczynia klatki piersiowej (drożny przewód

Transkrypt

1

2 Wewnątrznaczyniowe zakażenie mogące obejmować struktury serca (zastawki, wsierdzie ścienne), duże naczynia klatki piersiowej (drożny przewód tętniczy, zwężona cieśń aorty, przetoki tętniczożylne) lub obcy materiał umieszczony w jamach serca (protezy zastawkowe, elektrody wewnątrzsercowe, operacyjnie wytworzone połączenia naczyniowe)

3 Charakterystyczną zmianą chorobową jest wegetacja różnej wielkości twór złożony z płytek krwi,włóknika i erytrocytów, wśród których znajdują się kolonie bakterii i komórki zapalne W miejscu nieprawidłowego przepływu krwi dochodzi do uszkodzeń śródbłonka/nabłonka co sprzyja tworzeniu jałowych wegetacji (niebakteryjne zakrzepowe zapalenie wsierdzia) Gdy do jałowych wegetacji dotrą i zagnieżdżą się bakterie pojawia się IZW

4 W krajach rozwiniętych IZW występuje z częstością 1,7 6,2/ 100 tys. mieszkańców Częstość zachorowań wzrasta po 50 r.ż. do 14/100 tys. mieszkańców i osiąga szczyt między 70 a 80 r.ż. IZW występuje częściej u mężczyzn niż u kobiet (2:1)

5 Na zastawce naturalnej lewego serca Na zastawce sztucznej lewego serca (wczesne - <1 roku od operacji, późne - >1 roku od operacji) IZW dotyczące prawego serca IZW związane z obecnością urządzeń wewnątrz jam serca (elektrody, okludery)

6 Wypadanie płatka zastawki mitralnej wiodąca przyczyna IZW na zastawce naturalnej u dorosłych (względne ryzyko wynosi 3,5 8,2%) Wada serca poreumatyczna 7-18% przypadków IZW (u kobiet częściej zastawka mitralna, u mężczyzn zastawka aortalna) Wada serca wrodzona u 10 20% młodych dorosłych i u 9% osób starszych (przetrwały przewód tętniczy Bottala, VSD, dwupłatkowa zastawka aortalna, koarktacja aorty) U 25 47% chorych nie identyfikuje się żadnych czynników predysponujących

7 Za większość przypadków IZW odpowiedzialne są: - paciorkowce % IZW na zastawce naturalnej - gronkowce -25% IZW na zastawce naturalnej - enterokoki -10% IZW na zastawce naturalnej i pałeczki G(-) [w tym HACEK] IZW mogą wywołać też inne bakterie, grzyby, riketsje, mykobakterie, mykoplazmy, chlamydie

8 1. Gorączka i dodatnie posiewy krwi 2. Cechy aktywnego procesu zapalnego stwierdzane w czasie operacji kardiochirurgicznej 3. Pacjent w czasie antybiotykoterapii 4. Histopatologiczne dowody na aktywność procesu Nawrót ponowny epizod IZW, ten sam drobnoustrój, < 6 miesięcy od poprzedniego Reinfekcja inny drobnoustrój - ten sam drobnoustrój, >6 miesięcy od poprzedniego zachorowania

9 IZW jest procesem zapalnym proliferacyjno destrukcyjnym prowadzącym do uszkodzenia zastawek, którego konsekwencją jest ostra niedomykalność zastawki (przedziurawienie płatka, pęknięcie nici ścięgnistej, pęknięcie mięśnia brodawkowatego), ropnie, przetoki wewnątrzsercowe Zaburzenia przewodzenia przedsionkowokomorowego (penetracja w głąb mięśnia sercowego) W przypadku protezy zastawkowej przecieki okołozastawkowe, ropnie, ropne zapalenie osierdzia

10 Osoby ze wszczepioną sztuczną zastawką* Osoby z wrodzoną siniczą wadą serca, lub po korekcji takiej wady, ale z resztkowym przeciekiem* Przebyte IZW* Nabyte zastawkowe wady serca Wypadanie płatka zastawki mitralnej z jej niedomykalnością Niesinicze wady serca (z wyjątkiem ASD typu II, a włączając dwupłatkową zastawkę aortalną) Kardiomiopatia przerostowa Wykonane chirurgicznie połączenia naczyniowe w krążeniu dużym i małym* (hemodializy) Pacjenci po korekcji wad wrodzonych z użyciem sztucznych materiałów do 6 miesięcy od zabiegu

11 Zabiegi stomatologiczne z możliwością uszkodzenia dziąseł i śluzówek Tonsilektomia, adenoidektomia Bronchoskopia (bronchoskop sztywny) Rozszerzanie przełyku, skleroterapia Instrumentacja w obrębie zatkanych przewodów żółciowych Cystoskopia podczas infekcji układu moczowego Biopsja w obrębie układu moczowego (prostata) Przezcewkowa resekcja prostaty Instrumentacja cewki moczowej Litotrypsja Zabiegi ginekologiczne w trakcie infekcji układu moczowego Zabiegi chirurgiczne w obrębie dolnego odcinka przewodu pokarmowego

12 Zabiegi stomatologiczne, w których dokonuje się manipulacji przy wierzchołkach zębów, w których dochodzi do perforacji śluzówki jamy ustnej lub do uszkodzeń dziąseł

13 Zabiegi w obrębie jamy ustnej, przełyku i dróg oddechowych Amoksycyllina 2,0g p.o min. przed. zabiegiem Klindamycyna 600mg albo klarytromycyna 500mg min. przed zabiegiem (uczuleni na penicyliny) Amoksycylina lub ampicylina 2,0g i.v. ½ - 1 godz. przed zabiegiem

14 Nowe uszkodzenie zastawki (nowy szmer nad sercem) Zatory o nieznanym pochodzeniu (zawały mózgu, nerek) Krwiomocz, kłebuszkowe zapalenie nerek Gorączka +: - wszczepiony sztuczny materiał w obrębie serca - obecność innych czynników ryzyka IZW - pierwsza manifestacja niewydolności serca - zmiany skórne (guzki Oslera, plamy Janewaya) albo oczne (plamki Rotha) - obwodowe ropnie o nieznanym podłożu (nerka, śledziona, kręgosłup) - wieloogniskowe szybko zmieniające się nacieki płucne - predyspozycje lub niedawna diagnostyka czy zabiegi lecznicze, których wynikiem jest bakteriemia

15 Gorączka 80 90% Dreszcze 40 75% Pocenie się 25% Brak łaknienia 25-55% Utrata masy ciała 25 35% Złe samopoczucie 25 40% Bóle głowy, mięśni, stawów, pleców Dezorientacja

16 Szmer nad sercem 80 90% Zatory obwodowe 10 40% (tętnice mózgu, zatoka Valsalvy, t. krezkowa górna, t. śledzionowa, tt. wieńcowe, t. płucna, vasa vasorum) Udary mózgu 15 20% Powiększenie śledziony 15 50% Guzki Oslera 7 10% Plamy Janewaya 6 10% Wybroczyny drzazgowe 5 15% Plamki Rotha 4 10% Pałeczki dobosza 7 10%

17 Kaszel Bóle w klatce piersiowej Duszność Krwioplucie Zawały płuca, ropnie płuc, odma opłucnowa Sporadycznie rozległe uszkodzenia płuc prowadzące do niewydolności oddechowej 60 75% IZW u narkomanów

18 Markery stanu zapalnego: OB, CRP, Leukocytów, γ globulin niedokrwistość, krwinkomocz Posiewy krwi ECHO serca podstawa rozpoznania

19 Posiew krwi żylnej: - co najmniej 3x -w odstępie co najmniej 1 godz. -za każdym razem z innego miejsca wkłucia ml krwi do probówek z podłożem płynnym (bakterie tlenowe) i półpłynnym (bakterie beztlenowe) -jeżeli możliwe, przed rozpoczęciem antybiotykoterapii -jeżeli wcześniej była antybiotykoterapia to posiew co najmniej 3 dni po jej przerwaniu Prawdopodobieństwo uzyskania (+) posiewu zależy od jakości pobrania krwi i wcześniejszej antybiotykoterapii (w Polsce 40 50% posiewów krwi jest ujemnych)

20 Posiewy wyciętych zastawek Posiewy materiału obcego usuniętego z serca (elektrody) PCR (polymerase chain reaction) identyfikacja DNA drobnoustroju odpowiedzialnego za IZW z materiału usuniętego Badania serologiczne (Brucella, Histoplazma capsulata,chlamydia, Coxiella burneti)

21 ECHO-kardiografia 1. Przezklatkowa (TTE) uwidacznia wegetacje u około 50% chorych (45-75%) 2. Przezprzełykowa (TEE) uwidacznia wegetacje na zastawce naturalnej u 90-94% chorych i na zastawce sztucznej u % chorych

22 Główne kryteria ECHO w IZW: Ruchomy echodensyjny twór przytwierdzony do zastawki (po stronie komorowej zastawki aortalnej i po stronie przedsionkowej zastawki mitralnej) lub do wsierdzia ściennego lub do sztucznego materiału w sercu Ropnie, przetoki wewnątrzsercowe Świeże rozejście się protezy zastawkowej (zakażenie protezy zastawkowej rozpoczyna się w okolicy pierścienia zastawki) Ostra niedomykalność zastawki

23 Kryteria duże: (1) Posiewy krwi: * 2 (+) posiewy krwi typowych bakterii * co najmniej 2(+) posiewy nietypowych bakterii z krwi pobranej w odstępie 12 godz. * 3 lub 4(+) oddzielne posiewy krwi pobranej w odstepi >1 godz. * 1(+) posiew krwi Coxiella burnetii lub miano p/ciał IgG> 1:800 (2) ECHO: *obecność wegetacji, ropnia, rozejście się szwów sztucznej zastawki * nowa niedomykalność zastawki

24 Kryteria małe: *predyspozycja *gorączka >38 *zatory obwodowe, wybroczyny dospojówkowe, krwawienia wewnątrzczaszkowe *objawy immunologiczne KZN, guzki Oslera, plamki Rotha * dowody mikrobiologiczne (+) posiew krwi nie spełniający kryteriów dużych

25 Rozpoznanie pewne 2 kryteria duże lub 1 kryterium duże + 3 małe lub 5 kryteriów małych Rozpoznanie możliwe 1 kryterium duże + 1 małe lub 3 kryteria małe

26 Antybiotykoterapia zasady ogólne: W zależności od wyniku posiewu krwi Antybiotyk podawany dożylnie Trwająca 4 6 tygodni (przy zakażeniu sztucznej zastawki 6 8 tygodni) Gdy posiew ujemny lub stan chorego nie pozwala na zwłokę antybiotykoterapia empiryczna

27 Zastawka naturalna: wankomycyna 15mg/kg i.v. co 12 godz. przez 4 6 tygodni + gentamycyna 1mg/kg i.v. co 8 godz. przez 2 tygodnie Zastawka sztuczna: wankomycyna 15mg/kg i.v. co 12 godz. przez 4 6 tygodni + rifampicyna mg p.o. co 8 godz. przez 4-6 tygodni + gentamycyna 1mg/kg i.v. co 8 godz. przez 2 tygodnie

28 1. Niewydolność serca A. Tryb niezwłoczny (w ciągu 24 godz.) * ciężka ostra niedomykalność zastawki mitralnej lub aortalnej lub zablokowanie zastawki przez wegetację * obecność przetoki okołozastawkowej lub doosierdziowej, która staje się przyczyną opornego na leczenie obrzęku płuc lub wstrząsu B. Tryb pilny ( w ciągu kilku dni) * ciężka ostra niedomykalność zastawki mitralnej lub aortalnej lub blokowanie zastawki przez wegetację i utrzymująca się niewydolność serca albo ECHOkardiograficzne cechy złej tolerancji niewyd.serca ( nadciśnienie płucne, wczesne zamykanie się zastawki mitralnej)

29 2. Źle lecząca się infekcja: A. Pilne: * ropień, przetoka, duże wegetacje * utrzymująca się gorączka i (+) posiew krwi >7-10 dni od początku leczenia * zakażenie grzybami lub bakteriami opornymi

30 3. Jako prewencja zatorów obwodowych A. Pilne * niedomykalność mitralna lub aortalna z wegetacjami >10mm i z co najmniej 1 epizodem zatorowym * niedomykalność mitralna lub aortalna z wegetacjami >10mm i innymi predyktorami powikłań (niewydolność serca, ropień, utrzymująca się gorączka) * izolowane, bardzo duże wegetacje >15mm

31 Umieralność 10 50% i to pomimo celowanej antybiotykoterapii!!! Mniejsze wskazania do profilaktyki, rozszerzenie prewencji (właściwa higiena jamy ustnej) Poszerzenie roli badania ECHOkardiograficznego Wcześniejsze interwencje chirurgiczne