Zgłoszenie szkody majątkowej - rzeczowej

Transkrypt

1 Zgłosze szkody majątkowej - rzeczowej powstałej z przyczyn innych niż kradzież z włamam Numer szkody (wypełnia Allianz) : 1. Numer polisy 2. Ubezpieczający Imię nazwisko/nazwa Adres zamieszkania/siedziba 3. Ubezpieczony Imię nazwisko/nazwa Adres zamieszkania/siedziba 4. Okres ubezpieczenia od : do : 5. Data powstania szkody (d-m-r, godzina) : 6. Data zgłoszenia szkody do zakładu ubezpieczeń (d-m-r) 7. Szkoda powstała w (prosimy o dokładne wskaza miejsca np. nazwa ulicy, adres) : Kraj Miejscowość Miejsce 8. Opis zdarzenia. 9. Zgłaszający szkodę Imię, nazwisko/nazwa firmy PESEL\NIP Adres zameldowania/siedziba Adres zamieszkania (prosimy o wypeł jeżeli ten adres jest inny niż adres zameldowania) Adres korespondencyjny (prosimy o wypeł jeżeli ten adres jest inny niż adres zameldowania) Kont (prosimy o poda telefonu, faxu,adresu owego) Rola zgłaszającego w zdarzeniu (mozliwość wielokrotnego wyboru): ubezpieczony poszkodowany sprawca pełnomocnik pracownik inny Zgłosze szkody MOG Strona 1 z 4

2 10. Poszkodowany (prosimy o wypeł jeśli Poszkodowanym jest inna osoba niż Zgłaszający szkodę) Imię i nazwisko PESEL/NIP Adres zameldowania/siedziba Adres zamieszkania (prosimy o wypeł jeżeli adres ten jest inny niz adres zameldowania) Adres korespondencyjny (prosimy o wypeł jeżeli adres ten jest inny niż adres zameldowania) Kont (prosimy o poda numeru telefonu, faxu, adresu owego) Rola poszkodowanego w zdarzeniu (mozliwość wielkorotnego wyboru): właściciel polisy użytkownik cesjonariusz pracownik osoba trzecia członek rodziny inny 11. Sprawca szkody Imię i nazwisko PESEL (o ile jest znany) Adres Adres korespondencyjny (prosimy o wypeł jeżeli adres ten jest inny niż adres zameldowania) Kont (prosimy podać numer telefonu, faxu, adresu owego) 12. Świadkowie zdarzenia Uprzejmie prosimy o poda informacji o świadkach zdarzenia: imię i nazwisko, adres oraz numer telefonu (o ile jest znany) 13. Czy o zaistniałym zdarzeniu powiadomiono : A. Policję? (prosimy o wskaza nazwy i adresu jadnostki policji oraz sposób zakończenia interwencji) B. Pogotowie ratunkowe? (prosimy o wskaza nazwy i adresu jednostki pogotowia oraz sposób zakończenia interwencji) C. Straż pożarną? (prosimy o wskaza nazwy i adresu jednostki straży pożarnej oraz sposób zakończenia interwencji) D. instytucję/osobę? (prosimy o wskaza nazwy i adresu) E. Inne? Zgłosze szkody MOG Strona 2 z 4

3 14. Oświadczam, że w chwili wypadku : byłem pod wpływem alkoholu byłem pod wpływem alkoholu byłem pod wpływem środków odurzających byłem pod wpływem środków odurzających 15. Czy poszkodowany jest płatnikiem podatku VAT? 16. Czy na polisie jest ustanowiona cesja praw z umowy ubezpieczenia? proszę podać nazwę i adres banku/instytucji 17. Czy w związku z zaistniałym zdarzem dokonano zgłoszenia szkody u innego ubezpieczyciela? (nazwa i adres ubezpieczyciela) 18. Czy z tytułu zaistniałego zdarzenia uzyskano odszkodowa? Od kogo kwota 19. Wykaz utraconego/zniszczonego/uszkodzonego mienia L.p. Nazwa przedmiotu Ilość Data zakupu Wartość Razem 20. Czy wyszczególnione powyżej mie stanowiło własnośc ubezpieczonego? 21. W jakiej wartości podano stratę? netto brutto Zgłosze szkody MOG Strona 3 z 4

4 22. Jaka dokumentacja była podstawą sporządzenia rachunku strat : 23. Proszę o rozlicze szkody na podstawie wyceny dokonanej przez TUiR Allianz Polska S.A. 24. Wartość roszczenia w związku z powstam szkody : 25. Dyspozycja płatnicza Płatność proszę przekazać na konto numer w banku: Właściciel konta : Jednocześ zobowiązuję się do pisemnego powiadomienia jednostki likwidującej szkodę o zmia ww. numeru konta Data i czytelny podpis osoby poszkodowanej 26. Nijszym potwierdzam, że wszystkie podane powyżej informacjie są kompletne i zgodne z prawdą oraz wyrażam zgodę na ich przetwarza. Data i podpis osoby poszkodowanej 27. Wyrażam zgodę na pozyskiwa przez TUiR Allianz Polska S.A. od innego ubezpieczyciela informacji o szkodach dotyczących mojej osoby oraz dokumentacji związanej z tymi szkodami w zakresie potrzebnym do ustalenia świadczenia oraz wysokości tego świadczenia. Data i podpis poszkodowanego 28. Upoważniam lekarzy oraz placówki służby zdrowia do udzielania pełnej informacji o moim sta zdrowia, a TUiR Allianz Polska S.A. do zasięgania informacji medycznych dotyczących mojego fizycznego i psychicznego stanu zdrowia u każdego lekarza, u którego zasięgałem/am lub przez którego byłem/am badany/a lub leczony/a. Data i podpis poszkodowanego 29. TUiR Allianz Polska S.A. informuje, że : A. Informacje na temat postępowania likwidacyjnego, dotyczącego przedmiotowej szkody może Pan/Pani uzyskać pod numerem infolinii (z telefonów stacjonarnych) lub (z telefonów komórkowych) posługując się wyłącz numerem szkody nadanym przez TUiR Allianz Polska S.A. Biorąc pod uwagę charakter tych informacji, sugerujemy, aby numeru szkody udostępniali Państwo osobom powołanym. B. Dane osobowe podane w nijszym zgłoszeniu: - zbierane są na zasadzie dobrowolności - służyć będą rozpatrywaniu roszczenia i podjęciu decyzji o wypłacie odszkodowania - objęte są tajemnicą zawodową i będą udostępniane, z wyjątkiem wypadków obowiązkowego udzielania informacji, określonych w ustawie o działalności ubezpieczeniowej Zgod z ustawa o ochro danych osobowych Ubezpieczony ma prawo wglądu do swoich danych oraz prawo ich poprawiania. Zgłosze szkody MOG Strona 4 z 4