Zgłoszenie szkody majątkowej - rzeczowej

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Wielkość: px
Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Zgłoszenie szkody majątkowej - rzeczowej"

Transkrypt

1 Zgłosze szkody majątkowej - rzeczowej powstałej z przyczyn innych niż kradzież z włamam Numer szkody (wypełnia Allianz) : 1. Numer polisy 2. Ubezpieczający Imię nazwisko/nazwa Adres zamieszkania/siedziba 3. Ubezpieczony Imię nazwisko/nazwa Adres zamieszkania/siedziba 4. Okres ubezpieczenia od : do : 5. Data powstania szkody (d-m-r, godzina) : 6. Data zgłoszenia szkody do zakładu ubezpieczeń (d-m-r) 7. Szkoda powstała w (prosimy o dokładne wskaza miejsca np. nazwa ulicy, adres) : Kraj Miejscowość Miejsce 8. Opis zdarzenia. 9. Zgłaszający szkodę Imię, nazwisko/nazwa firmy PESEL\NIP Adres zameldowania/siedziba Adres zamieszkania (prosimy o wypeł jeżeli ten adres jest inny niż adres zameldowania) Adres korespondencyjny (prosimy o wypeł jeżeli ten adres jest inny niż adres zameldowania) Kont (prosimy o poda telefonu, faxu,adresu owego) Rola zgłaszającego w zdarzeniu (mozliwość wielokrotnego wyboru): ubezpieczony poszkodowany sprawca pełnomocnik pracownik inny Zgłosze szkody MOG Strona 1 z 4

2 10. Poszkodowany (prosimy o wypeł jeśli Poszkodowanym jest inna osoba niż Zgłaszający szkodę) Imię i nazwisko PESEL/NIP Adres zameldowania/siedziba Adres zamieszkania (prosimy o wypeł jeżeli adres ten jest inny niz adres zameldowania) Adres korespondencyjny (prosimy o wypeł jeżeli adres ten jest inny niż adres zameldowania) Kont (prosimy o poda numeru telefonu, faxu, adresu owego) Rola poszkodowanego w zdarzeniu (mozliwość wielkorotnego wyboru): właściciel polisy użytkownik cesjonariusz pracownik osoba trzecia członek rodziny inny 11. Sprawca szkody Imię i nazwisko PESEL (o ile jest znany) Adres Adres korespondencyjny (prosimy o wypeł jeżeli adres ten jest inny niż adres zameldowania) Kont (prosimy podać numer telefonu, faxu, adresu owego) 12. Świadkowie zdarzenia Uprzejmie prosimy o poda informacji o świadkach zdarzenia: imię i nazwisko, adres oraz numer telefonu (o ile jest znany) 13. Czy o zaistniałym zdarzeniu powiadomiono : A. Policję? (prosimy o wskaza nazwy i adresu jadnostki policji oraz sposób zakończenia interwencji) B. Pogotowie ratunkowe? (prosimy o wskaza nazwy i adresu jednostki pogotowia oraz sposób zakończenia interwencji) C. Straż pożarną? (prosimy o wskaza nazwy i adresu jednostki straży pożarnej oraz sposób zakończenia interwencji) D. instytucję/osobę? (prosimy o wskaza nazwy i adresu) E. Inne? Zgłosze szkody MOG Strona 2 z 4

3 14. Oświadczam, że w chwili wypadku : byłem pod wpływem alkoholu byłem pod wpływem alkoholu byłem pod wpływem środków odurzających byłem pod wpływem środków odurzających 15. Czy poszkodowany jest płatnikiem podatku VAT? 16. Czy na polisie jest ustanowiona cesja praw z umowy ubezpieczenia? proszę podać nazwę i adres banku/instytucji 17. Czy w związku z zaistniałym zdarzem dokonano zgłoszenia szkody u innego ubezpieczyciela? (nazwa i adres ubezpieczyciela) 18. Czy z tytułu zaistniałego zdarzenia uzyskano odszkodowa? Od kogo kwota 19. Wykaz utraconego/zniszczonego/uszkodzonego mienia L.p. Nazwa przedmiotu Ilość Data zakupu Wartość Razem 20. Czy wyszczególnione powyżej mie stanowiło własnośc ubezpieczonego? 21. W jakiej wartości podano stratę? netto brutto Zgłosze szkody MOG Strona 3 z 4

4 22. Jaka dokumentacja była podstawą sporządzenia rachunku strat : 23. Proszę o rozlicze szkody na podstawie wyceny dokonanej przez TUiR Allianz Polska S.A. 24. Wartość roszczenia w związku z powstam szkody : 25. Dyspozycja płatnicza Płatność proszę przekazać na konto numer w banku: Właściciel konta : Jednocześ zobowiązuję się do pisemnego powiadomienia jednostki likwidującej szkodę o zmia ww. numeru konta Data i czytelny podpis osoby poszkodowanej 26. Nijszym potwierdzam, że wszystkie podane powyżej informacjie są kompletne i zgodne z prawdą oraz wyrażam zgodę na ich przetwarza. Data i podpis osoby poszkodowanej 27. Wyrażam zgodę na pozyskiwa przez TUiR Allianz Polska S.A. od innego ubezpieczyciela informacji o szkodach dotyczących mojej osoby oraz dokumentacji związanej z tymi szkodami w zakresie potrzebnym do ustalenia świadczenia oraz wysokości tego świadczenia. Data i podpis poszkodowanego 28. Upoważniam lekarzy oraz placówki służby zdrowia do udzielania pełnej informacji o moim sta zdrowia, a TUiR Allianz Polska S.A. do zasięgania informacji medycznych dotyczących mojego fizycznego i psychicznego stanu zdrowia u każdego lekarza, u którego zasięgałem/am lub przez którego byłem/am badany/a lub leczony/a. Data i podpis poszkodowanego 29. TUiR Allianz Polska S.A. informuje, że : A. Informacje na temat postępowania likwidacyjnego, dotyczącego przedmiotowej szkody może Pan/Pani uzyskać pod numerem infolinii (z telefonów stacjonarnych) lub (z telefonów komórkowych) posługując się wyłącz numerem szkody nadanym przez TUiR Allianz Polska S.A. Biorąc pod uwagę charakter tych informacji, sugerujemy, aby numeru szkody udostępniali Państwo osobom powołanym. B. Dane osobowe podane w nijszym zgłoszeniu: - zbierane są na zasadzie dobrowolności - służyć będą rozpatrywaniu roszczenia i podjęciu decyzji o wypłacie odszkodowania - objęte są tajemnicą zawodową i będą udostępniane, z wyjątkiem wypadków obowiązkowego udzielania informacji, określonych w ustawie o działalności ubezpieczeniowej Zgod z ustawa o ochro danych osobowych Ubezpieczony ma prawo wglądu do swoich danych oraz prawo ich poprawiania. Zgłosze szkody MOG Strona 4 z 4

Zgłoszenie szkody w pojeździe

Zgłoszenie szkody w pojeździe Zgłoszenie szkody w pojeździe z umowy ubezpieczenia autocasco Numer szkody (wypełnia Allianz): Szkoda z polisy Allianz Szkoda z polisy obcej Nazwa ubezpieczyciela 1. Numer polisy: 2. Ubezpieczony Imię,

Bardziej szczegółowo

Formularz zgłoszenia szkody Koszty rezygnacji z podróży

Formularz zgłoszenia szkody Koszty rezygnacji z podróży Formularz zgłoszenia szkody Koszty rezygnacji z podróży W celu umożliwienia nam szybkiego i właściwego rozpatrzenia roszczenia, prosimy o dokładne wypełnienie załączonego formularza. A Informacje ogólne

Bardziej szczegółowo

Warunki Ubezpieczenia Utrata Zysku 10 Plus

Warunki Ubezpieczenia Utrata Zysku 10 Plus Warunki Ubezpieczenia Utrata Zysku 10 Plus Warunki ubezpieczenia Postanowienia wstępne 1 1. Niniejsze Warunki Ubezpieczenia do Grupowej Umowy Ubezpieczenia od Utraty Zysku 10 plus z dnia 24.07.2013 roku

Bardziej szczegółowo

Ogólne Warunki Ubezpieczenia

Ogólne Warunki Ubezpieczenia Ogólne Warunki Ubezpieczenia Ubezpieczenie Auto Assistance Podstawowy Spis treści Strona DZIAŁ I POSTANOWIENIA OGÓLNE 3 1 Postanowienia wstępne 3 2 Jak należy rozumieć pojęcia używane w OWU? 3 DZIAŁ II

Bardziej szczegółowo

Ogólne warunki ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej osób wykonujących zawód medyczny

Ogólne warunki ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej osób wykonujących zawód medyczny Ogólne warunki ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej osób wykonujących zawód medyczny Z Tobą od A do Z Spis treści Postanowienia ogólne...1 Definicje...1 Przedmiot i zakres ubezpieczenia...1 Wyłączenia

Bardziej szczegółowo

WARUNKI UBEZPIECZENIA BZ WBK LEASING ASSISTANCE POSTANOWIENIA OGÓLNE

WARUNKI UBEZPIECZENIA BZ WBK LEASING ASSISTANCE POSTANOWIENIA OGÓLNE WARUNKI UBEZPIECZENIA BZ WBK LEASING ASSISTANCE POSTANOWIENIA OGÓLNE 1 1. Na podstawie niniejszych Warunków Ubezpieczenia, Europ Assistance SA udziela ochrony ubezpieczeniowej kierowcy i pasażerom ubezpieczonego

Bardziej szczegółowo

Ogólne Warunki Ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej lekarzy, farmaceutów i innych osób świadczących usługi o charakterze medycznym

Ogólne Warunki Ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej lekarzy, farmaceutów i innych osób świadczących usługi o charakterze medycznym Ogólne Warunki Ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej lekarzy, farmaceutów i innych osób świadczących usługi o charakterze medycznym POSTANOWIENIA OGÓLNE 1 1. Na podstawie niniejszych Ogólnych Warunków

Bardziej szczegółowo

Ogólne Warunki Ubezpieczenia PTU Auto Assistance Podstawowy

Ogólne Warunki Ubezpieczenia PTU Auto Assistance Podstawowy Ogólne Warunki Ubezpieczenia PTU Auto Assistance Podstawowy 2 Spis treści POSTANOWIENIA OGÓLNE Postanowienia wstępne - 1... 3 Definicje - 2.... 3 PRZEDMIOT I ZAKRES UBEZPIECZENIA Przedmiot ubezpieczenia

Bardziej szczegółowo

UMOWA ZINTEGROWANA O PROWADZENIE KONTA DLA OSÓB FIZYCZNYCH, KARTĘ PŁATNICZĄ, USŁUGI BANKOWOŚCI ELEKTRONICZNEJ ORAZ UMOWA RAMOWA

UMOWA ZINTEGROWANA O PROWADZENIE KONTA DLA OSÓB FIZYCZNYCH, KARTĘ PŁATNICZĄ, USŁUGI BANKOWOŚCI ELEKTRONICZNEJ ORAZ UMOWA RAMOWA UMOWA ZINTEGROWANA O PROWADZENIE KONTA DLA OSÓB FIZYCZNYCH, KARTĘ PŁATNICZĄ, USŁUGI BANKOWOŚCI ELEKTRONICZNEJ ORAZ UMOWA RAMOWA zawarte dnia w..pomiędzy: Panem/Panią: Imię i Nazwisko:.., PESEL:. Adres

Bardziej szczegółowo

Ogólne warunki ubezpieczenia Informacja Prawna. Allianz ubezpieczenia od A do Z.

Ogólne warunki ubezpieczenia Informacja Prawna. Allianz ubezpieczenia od A do Z. Ubezpieczenia majątkowe Ogólne warunki ubezpieczenia Informacja Prawna Allianz ubezpieczenia od A do Z. Spis treści Postanowienia ogólne.................................................. 1 2. Przedmiot

Bardziej szczegółowo

Postanowienia ogólne. Definicje. warunków ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej farmaceutów

Postanowienia ogólne. Definicje. warunków ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej farmaceutów Ogólne warunki ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej podmiotów leczniczych, osób wykonujących zawód lekarza, pielęgniarki oraz inny zawód medyczny dla klienta indywidualnego, małego i średniego przedsiębiorcy

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK O c zęść A ( wypełnia Wnioskodawca na rzecz podopiecznego) O B S Z A R B 1 - B 4

WNIOSEK O c zęść A ( wypełnia Wnioskodawca na rzecz podopiecznego) O B S Z A R B 1 - B 4 DATA W PŁYW U: Wypełnia Realizator programu program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK O c zęść A ( wypełnia Wnioskodawca na rzecz podopiecznego) O B S Z A R B 1 - B 4 o dofinansowanie ze środków PFRON

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK. o przyznanie środków na podjęcie działalności na zasadach określonych dla spółdzielni socjalnych

WNIOSEK. o przyznanie środków na podjęcie działalności na zasadach określonych dla spółdzielni socjalnych Nr akt... Data wpływu... Powiatowy Urząd Pracy w Zielonej Górze WNIOSEK o przyznanie środków na podjęcie działalności na zasadach określonych dla spółdzielni socjalnych Podstawa prawna: 1. Ustawa z dnia

Bardziej szczegółowo

Ogólne WARUNKI UBEZPIECZENIA KOSZTÓW

Ogólne WARUNKI UBEZPIECZENIA KOSZTÓW Ogólne WARUNKI UBEZPIECZENIA KOSZTÓW UDZIELENIA NATYCHMIASTOWEJ POMOCY AUTO POMOC Ogólne WARUNKI UBEZPIECZENIA KOSZTÓW UDZIELENIA NATYCHMIASTOWEJ POMOCY AUTO POMOC KOD: I-AP-02/13 Spis treści Twoja umowa

Bardziej szczegółowo

Ogólne Warunki Ubezpieczenia Odpowiedzialności Cywilnej z Tytułu Prowadzenia Działalności Gospodarczej lub Użytkowania Mienia

Ogólne Warunki Ubezpieczenia Odpowiedzialności Cywilnej z Tytułu Prowadzenia Działalności Gospodarczej lub Użytkowania Mienia Ogólne Warunki Ubezpieczenia Odpowiedzialności Cywilnej z Tytułu Prowadzenia Działalności Gospodarczej lub Użytkowania Mienia POSTANOWIENIA OGÓLNE DEFINICJE 1 1. Na podstawie niniejszych Ogólnych Warunków

Bardziej szczegółowo

SWU. Dom & Szczęście. Szczególne Warunki Ubezpieczenia DOM Plus POMOC. Postanowienia ogólne

SWU. Dom & Szczęście. Szczególne Warunki Ubezpieczenia DOM Plus POMOC. Postanowienia ogólne UNIQA Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. 90-520 Łódź, ul. Gdańska 132 tel. 042 63 44 700, fax 042 63 77 430 Sąd Rejonowy dla Łodzi - Śródmieścia w Łodzi KRS 0000001201, NIP 727-012- 63-58 Kapitał zakładowy i

Bardziej szczegółowo

UMOWA nr. o wykonanie robót budowlanych

UMOWA nr. o wykonanie robót budowlanych UMOWA nr. o wykonanie robót budowlanych zawarta w Toruniu, w dniu., pomiędzy: ENERGA OPERATOR SPÓŁKA AKCYJNA z siedzibą w Gdańsku, przy ulicy Marynarki Polskiej 130, 80-557 Gdańsk, wpisaną do Krajowego

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN SPRZEDAŻY W SKLEPIE INTERNETOWYM

REGULAMIN SPRZEDAŻY W SKLEPIE INTERNETOWYM REGULAMIN SPRZEDAŻY W SKLEPIE INTERNETOWYM Niniejszy Regulamin określa zasady świadczenia usług przez sklep internetowy "DoDo4Story działający pod adresem: http://sklep.dodo4story.com prowadzony przez:

Bardziej szczegółowo

Umowa o świadczenie usług. System Polska (załącznik do Umowy zakupu MULTIKARNETÓW) OK System Polska S.A.

Umowa o świadczenie usług. System Polska (załącznik do Umowy zakupu MULTIKARNETÓW) OK System Polska S.A. Użyte w Umowie oraz niniejszym Regulaminie wybrane zwroty oznaczają: Użytkownik (Użytkownik MULTIKARNETU) to osoba posiadająca i korzystająca z MULTIKARNETU. Każdy Użytkownik nabywa uprawnienia do osobistego

Bardziej szczegółowo

OGÓLNE WARUNKI UBEZPIECZENIA EURO 10 Plus

OGÓLNE WARUNKI UBEZPIECZENIA EURO 10 Plus OGÓLNE WARUNKI UBEZPIECZENIA EURO 10 Plus I. POSTANOWIENIA GENERALNE Postanowienia ogólne 1 11. Niniejsze ogólne warunki ubezpieczenia EURO 10 Plus, zwane dalej owu mają zastosowanie do umów ubezpieczenia

Bardziej szczegółowo

OGÓLNE WARUNKI GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA PZU POMOC POMOC NA DRODZE DLA Klubu PZU Pomoc

OGÓLNE WARUNKI GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA PZU POMOC POMOC NA DRODZE DLA Klubu PZU Pomoc OGÓLNE WARUNKI GRUPOWEGO UBEZPIECZENIA PZU POMOC POMOC NA DRODZE DLA Klubu PZU Pomoc ustalone uchwałą Zarządu Powszechnego Zakładu Ubezpieczeń S.A. nr UZ/271/2010 z dnia 29 czerwca 2010 r. ROZDZIAŁ I POSTANOWIENIA

Bardziej szczegółowo

WNIOSEK o kredyt/ inny produkt kredytowy

WNIOSEK o kredyt/ inny produkt kredytowy Bank Spółdzielczy w Białobrzegach Załącznik 2.1 do Zasad udzielania kredytów klientom instytucjonalnym WNIOSEK o kredyt/ inny produkt kredytowy Data wpływu Nr wniosku Bank Spółdzielczy w Białobrzegach

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN PROGRAMU BE ACTIVE

REGULAMIN PROGRAMU BE ACTIVE REGULAMIN PROGRAMU BE ACTIVE Niniejszy Regulamin określa: 1) ogólne warunki, zasady oraz sposób sprzedaży prowadzonej przez Instytut Rozwoju Fitness sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie, za pośrednictwem

Bardziej szczegółowo

OGÓLNE WARUNKI UBEZPIECZENIA POMOC DLA BIZNESU DLA POSIADACZY RACHUNKÓW W RAIFFEISEN BANK POLSKA S.A.

OGÓLNE WARUNKI UBEZPIECZENIA POMOC DLA BIZNESU DLA POSIADACZY RACHUNKÓW W RAIFFEISEN BANK POLSKA S.A. OGÓLNE WARUNKI UBEZPIECZENIA POMOC DLA BIZNESU DLA POSIADACZY RACHUNKÓW W RAIFFEISEN BANK POLSKA S.A. POSTANOWIENIA OGÓLNE 1 Na podstawie niniejszych warunków ubezpieczenia Europ Assistance S.A., zwany

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN ŚWIADCZENIA USŁUG TELEKOMUNIKACYJNYCH PRZEZ STAN PC Wrocław, dnia 01.04.2015

REGULAMIN ŚWIADCZENIA USŁUG TELEKOMUNIKACYJNYCH PRZEZ STAN PC Wrocław, dnia 01.04.2015 REGULAMIN ŚWIADCZENIA USŁUG TELEKOMUNIKACYJNYCH PRZEZ STAN PC Wrocław, dnia 01.04.2015 Rozdział I [POSTANOWIENIA OGÓLNE] 1 [ZAKRES REGULAMINU] 1. Regulamin określa zasady świadczenia usług telekomunikacyjnych

Bardziej szczegółowo

Ogólne Warunki Ubezpieczenia Odpowiedzialności Cywilnej Osób Fizycznych w Życiu Prywatnym

Ogólne Warunki Ubezpieczenia Odpowiedzialności Cywilnej Osób Fizycznych w Życiu Prywatnym Ogólne Warunki Ubezpieczenia Odpowiedzialności Cywilnej Osób Fizycznych w Życiu Prywatnym KOD: C-OCŻP-01/12 POSTANOWIENIA OGÓLNE 1 1. Na podstawie niniejszych Ogólnych Warunków Ubezpieczenia Odpowiedzialności

Bardziej szczegółowo

REGULAMIN PROGRAMU "DRAGONS DEN - JAK ZOSTAĆ MILIONEREM"

REGULAMIN PROGRAMU DRAGONS DEN - JAK ZOSTAĆ MILIONEREM I. Postanowienia ogólne REGULAMIN PROGRAMU "DRAGONS DEN - JAK ZOSTAĆ MILIONEREM" 1. Niniejszy regulamin (dalej: Regulamin ) określa warunki i zasady udziału w audycji "Dragons Den - jak zostać milionerem"

Bardziej szczegółowo

ZP/3047/707MZS/2015/15003

ZP/3047/707MZS/2015/15003 UMOWA nr PJ02436/15 o adaptacja pomieszczeń łączności dla stacji GPZ Gąbin, GPZ Kutno i GPZ Wyszogród na potrzeby nowego systemu TETRA dla ENERGA OPERATOR SA Oddział w Płocku ENERGA OPERATOR SPÓŁKA AKCYJNA

Bardziej szczegółowo

Regulamin Konkursu ZNAJDŹ SWÓJ IDEAŁ POSTANOWIENIA OGÓLNE

Regulamin Konkursu ZNAJDŹ SWÓJ IDEAŁ POSTANOWIENIA OGÓLNE Regulamin Konkursu ZNAJDŹ SWÓJ IDEAŁ POSTANOWIENIA OGÓLNE 1. Organizatorem akcji promocyjnej prowadzonej pod nazwą ZNAJDŹ SWÓJ IDEAŁ, zwanej dalej Konkursem, jest Michał Michalik, wpisany do Centralnej

Bardziej szczegółowo

OGÓLNE WARUNKI UBEZPIECZENIA POMOC W PODRÓŻY

OGÓLNE WARUNKI UBEZPIECZENIA POMOC W PODRÓŻY OGÓLNE WARUNKI UBEZPIECZENIA POMOC W PODRÓŻY OGÓLNE WARUNKI UBEZPIECZENIA POMOC W PODRÓŻY 1 Niniejsze Ogólne Warunki Ubezpieczenia Pomoc w podróży, zwane dalej OWU mają zastosowanie do umów ubezpieczenia

Bardziej szczegółowo