Recenzja rozprawy na stopień doktora nauk medycznych. "Wieloaspektowa ocena kanaloplastyki i sklerektomii głębokiej niepenetrującej

Transkrypt

1 dr hab. n. med. Dariusz Dobrowolski Katowice, dnia 20 grudnia 2017 r. Katedra i Oddział Kliniczny Okulistyki, Okręgowy Szpital Kolejowy w Katowicach, Wydział Lekarski z Oddz. Lekarsko-Dentystycznym w Zabrzu, Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach ul. Panewnicka 65, Katowice Recenzja rozprawy na stopień doktora nauk medycznych lek. Anny Byszewskiej: "Wieloaspektowa ocena kanaloplastyki i sklerektomii głębokiej niepenetrującej z jednoczasowym usunięciem zaćmy w obserwacji średnioterminowej" Jaskra to ciągle schorzenie będące jedną z głównych przyczyn nieodwracalnej ślepoty na świecie. Pomimo szerokiego wachlarza metod diagnostycznych i terapeutycznych jaskra pozostaje dalej chorobą, która silnie wpływa na obniżenie jakości życia ogromnej liczby pacjentów. Wpływają na to nie tylko utrata lub istotne obniżenie jakości widzenia, ale i konieczność regularnego wykonywania badań diagnostycznych, jak i procedur zabiegowych. Zważywszy na skalę zjawiska generuje to wysokie koszty w systemie ochrony zdrowia, na które składają się koszty leczenia ambulatoryjnego i szpitalnego, a także koszty refundacji leków. Jedną z metod poprawy komfortu życia chorych jest wczesne wdrażanie leczenia chirurgicznego. Przemawiają za tym dwie przesłanki. Jedna to obniżenie wartości ciśnienia wewnątrzgałkowego, które jako jedyny modyfikowalny parametr w leczeniu jaskry ma w pełni udowodnioną skuteczność w zapobieganiu progresji neuropatii jaskrowej. Drugi to zmniejszenie liczby używanych leków lub całkowite ich wyeliminowanie. Wiele obserwacji pacjentów z jaskrą pokazuje, że jedną z głównych przyczyn niepowodzenia farmakoterapii jest brak dyscypliny wśród pacjentów w trakcie 1

2 leczenia. Niestosowanie się do zaleceń, nieregularne stosowanie leków przyspieszają niejednokrotnie decyzję o leczeniu chirurgicznym. Od czasu opisania trabekulektomii nie ustają poszukiwania mniej inwazyjnych metod, które zagwarantowałyby podobną skuteczność w obniżaniu ciśnienia wewnątrzgałkowego, mniejsze ryzyko powikłań i trwały efekt długoterminowy. W ten trend wpisuje się praca lek. Anny Byszewskiej z Wojskowego Instytutu Medycznego - ośrodka, który jest niewątpliwie liderem we wdrażaniu małoinwazyjnych technik leczenia jaskry. Porównanie dwóch metod niepenetrujących: głębokiej sklerektomii i kanaloplastyki stanowi o aktywnym poszukiwaniu optymalnej metody małoinwazyjnej terapii jaskry. Dodatkowo, w grupie badanych pacjentów wykonywano równoczasowo zabieg usunięcia zaćmy, co ma w mojej ocenie uzmysłowić konieczność elastycznego podejścia lekarza i kompleksowego postępowania z chorym. Podkreślić należy walor farmakoekonomiczny takiego leczenia, które zmniejsza liczbę hospitalizacji i kontroli pozabiegowych, a przede wszystkim ogranicza wydatki na leki. Rozprawa liczy 119 stron. Układ jest przejrzysty, typowo podzielony na rozdziały i podrozdziały, zgodnie z metodyką przygotowania rozprawy doktorskiej. Praca składa się obszernego wprowadzenia, które opisuje historię wprowadzania metod małoinwazyjnych w jaskrze oraz poszczególne typy stosowanych aktualnie rozwiązań chirurgicznych. Rozdział zakończony jest opisem fizjologicznego mechanizmu wytwarzania cieczy wodnistej, jej cyrkulacji i roli oraz dróg jej usuwania z gałki ocznej, co stanowi podstawę do rozważań, co do metod chirurgicznego usprawniania odpływu. 2

3 W rozdziale Założenia i cele pracy, doktorantka definiuje i uzasadnia metodologię pracy oraz wyznacza cele poznawcze oraz parametry, które podlegać będą analizie. Rozdział Materiał i metody rozpoczyna informacją o rejestracji badania. Zgodę na nie doktorantka uzyskała od Komisji Bioetycznej Wojskowego Instytutu Medycznego z dnia r. - Uchwała nr 9/WIM/201. Badanie przeprowadzono zgodne z wytycznymi deklaracji helsińskiej, a także z zasadami GMP. Badanie zostało także zarejestrowane na stronie internetowej: NCT Zapewnia to rzetelność, bezpieczeństwo i wiarygodność danych uzyskanych z analizy. Celem pracy jest ocena skuteczności leczenia chirurgicznego jaskry połączonego z równoczasową fakoemulsyfikacją zaćmy. Doktorantka analizuje efektywność metod ułatwiających odpływ cieczy wodnistej - kanaloplastykę sklerektomię głęboką na podstawie porównania: wartości ciśnienia wewnątrzgałkowego (zmiana parametru oraz wielkość redukcji ciśnienia) oraz odsetka pacjentów spełniających kryteria sukcesu operacyjnego. Dodatkowo ocenia liczbę stosowanych leków przeciw jaskrowych, progresję zmian w polu widzenia, wpływ na refrakcję oraz liczbę dodatkowych procedur podtrzymujących korzystny efekt postępowania chirurgicznego. Ważnym elementem analizy była ocena morfometryczna pola operacyjnego, tj. oceny wpływu obecności poduszki filtracyjnej oraz morfologii rany pooperacyjnej na sukces operacyjny. Ten element łączył analizę skuteczności terapii chirurgicznej ze skutkami tkankowymi interwencji chirurgicznej. Doktorantka szczegółowo i trafnie definiuje kryteria doboru grup badanych oraz zakres badań dla całego okresu obserwacyjnego. Przedstawione są kryteria 3

4 sukcesu chirurgicznego kompletnego i satysfakcjonującego dla trzech limitów ciśnienia wewnątrzgałkowego: 18, 16 i 12 mmhg. Opis każdej z procedur chirurgicznych jest dokładnie przedstawiony i zilustrowany bogatym materiałem. W dalszej części rozdziału zdefiniowane są badania diagnostyczne i ich technika: badanie ostrości wzroku z analizą astygmatyzmu indukowanego przez chirurga (zwraca uwagę szczegółowy algorytm postępowania), pomiar ciśnienia wewnątrzgałkowego, biomikroskopia przedniego odcinka oka wraz kątem przesączania, badanie perymetryczne, ocena morfometryczna poduszki filtracyjnej w biomikroskopii i optycznej koherentnej tomografii, ocena jakości życia badanych. W celu przeprowadzenia w/w analizy doktorantka wykorzystuje następujące metody analizy statystycznej: statystyki opisowe, testy parametryczne i nieparametryczne, m.in. test Shapiro-Wilka dla oceny normalności rozkładu danych, test U Manna-Whitneya dla danych niepowiązanych, analizę wariancji (ANOVA) powtarzanych pomiarów dla rang Friedmana z testami post-hoc Wilcoxona, test kolejności par Wilcoxona dla danych zależnych, test niezależności Chi 2 lub skorygowany test Chi 2 z poprawkami, korelację liniową Pearsona czy analizę regresji logistycznej. Przebieg pozabiegowy, tzw. follow-up, jest oceniany za pomocą krzywej przeżycia Kaplana-Meiera. Testy statystyczne zostały dobrane właściwie i zapewniły wysoką wiarygodność wyników w poszczególnych grupach analizowanych parametrów. W rozdziale Wyniki doktorantka szczegółowo przedstawiła wyniki analizy porównawczej, ilustrując je licznymi wykresami i tabelami. Średnia redukcja ciśnienia wewnątrzgałkowego wyniosła dla kanaloplastyki: 25,7%, a dla skierektomii: 18,9% wartości początkowych. W analizie porównawczej od 6-go miesiąca po zabiegu wartości średnie ciśnienia były znamiennie niższe w grupie kanaloplastyki. 4

5 Nie odnotowano istotnie statystycznych różnic w analizie odniesionego sukcesu chirurgicznego między badanymi grupami. W obserwacji dwuletniej sukces pełen osiągnięto u 29,3% pacjentów po kanaloplastyce i ~5% po skierektomii, a satysfakcjonujący odpowiednio: 64,8% i 62,5%. Przebieg przesuwania się badanych pomiędzy grupami sukcesu dobrze zilustrowały krzywe Kaplana-Meiera. W analizie terapii po 12 miesiącu blisko 80% pacjentów po kanaloplastyce i 70% po sklerektomii nie wymagało żadnych miejscowych leków przeciwjaskrowych, po 2 latach było to odpowiednio 65% i 40%. Pole widzenia w tym czasie nie uległo istotnym zmianom. W dalszej części pracy przedstawiona jest analiza ostrości wzroku, refrakcji astygmatyzmu, procedury dodatkowe wykonywane w celu podtrzymania efektu hipotensyjnego oraz analiza jakości życia. Tu także analizowana jest morfologia poduszki filtracyjnej w optycznej koherentnej tomografii. Doktorantka omawia także wpływ usunięcia zaćmy na obniżenie ciśnienia wewnątrzgałkowego. Analizy są zilustrowane tabelami i wykresami posiadającymi szczegółowe opisy. W dyskusji doktorantka porównuje uzyskane wyniki z danymi literaturowymi w zakresie obniżenia ciśnienie wewnątrzgałkowego, jak i osiągania celów chirurgicznych. Następnie każda z metod jest omawiana odrębnie w odniesieniu do światowego piśmiennictwa. Istotnym elementem w dyskusji jest zwrócenie uwagi i odniesienie się do dodatkowych zabiegów poprawiających odpływ cieczy wodnistej, a stosowanych po zabiegach sklerektomii. Doktorantka szczegółowo omawia wpływ zabiegów na refrakcję i astygmatyzm i finalny wpływ na ostrość wzroku badanych i odnosi je do wyników innych autorów. 5

6 Powikłania są szeroko omówione i ta część rozdziału daje pełną informację o bezpieczeństwie obu procedur chirurgicznych. Ocena jakości życia dopełnia analizy wyników kanaloplastyki i sklerektomii głębokiej, jest to dodatkowy aspekt terapii, który często jest pomijany w innych badaniach tego typu, a który został przez doktorantkę omówiony. Analiza morfologii poduszki filtracyjnej jest rzadko omawiana w piśmiennictwie, a ma istotny wpływ na wynik końcowy, co nie zawsze znajduje odzwierciedlenie w analizie statystycznej, co też potwierdza doktorantka. Dysertację kończą wnioski podkreślające skuteczność i bezpieczeństwo obu metod małoinwazyjnej terapii jaskry. Doktorantka dowiodła, że kanaloplastyka charakteryzuje się większym długoterminowym potencjałem hipotensyjnym w porównaniu do sklerektomii głębokiej. Ponadto opieka pooperacyjna po sklerektomii głębokiej musi być bardziej intensywna i wymaga dodatkowych: suturolizy, needlingu, goniopunktucji i iniekcji z 5-fluorouracylu. Doktorantka konkluduje także, że analiza morfometryczna poduszki filtracyjnej na bazie analizy regresji pozwala na stworzenie modelu oceny budowy pęcherzyka filtracyjnego w OCT Visante owocującym przewidywaniem sukcesu operacyjnego. Wnioski te, to istotnie nowe informacje na temat obu procedur, dodatkowo podparte trafnie dobraną analizą statystyczną. Odpowiadają na wymienione na wstępie cele badawcze. Całość pracy jest przedstawiona przejrzyście, a każdy z elementów analizy omówiony w odrębnym podrozdziale wyników. Doktorantka nie poprzestaje na prostej analizie, ale stara się wnioskować na bieżąco. Cenne jest opisanie postępowania uzupełniającego w okresie pooperacyjnym, co uzmysławia kompleksowość postępowania terapeutycznego. Wysoko oceniam odwagę doktorantki, która pomimo początkowego niepowodzenia, konsekwentnie wdraża dodatkowe metody, tak aby 6

7 podtrzymać i utrwalić efekt zasadniczej terapii chirurgicznej. To pokaz 'e, że...ninfl"" nie jest zwolniony z dalszej opieki nad pacjentem i aktywnie Ut' czestniczv leczeniu - w celu jego optymalizacji. W pracy nie dostrzegam istotnych błędów pomniejszający jej wartość ca zawiera bogaty materiał ilustracyjny w postaci kilkudziesięciu rycin, wykresów i tabel wyjaśniający czytelnikowi omawianą problematykę. Celny dobór piśmiennictwa w liczbie 335 rekordów pozwala sądzić, że doktorantka szczegółowo zapoznała się z problematyką opisaną w rozprawie i posiada znakomity warsztat naukowy. Rozprawa lek. Anny Byszewskiej zatytułowana "Wieloaspektowa ocena kanaloplastyki i sklerektomii głębokiej niepenetrującej z jednoczasowym usunięciem zaćmy w obserwacji średnioterminowej" spełnia wszystkie - kryteria wymagane ustawowo. Wnoszę zatem prośbę do Rady Naukowej Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie o dopuszczenie lek. Anny Byszewskiej do dalszych etapów przewodu doktorskiego. Wysoko oceniając poziom pracy zwracam się do Wysokiej Rady ojej wyróżnienie, podkreślając jej walor poznawczy i wartość naukową. Praca powinna być wyróżniona ponieważ: 1. Doktorantka wielowątkowo podeszła do analizy obu grup pacjentów dostrzegając i łącząc ze sobą nie tylko technikę chirurgiczną i parametry funkcjonalne istotne dla lekarza, ale także aspekty istotne dla pacjenta 2. Orientacja na efekt końcowy, a w tym wybór wariantów dalszego postępowania, potwierdza dojrzałość doktorantki jako lekarza i badacza, dla którego nadrzędnym celem jest dobrostan pacjenta 7