FARMACEUTYCZNE STANDARDY SPORZÑDZANIA MIESZANIN DO YWIENIA POZAJELITOWEGO

Transkrypt

1 FARMACEUTYCZNE STANDARDY SPORZÑDZANIA MIESZANIN DO YWIENIA POZAJELITOWEGO POLSKIE TOWARZYSTWO FARMACEUTYCZNE SEKCJA YWIENIA DO I POZAJELITOWEGO 2009

2 FARMACEUTYCZNE STANDARDY SPORZÑDZANIA MIESZANIN DO YWIENIA POZAJELITOWEGO Opracował zespół w składzie: mgr farm. El bieta Balcerzak Szpital Kliniczny Przemienienia Paƒskiego Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu dr n. farm. Krystyna Chmal-Jagiełło Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. L. Rydygiera w Krakowie dr n. farm. Maria Ciszewska-J drasik Zakład Farmacji Stosowanej Warszawski Uniwersytet Medyczny mgr farm. Alina Górecka Szpital Kliniczny im. Heliodora Âwi cickiego Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu mgr farm. Joanna Jackowska-Janda Uniwersytecki Szpital Dzieci cy w Krakowie dr n. farm. Hanna Jankowiak-Gracz Szpital Kliniczny Przemienienia Paƒskiego Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu mgr farm. Stanisława Krystynowicz Uniwersytecki Szpital Dzieci cy w Krakowie mgr farm. Anna Łohynowicz Szpital Kliniczny im. Karola Jonschera Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu mgr farm. Krystyna Malinger Ginekologiczno-Poło niczy Szpital Kliniczny Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu mgr farm. Gra yna Rembowska Szpital Kliniczny im. Heliodora Âwi cickiego Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu mgr farm. Ewa Tobolska-Klimek Pomorskie Centrum Traumatologii Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. Mikołaja Kopernika w Gdaƒsku mgr farm. Bo enna Tondys Centralny Szpital Kliniczny MSWiA w Warszawie Konsultacja naukowa: prof. dr hab. Edmund GrzeÊkowiak prof. nadzw. dr hab. Edmund Sieradzki Redakcja: mgr farm. Ilona Anisimowicz ZATWIERDZONE PRZEZ POLSKIE TOWARZYSTWO FARMACEUTYCZNE SEKCJ YWIENIA DO I POZAJELITOWEGO Rok wydania

3 S OWO WST PNE Zawód farmaceuty szpitalnego zaliczany jest bez wàtpienia do grupy zawodów zaufania publicznego, w stosunku do których społeczeƒstwo oczekuje spełnienia pewnej misji. Wdra ane obecnie globalne strategie farmakoterapeutyczne sprawiajà, e współczesny farmaceuta szpitalny to nie tylko wybitny technolog postaci leku, profesjonalnie przygotowany analityk w dziedzinie oceny jakoêci i biodost pnoêci leku, aktywny w odniesieniu do pacjentów i innych członków zespołu terapeutycznego uczestnik opieki zdrowotnej, ale tak e wysokiej klasy członek interdyscyplinarnego zespołu terapeutycznego, współodpowiedzialny za optymalizacj, bezpieczeƒstwo i skutecznoêç przyj tych procedur terapeutycznych. Kliniczny charakter współczesnej farmacji szpitalnej przejawia si tak e w uczestniczeniu farmaceutów szpitalnych w monitorowaniu działaƒ niepo àdanych, badaniach klinicznych leków, terapeutycznym monitorowaniu st eƒ leków czy wykorzystywaniu znajomoêci farmakokinetyki w ustalaniu schematów dawkowania. Szczególnà aktywnoêcià zawodowà farmaceutów szpitalnych jest równie indywidualizacja dawkowania, realizowana w opracowywaniu i wdra aniu standardów jakoêciowych w farmacji onkologicznej, standardów sporzàdzania mieszanin do ywienia pozajelitowego czy wprowadzania systemów unit-dose. Wymienione wy ej aktywnoêci zawodowe współczesnego farmaceuty szpitalnego Êwiadczà dobitnie nie tylko o swoistej słu bie na rzecz pacjentów, ale tak e o realizacji społecznej misji, której nadrz dnym celem jest dobro i zdrowie pacjenta. Z tym wi kszym zadowoleniem nale y przyjàç i zaakceptowaç Farmaceutyczne standardy sporzàdzania mieszanin do ywienia pozajelitowego opracowane przez zespół farmaceutek szpitalnych, reprezentujàcych oêrodki akademickie w Gdaƒsku, Krakowie, Poznaniu i Warszawie. Przejawem wielkiej odpowiedzialnoêci zawodowej Autorek niniejszego opracowania jest nie tylko przytoczenie obowiàzujàcych podstaw prawnych, regulujàcych zasady sporzàdzania mieszanin do ywienia pozajelitowego w aptece szpitalnej, prezentacja wymogów dotyczàcych pomieszczeƒ do ich przygotowywania, standaryzacji procesów sporzàdzania i kontroli preparatów, klasyfikacji i utylizacji odpadów, ale tak e przedstawienie problemów dotyczàcych tzw. domowego ywienia pozajelitowego. Nale y stwierdziç, e prezentowane przez Autorki poglàdy w tym wzgl dzie całkowicie korelujà ze stanowiskiem Prezydium Naczelnej Izby Lekarskiej z dnia 13 lutego 2009 i doskonale wpisujà si w poszukiwanie konstruktywnych, prawno-technologiczno- -logistycznych rozwiàzaƒ dla dobra pacjenta. Prof. dr hab. Edmund GrzeÊkowiak Krajowy Konsultant ds. Farmacji Szpitalnej 3

4 FARMACEUTYCZNE STANDARDY SPORZÑDZANIA MIESZANIN DO YWIENIA POZAJELITOWEGO S OWO WST PNE Dynamiczny rozwój leczenia ywieniowego i wielka ró norodnoêç zastosowaƒ w praktyce klinicznej wymaga wysoko specjalistycznej wiedzy w zakresie zastosowaƒ oraz produkcji preparatów do ywienia pozajelitowego i dojelitowego. Zgodnie z Prawem farmaceutycznym w odniesieniu do aptek szpitalnych, usługà farmaceutycznà jest mi dzy innymi sporzàdzanie leków do ywienia pozajelitowego. Aktualnie na Êwiecie produkcja leków w przemyêle czy w aptekach powinna odbywaç si zgodnie z wytycznymi Dobrej Praktyki Wytwarzania. Jednym z istotnych elementów Dobrej Praktyki Wytwarzania jest standaryzacja procesów produkcji. W skład zespołu, który podjàł si opracowania farmaceutycznych standardów sporzàdzania mieszanin do ywienia pozajelitowego, wchodzà znakomici farmaceuci pracujàcy w ró nych oêrodkach akademickich w Polsce. Aktywnie uczestniczà oni w krajowych i mi dzynarodowych zjazdach, których wiodàcà tematykà jest zagadnienie ywienia pozajelitowego, prezentujàc tam swoje wyniki i doêwiadczenia w tym zakresie. Koncepcja opracowanych standardów sporzàdzania mieszanin do ywienia pozajelitowego jest logiczna i chronologicznie obejmuje wszystkie etapy zwiàzane z wytwarzaniem produktów leczniczych spełniajàcych wymagania farmakopei, ich kontrole oraz utylizacj. Na szczególnà uwag zasługuje umieszczenie w opracowaniu schematu organizacyjnego pomieszczeƒ przeznaczonych do sporzàdzania mieszanin do ywienia pozajelitowego. Opracowanie to nabiera szczególnego znaczenia w sytuacji, kiedy organizowane sà nowe pracownie w szpitalach. Opracowanie standardów sporzàdzania mieszanin do ywienia pozajelitowego w neonatologii daje r kojmi, e stosowanie mieszanin w praktyce klinicznej u noworodków urodzonych przedwczeênie b dzie bezpieczne i efektywne klinicznie. Poszczególne rozdziały zostały opracowane zgodnie z wymaganiami Dobrej Praktyki Wytwarzania. Zawarte treêci pozwalajà na prawidłowe sporzàdzanie mieszanin do ywienia pozajelitowego przeznaczonych dla chorych dorosłych, pediatrycznych i neonatologicznych. W oparciu o opracowane standardy sporzàdzania mieszanin do ywienia pozajelitowego powinny odbywaç si systematyczne szkolenia farmaceutów, lekarzy i piel gniarek, a tak e powinny one byç uwzgl dnione w programach kształcenia studentów na Wydziałach Farmaceutycznych. Przestrzeganie opracowanych i obowiàzujàcych schematów znacznie ułatwi prac, zminimalizuje ryzyko popełniania bł dów, a przez to poprawi bezpieczeƒstwo stosowania mieszanin do ywienia pozajelitowego w praktyce klinicznej. Prof. nadzw. dr hab. Edmund Sieradzki Kierownik Zakładu Farmacji Stosowanej Warszawski Uniwersytet Medyczny 4

5 SPIS TREÂCI 01. Wprowadzenie Definicje i okreêlenia Podstawy prawne Pomieszczenia do sporzàdzania mieszanin do ywienia pozajelitowego ( P) Badania przestrzeni pracy oraz personelu Personel Przygotowanie pracownika do pracy w warunkach aseptycznych Przygotowanie produktów leczniczych oraz wyrobów medycznych przed wprowadzeniem ich do aseptycznego boksu Recepta Etykieta Ogólne zasady sporzàdzania mieszanin do P Sporzàdzanie mieszanin metodà grawitacyjnà Sporzàdzanie mieszanin za pomocà biurety Sporzàdzanie mieszanin w neonatologii Sporzàdzanie mieszanin w workach gotowych do u ycia (RTU) Sporzàdzanie mieszanin za pomocà pomp sterowanych komputerowo Zalecane Êrodki ostro noêci podczas sporzàdzania, przechowywania i podawania mieszanin do P Kontrola procesu sporzàdzania mieszanin do P Utylizacja Szkolenia Domowe ywienie pozajelitowe PiÊmiennictwo

6 FARMACEUTYCZNE STANDARDY SPORZÑDZANIA MIESZANIN DO YWIENIA POZAJELITOWEGO 1. WPROWADZENIE ywienie pozajelitowe ( P) jest obecnie rutynowo stosowanà metodà leczenia chorych, którzy nie mogà od ywiaç si drogà przewodu pokarmowego. Jednym z najistotniejszych czynników decydujàcych o skutecznoêci P jest poda choremu kompletnej, stabilnej mieszaniny od ywczej o składzie dostosowanym do jego indywidualnych potrzeb. O jakoêci mieszaniny decydujà przede wszystkim warunki i sposób jej wykonania. Podstawowe znaczenie ma równie odpowiednio wyszkolony, kompetentny personel farmaceutyczny przygotowany do realizacji powierzonych mu zadaƒ. Sporzàdzanie mieszanin do ywienia pozajelitowego musi odbywaç si w aptece szpitalnej, zgodnie z obowiàzujàcymi aktami prawnymi i opracowanymi procedurami. Daje to gwarancj uzyskania produktu o po àdanej i powtarzalnej jakoêci. Dynamiczny rozwój leczenia ywieniowego, wprowadzenie go do codziennej praktyki w wielu szpitalach wpłyn ły na zwi kszenie aktywnoêci farmaceutów szpitalnych w zakresie realizacji usługi farmaceutycznej, jakà jest sporzàdzanie mieszanin do P. Zaistniała potrzeba opracowania uaktualnionych, dostosowanych do obecnych wymagaƒ, farmaceutycznych standardów sporzàdzania mieszanin do P tj. dokumentów, które w uporzàdkowany sposób opisujà jakie czynnoêci, w jakiej kolejnoêci, przez kogo i w jakich warunkach majà byç wykonywane. Zatwierdzone przez Krajowego Konsultanta ds. Farmacji Szpitalnej standardy mogà ułatwiç rozmowy kierowników aptek z dyrekcjami szpitali na temat dostosowania pomieszczeƒ i wyposa enia aptek szpitalnych do obowiàzujàcego Prawa farmaceutycznego. Celem standardów jest pomoc farmaceutom w organizacji pracowni P oraz prawidłowym sporzàdzaniu mieszanin do P, przeznaczonych dla chorych dorosłych, pediatrycznych i neonatologicznych. Ka da pracownia P, w oparciu o Farmaceutyczne Standardy, powinna opracowaç własne, dostosowane do lokalnych warunków pisemne procedury i instrukcje. Dobra organizacja pracy, ÊciÊle zwiàzana z przestrzeganiem standardów i procedurpost powania, daje gwarancj bezpieczeƒstwa oraz pewnoêci, e ka dy preparat b dzie sporzàdzony w prawidłowy sposób, a dodatkowo skraca czas pracy i przynosi oszcz dnoêci ekonomiczne. Poprzez dobrà organizacj pracy mo na osiàgnàç zadowalajàcy standard Dobrej Praktyki Wytwarzania nawet przy ograniczonej powierzchni, wyposa eniu oraz kosztach. Bezpieczeƒstwo, które w Unii Europejskiej stawiane jest wy ej ni jakoêç, musi byç gwarantem naszej pracy na rzecz chorych. Mo emy osiàgnàç je poprzez: standaryzacj sporzàdzania mieszanin do P, kontrol i walidacj warunków wytwarzania oraz wiedz, którà musimy nabyç, aby byç partnerem dla lekarza i pacjenta. W niniejszym opracowaniu przedstawiamy: podstawy prawne sporzàdzania mieszanin do P w aptece szpitalnej, schemat pracowni P, wymagane badania przestrzeni pracy oraz personelu, ró ne metody sporzàdzania mieszanin zasady post powania na poszczególnych etapach pracy, kontrol procesu, utylizacj odpadów. Poszczególne tematy zostały opracowane w oparciu o wytyczne Dobrej Praktyki Wytwarzania, obowiàzujàce akty prawne, piêmiennictwo, a tak e wieloletnie doêwiadczenia własne. 6

7 WPROWADZENIE 2. DEFINICJE I OKREÂLENIA All-in-One metoda ywienia pozajelitowego systemem jednego pojemnika, w którym mieszane sà wszystkie substancje od ywcze. Aseptyka post powanie zapobiegajàce lub niedopuszczajàce do zaka enia. Działanie takie ma zapewniç jałowoêç produktu leczniczego. Chory leczony ywieniem pozajelitowym lub dojelitowym osoba, która z powodu braku mo liwoêci poda y substancji od ywczych drogà naturalnà w iloêci wystarczajàcej do utrzymania przy yciu, wymaga całkowitego lub suplementarnego podawania substancji od ywczych do ylnie, przez zgł bnik lub przetok od ywczà. Czàstki obiekty stałe o wymiarach w przedziale 0,1 10 μm (np. czàstki emulsji tłuszczowej, czàstki mechaniczne w powietrzu, płynach). CzystoÊç mikrobiologiczna nieobecnoêç drobnoustrojów w iloêci wi kszej ni dopuszczona dla danej klasy czystoêci. Data wa noêci data, przed upływem której dany produkt leczniczy i wyrób medyczny spełnia wszystkie ustalone wymagania, a po upływie której nie mo e byç stosowany. Dezynfekcja zabicie lub inaktywacja drobnoustrojów chorobotwórczych i ich form przetrwalnikowych za pomocà Êrodków fizycznych lub chemicznych. Dobra Praktyka Wytwarzania (Good Manufacturing Practice) system zapewnienia jakoêci, obejmujàcy zasady prawidłowego post powania podczas wytwarzania i kontroli produktów leczniczych. Etykieta nalepka lub napis zawierajàcy informacje o zawartoêci opakowania. Filtr HEPA (High-Efficiency Particulate Air Filter) filtr absolutny, słu àcy do oczyszczania powietrza, zatrzymujàcy w 99,9997% czàstki o Êrednicy 0,3 μm i wi ksze, zapewniajàcy nawiew laminarny jałowego powietrza. JałowoÊç nieobecnoêç zdolnych do ycia drobnoustrojów. Klasa czystoêci powietrza okreêlona liczba czàstek mechanicznych i ywych drobnoustrojów w jednostce obj toêciowej powietrza. Laminarny przepływ jałowego powietrza przepływ liniowy, jednokierunkowy 7

8 FARMACEUTYCZNE STANDARDY SPORZÑDZANIA MIESZANIN DO YWIENIA POZAJELITOWEGO jałowego powietrza, o jednostajnej pr dkoêci; mo e byç pionowy lub poziomy. Lek recepturowy produkt leczniczy sporzàdzony w aptece na podstawie recepty lekarskiej. Mieszanina do ywienia pozajelitowego mieszanina wszystkich substancji od ywczych o ÊciÊle okreêlonym składzie, podawana pozajelitowo. Mieszanina do ywienia pozajelitowego na zapas mieszanina przygotowana na kilka dni przed planowanym podaniem pacjentowi, przechowywana w obni onej temperaturze. Monitorowanie systematyczne wykonywanie, w sposób ciàgły lub w regularnych odst pach czasu, z góry zaplanowanych pomiarów w celu stwierdzenia, czy wymagane warunki sà cały czas spełniane. Najgorszy przypadek sposób przeprowadzenia walidacji polegajàcy na udowodnieniu, e nawet w najgorszych mo liwych warunkach prowadzenia procesu wytwarzany jest produkt spełniajàcy wymagania z góry ustalonej jakoêci. NiezgodnoÊci niepo àdane oddziaływania wyst pujàce pomi dzy poszczególnymi składnikami mieszaniny do ywienia pozajelitowego w tzw. fazie farmaceutycznej, tj. w czasie przygotowywania, przechowywania i podawania. Obszar krytyczny obszar znajdujàcy si wewnàtrz strefy przestrzeni czystej, w którym wykonywane sà czynnoêci aseptyczne obarczone najwi kszym ryzykiem ska enia. Pomieszczenie czyste pomieszczenie o okreêlonej i kontrolowanej iloêci zanieczyszczeƒ czàstkami stałymi i drobnoustrojami, zbudowane i u ytkowane w taki sposób, aby ograniczyç wprowadzanie, powstawanie i gromadzenie si zanieczyszczeƒ. Procedura opis trybu post powania lub sposobu wykonania czynnoêci zwiàzanych z wytwarzaniem, badaniem, stosowaniem lub dystrybucjà produktów leczniczych czy wyrobów medycznych. StabilnoÊç zdolnoêç do zachowania przez produkt wymaganych cech bàdê właêciwoêci w zakresie ustalonych granic, po przechowywaniu przez okreêlony czas w odpowiednich warunkach. Strefa czysta wszystkie pomieszczenia czyste, odizolowane od innych pomieszczeƒ wspólnym systemem Êluz. 8

9 DEFINICJE I OKREÂLENIA Âluza zamkni ta przestrzeƒ przeznaczona do przemieszczania si ludzi lub materiałów z pomieszczeƒ o ró nych klasach czystoêci powietrza. Test media fill test aseptycznego napełniania; symulowany wlew po ywki wykonywany w celu walidacji i kontroli aseptycznego procesu wytwarzania. Walidacja procesu uzyskanie udokumentowanych dowodów na to, e okreêlony proces pozwala, z wysokim stopniem zaufania, wytwarzaç w sposób powtarzalny produkt spełniajàcy wymagania o ustalonej z góry jakoêci. WartoÊç CAN (Critical agregation number) krytyczne st enie elektrolitów, które mo e wywołaç agregacj czàstek emulsji tłuszczowej; dla stabilnych mieszanin CAN <600. WczeÊniak pacjent neonatologiczny, według definicji WHO, noworodek urodzony przedwczeênie po 22. tygodniu cià y, a przed ukoƒczeniem 37. tygodnia cià y (t.c.). WczeÊniactwo skrajne noworodki urodzone przed ukoƒczeniem 32. t.c.: noworodki z małà masà ciała (LBW) <2500 g; z bardzo małà masà ciała (VLBW) <1500 g; ze skrajnie małà masà ciała (ELBW) <1000 g. ywienie pozajelitowe domowe dotyczy pacjentów, którzy nie wymagajà dalszej hospitalizacji, w stanie zdrowia umo liwiajàcym bezpieczne leczenie w warunkach domowych bez koniecznoêci stałej kontroli metabolicznej i całodobowej obserwacji, natomiast z powodu braku mo liwoêci poda y substancji od ywczych w iloêci wystarczajàcej do utrzymania przy yciu drogà naturalnà, wymagajàcych całkowitego lub suplementarnego, długotrwałego podawania substancji od ywczych do ylnie. ywienie pozajelitowe immunomodulujàce podawanie êróde białka i energii oraz elektrolitów, witamin, pierwiastków Êladowych, wody drogà do ylnà z dodaniem substancji modulujàcych działanie układu immunologicznego: glutaminy i/lub kwasów tłuszczowych omega 3 z osobnych opakowaƒ w dawce nie mniejszej ni 1 ml/kg m.c./na dob Dipeptivenu i/lub Omegavenu. ywienie pozajelitowe kompletne podawanie êródel białka i energii oraz elektrolitów, witamin, pierwiastków Êladowych i wody drogà do ylnà. ywienie pozajelitowe niekompletne (cz Êciowe) podawanie êróde białka i energii, elektrolitów, tiaminy i wody drogà do ylnà. Leczenia takiego nie wolno prowadziç przez okres dłu szy ni dni, u chorych wyniszczonych oraz u krytycznie chorych. 9

10 FARMACEUTYCZNE STANDARDY SPORZÑDZANIA MIESZANIN DO YWIENIA POZAJELITOWEGO 3. PODSTAWY PRAWNE Ka da nowa aktywnoêç farmaceuty wymaga znajomoêci aktów prawnych, które okreêlajà sposób jej tworzenia, organizacji i wykonywania. Przedstawione ustawy i rozporzàdzenia majà fundamentalne znaczenie dla prawidłowego tworzenia i prowadzenia pracowni ywienia pozajelitowego. Zalecamy zapoznanie si z pełnym tekstem poni szych aktów prawnych. I. Ustawa Prawo farmaceutyczne z dnia 6 wrzeênia 2001 r. z póêniejszymi zmianami (DZ. U. z 2008 r. Nr 45, poz. 271 tekst jednolity) Art W odniesieniu do aptek szpitalnych usługà farmaceutycznà jest równie : 1) sporzàdzanie leków do ywienia pozajelitowego; Art. 90. Przy wykonywaniu w aptece czynnoêci fachowych mogà byç zatrudnieni wyłàcznie farmaceuci i technicy farmaceutyczni w granicach ich uprawnieƒ zawodowych. Art Technik farmaceutyczny posiadajàcy dwuletnià praktyk w aptece w pełnym wymiarze czasu pracy, mo e wykonywaç w aptece czynnoêci fachowe polegajàce na sporzàdzaniu, wytwarzaniu, wydawaniu produktów leczniczych i wyrobów medycznych z wyjàtkiem produktów leczniczych majàcych w swoim składzie: 1) substancje bardzo silnie działajàce okreêlone w Urz dowym Wykazie Produktów Leczniczych dopuszczonych do obrotu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, 2) substancje odurzajàce, 3) substancje psychotropowe grupy I-P oraz II-P okreêlone w odr bnych przepisach. 2. Technik farmaceutyczny, o którym mowa w ust.1, mo e równie wykonywaç czynnoêci pomocnicze przy sporzàdzaniu i przygotowywaniu preparatów leczniczych, o których mowa w art. 86 ust. 3 pkt 1 4 oraz pkt 6. II. Rozporzàdzenie Ministra Zdrowia z dnia 26 wrzeênia 2002 r. w sprawie wykazu pomieszczeƒ wchodzàcych w skład powierzchni podstawowej i pomocniczej apteki (DZ. U. z 2002 r. Nr 161, poz. 1338) W skład powierzchni podstawowej lokalu apteki szpitalnej wchodzà pomieszczenia wymienione w art. 1 pkt 1, 2 i 4 8, a tak e: 1) pomieszczenie do jałowego przygotowania leków; Je eli w aptece szpitalnej wykonywane sà leki do ywienia pozajelitowego i dojelitowego, leki cytostatyczne, koncentraty do hemodializy i dializy otrzewnowej lub płyny infuzyjne, to w skład powierzchni podstawowej wchodzà ponadto: 1) pracownia do przygotowywania płynów infuzyjnych z laboratorium kontroli jakoêci; 10

11 PODSTAWY PRAWNE Rodzaj i liczba pomieszczeƒ powinny wynikaç z rodzaju wykonywanych przez aptek czynnoêci, a tak e wykonywanych Êwiadczeƒ zdrowotnych przez placówk, w której apteka jest utworzona. III. Rozporzàdzenie Ministra Zdrowia z dnia 30 wrzeênia 2002 r. w sprawie szczegółowych wymogów, jakim powinien odpowiadaç lokal apteki (DZ. U. z 2002 r. Nr 171, poz. 1395) Materiały budowlane i wykoƒczeniowe zastosowane w lokalu apteki muszà spełniaç wymagania obowiàzujàce w odniesieniu do lokalu zakładu opieki zdrowotnej Instalacje znajdujàce si w aptece powinny byç wykonane zgodnie z odr bnymi przepisami Poszczególne pomieszczenia w aptece: 1) wyposa a si w odpowiednie urzàdzenia wentylacyjne, zapewniajàce minimum 1,5-krotnà wymian powietrza w ciàgu godziny; 2) rozplanowuje si w sposób zapewniajàcy prawidłowà organizacj pracy, bezpieczeƒstwo oraz bezkolizyjnoêç komunikacyjnà; 3) zabezpiecza si przed dost pem osób nieuprawnionych Pomieszczenia apteki, w których sà sporzàdzane, wydawane i przechowywane produkty lecznicze oraz wydawane i przechowywane wyroby medyczne, muszà byç wyposa one w urzàdzenia eliminujàce nadmierne nasłonecznienie Je eli apteka sporzàdza leki w warunkach aseptycznych, to podstawowe jej wyposa enie stanowià ponadto: 1) lo a z nawiewem laminarnym do przygotowania leków w warunkach aseptycznych, umieszczona w oddzielnym pomieszczeniu lub izbie recepturowej; Je eli w aptece sà sporzàdzane leki do ywienia pozajelitowego i dojelitowego, leki cytostatyczne, koncentraty do hemodializy i dializy otrzewnowej lub płyny infuzyjne, aptek wyposa a si ponadto odpowiednio w aparatur słu àcà do: 1) sporzàdzania leków do ywienia pozajelitowego; IV. Rozporzàdzenie Ministra Zdrowia z dnia 18 paêdziernika 2002 r. w sprawie podstawowych warunków prowadzania apteki (DZ. U. z 2002 r. Nr 187, poz. 1565) Leki recepturowe i leki apteczne sporzàdzane sà w aptece na podstawie: 1) leki recepturowe: a) recepty lekarskiej, b) odpisu recepty lekarskiej; Opakowanie leku recepturowego, leku aptecznego i produktu leczniczego homeopatycznego musi byç zaopatrzone w etykiet aptecznà. 11

12 FARMACEUTYCZNE STANDARDY SPORZÑDZANIA MIESZANIN DO YWIENIA POZAJELITOWEGO Etykieta apteczna, o której mowa w ust.1, zawiera: 1) adres apteki oraz jej nazw, o ile apteka jà posiada; 2) skład leku, z zastrze eniem ust. 8 1 ; 3) sposób u ycia leku lub produktu; 4) dat sporzàdzenia leku lub produktu Etykieta apteczna dla leku recepturowego sporzàdzanego w aptece szpitalnej poza danymi, o których mowa w ust. 2, zawiera nazw oddziału, działu lub innej komórki organizacyjnej, dla której lek jest przeznaczony Etykieta apteczna dla leku aptecznego sporzàdzanego w aptece ogólnodost pnej, produktu leczniczego homeopatycznego, o którym mowa w 6 ust. 2 pkt 2, lub leku recepturowego przeznaczonego do iniekcji lub infuzji sporzàdzanego w aptece szpitalnej, poza danymi okreêlonymi w ust. 2, zawiera dodatkowo numer kolejnej serii sporzàdzanego leku lub produktu Etykiet aptecznà dla leku recepturowego przeznaczonego do iniekcji lub infuzji, sporzàdzanego w aptece szpitalnej, nale y oznakowaç: 1) napisem czarnym na niebieskim tle otoczonym czarnà obwódkà je eli w skład leku wchodzà Êrodki bardzo silnie działajàce; 2) napisem czerwonym na białym tle otoczonym czerwonà obwódkà je eli w skład leku wchodzà Êrodki silnie działajàce; 3) napisem czarnym na białym tle otoczonym czarnà obwódkà je eli w skład leku wchodzà inne Êrodki Etykiety apteczne, o których mowa w ust. 3 5, nale y oznakowaç: 4) danymi o sposobie stosowania, a w przypadku leków do iniekcji tak e informacjami o sposobie podawania leku Apteka musi prowadziç ewidencj sporzàdzanych w aptece leków recepturowych, leków aptecznych i produktów leczniczych homeopatycznych Ewidencja sporzàdzanych w aptece leków recepturowych zawiera: 1) dat i czas przyj cia recepty do realizacji; 2) dat i czas sporzàdzenia leku recepturowego; 3) numer kontrolny recepty; 4) imi, nazwisko i podpis osoby sporzàdzajàcej Ewidencj sporzàdzanych w aptece leków aptecznych oraz produktów homeopatycznych, o których mowa w 6 ust. 2, prowadzi si w formie ksià ki laboratoryjnej, która zawiera: 1 Ust. 8 dotyczy leków homeopatycznych 12

13 PODSTAWY PRAWNE 1) nazw, postaç farmaceutycznà, dawk ; 2) rodzaj, iloêç oraz seri substancji wyjêciowych; 3) podstaw sporzàdzenia leku aptecznego lub produktu leczniczego homeopatycznego, o której mowa w 6; 4) dat sporzàdzenia oraz numer serii; 5) iloêç sporzàdzonego leku aptecznego lub produktu homeopatycznego i iloêç opakowaƒ z okreêleniem zawartoêci opakowania jednostkowego; 6) termin wa noêci; 7) imi, nazwisko i podpis osoby sporzàdzajàcej Ewidencja, o której mowa w ust. 2 i 3, mo e byç prowadzona w formie elektronicznej. V. Rozporzàdzenie Ministra Zdrowia z dnia 17 sierpnia 2009 r. (DZ. U. z 2009 r. Nr 135, poz. 1114) zmieniajàce rozporzàdzenie w sprawie wymagaƒ Dobrej Praktyki Wytwarzania (GMP) z dnia 1 paêdziernika 2008 r. (DZ. U. z 2008 r. Nr 184, poz. 1143) 2 OkreÊla zasady zarzàdzania miejscem wytwarzania oraz procesem wytwarzania produktów leczniczych poprzez polityk jakoêci. Rozporzàdzenie opisuje: szczegółowe wymagania dla Êrodowiska pracy do wytwarzania produktów leczniczych jałowych (np. klasy czystoêci powietrza itd.); zasady monitorowania jakoêci procesu wytwarzania; wymagania dotyczàce prawidłowego przygotowania pracowników uczestniczàcych w procesie wytwarzania produktów leczniczych; zasady walidacji Êrodowiska pracy, procedur procesu wytwarzania, personelu i produktu koƒcowego; zasady prowadzenia dokumentacji procesu wytwarzania produktów leczniczych jałowych oraz warunki dopuszczenia produktu do u ycia. VI. FARMAKOPEA POLSKA VII, VIII 3 Rozdział Biologiczne metody badania. Badanie jałowoêci stosuje si do substancji, preparatów lub produktów, które zgodnie z wymaganiami Farmakopei muszà byç jałowe. Rozdział opisuje szczegółowo dopuszczone metody badania (metod sàczków membranowych i metod bezpoêredniego posiewu), ich walidacj oraz zasady pobierania prób, obserwacji i interpretacji uzyskanych wyników. VII. Zarzàdzenie Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia14 paêdziernika 2008 r. nr 82/2008 w sprawie okreêlenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju Êwiadczenia zdrowotne kontrolowane odr bnie 2, 3 Oznacza informacj autorów o zakresie regulacji aktów prawnych, istotnych dla pracowni ywienia pozajelitowego, nie jest cytatem z aktu prawnego. 13

14 FARMACEUTYCZNE STANDARDY SPORZÑDZANIA MIESZANIN DO YWIENIA POZAJELITOWEGO Załàcznik nr 4 Opis Êwiadczenia ywienie pozajelitowe w warunkach domowych 2. Warunki wykonania Konieczne i niezb dne warunki lokalowe dla udzielenia Êwiadczenia apteka szpitalna (docelowo z pracownià ywienia pozajelitowego), poradnia dla chorych ywionych pozajelitowo w warunkach domowych, ciàgły kontakt telefoniczny z zespołem leczàcym Minimalne kwalifikacje pracowników fachowych udzielajàcych Êwiadczeƒ 1) lekarze specjaliêci w dziedzinie medycyny, w której program szkolenia do uzyskania specjalizacji obejmuje ywienie pozajelitowe i dojelitowe (np. anestezjologia, chirurgia ogólna, pediatria) w łàcznym wymiarze czasu pracy odpowiadajàcym czasowi pracy oêrodka; 2) piel gniarka przynajmniej jedna zatrudniona w wymiarze odpowiadajàcym łàcznemu czasowi pracy oêrodka; 3) mgr farmacji; Konieczne umiej tnoêci i doêwiadczenie zawodowe pracowników fachowych udzielajàcych Êwiadczeƒ (certyfikaty) Certyfikat ukoƒczenia kursu z zakresu ywienia pozajelitowego i dojelitowego zatwierdzony przez Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego w porozumieniu z Polskim Towarzystwem ywienia Pozajelitowego i Dojelitowego (lekarz, piel gniarka, farmaceuta). 14

15 POMIESZCZENIA DO SPORZÑDZANIA MIESZANIN DO P 4. POMIESZCZENIA DO SPORZÑDZANIA MIESZANIN DO P Z uwagi na sposób sporzàdzania mieszanin do P (mieszanie jałowych składników bez sterylizacji produktu koƒcowego), pomieszczenia muszà odpowiadaç standardom pomieszczeƒ przeznaczonych do pracy aseptycznej. I. POMIESZCZENIA Zespół pomieszczeƒ przeznaczonych do sporzàdzania mieszanin powinien stanowiç zamkni ty kompleks, odizolowany od reszty apteki. W skład kompleksu wchodzà (ryc. 1): boks aseptyczny, Êluzy osobowe tzw. personalne ( II i III), Êluzy materiałowe (A i B), magazyn produktów leczniczych i wyrobów medycznych, magazyn gotowego produktu, pomieszczenie administracyjne, przedsionek (I). Podłogi w całym kompleksie powinny byç wyło one łatwo zmywalnà wykładzinà zachodzàcà na Êciany (bez listew przypodłogowych). Âciany oraz sufity powinny byç gładkie (przystosowane do łatwego zmywania). Połàczenia Êcian, podłóg i sufitów powinny byç zaokràglone. Wszystkie drzwi prowadzàce do boksu powinny byç szczelne (najlepiej drzwi automatyczne o zsynchronizowanym mechanizmie otwierania). W kompleksie powinien funkcjonowaç system wentylacji nawiewno-wywiewnej z układem filtrów mikrobiologicznych. 1. Boks aseptyczny w boksie powinno panowaç nadciênienie. Ró nica ciênieƒ pomi dzy sàsiadujàcymi pomieszczeniami powinna wynosiç paskali (kontrolowane poprzez system czujników), co gwarantuje, e przy otwarciu drzwi zanieczyszczenia z zewnàtrz nie dostanà si do boksu. W pomieszczeniach aseptycznych zaleca si 20-krotnà wymian powietrza na godzin, temperatur w granicach C, wilgotnoêç wzgl dnà 50%±10%. Boks przeznaczony do pracy aseptycznej powinien zapewniaç klas czystoêci powietrza A lub B. Je eli w boksie uzyskano klas czystoêci powietrza B, niezb dne jest zamontowanie w nim lo y z laminarnym przepływem jałowego powietrza zapewniajàcej klas czystoêci A (tabl. 1). 2. Dwie Êluzy osobowe (II, III) tzw. personalne, ka da o powierzchni minimum 2 3 m 2. W pierwszej cz Êci tzw. brudnej powinna znajdowaç si umywalka, pojemniki z mydłem, papierowymi r cznikami i płynem dezynfekcyjnym do ràk oraz szafka 15

16 FARMACEUTYCZNE STANDARDY SPORZÑDZANIA MIESZANIN DO YWIENIA POZAJELITOWEGO do pozostawienia odzie y ogólnoaptecznej. Cz Êç druga tzw. czysta powinna byç zaopatrzona w dozownik z płynem dezynfekcyjnym do ràk oraz szafk z odzie à jałowà (fartuch, czepek, maseczka, ochraniacze na buty i r kawice jednorazowe). Zaleca si wytyczenie dwóch oddzielnych dróg: dla osób wchodzàcych do boksu (z cz Êci czystej Êluzy) i wychodzàcych z boksu (do cz Êci brudnej Êluzy). 3. Dwie Êluzy materiałowe A i B powinny byç zaopatrzone w szczelne, otwierane naprzemiennie drzwi, wykonane z materiału zapewniajàcego łatwe zmywanie i dezynfekcj. Âluza A słu y do podawania do boksu produktów leczniczych i wyrobów medycznych niezb dnych do sporzàdzania mieszanin. Âluza B do przekazywania sporzàdzonych mieszanin do magazynu gotowego produktu. 4. Magazyn produktów leczniczych i wyrobów medycznych powinny znajdowaç si w nim regały i chłodziarki z urzàdzeniem do monitorowania temperatury, przeznaczone do przechowywania zapasów oraz wyciàg, pod którym dokonuje si dezynfekcji produktów leczniczych przed wprowadzeniem ich do Êluzy materiałowej. 5. Magazyn gotowego produktu połàczony z boksem Êluzà materiałowà, wyposa ony w regały i chłodziarki z urzàdzeniem do monitorowania temperatury, przeznaczone do przechowywania gotowych mieszanin. 6. Pomieszczenie administracyjne przeznaczone do opracowywania recept, wyposa one w komputery i szafy do przechowywania dokumentów. Pomi dzy pomieszczeniem administracyjnym a boksem powinien byç mo liwy kontakt wzrokowy (szyba) oraz g osowy (intercom). 7. Przedsionek (I) prowadzàcy do Êluz personalnych, magazynu produktów leczniczych i wyrobów medycznych oraz magazynu gotowego produktu. W pomieszczeniu tym powinny znajdowaç si szafki z odzie à i obuwiem ogólnoaptecznym oraz wydzielone miejsce ze Êrodkami przeznaczonymi do utrzymania czystoêci w tej cz Êci kompleksu. II. PRZYGOTOWANIE BOKSU ASEPTYCZNEGO DO PRACY Przed rozpocz ciem pracy wszystkie powierzchnie powinny byç umyte i zdezynfekowane odpowiednim Êrodkiem według wewn trznej procedury szpitala (ogólny plan dezynfekcji szpitala). Do dezynfekcji powierzchni w klasie czystoêci A zaleca si stosowaç preparaty jałowe. Podłogi boksu aseptycznego i Êluz powinny byç codziennie zmywane i dezynfekowane (przed rozpocz ciem pracy i po zakoƒczeniu pracy). Pozostałe powierzchnie (Êciany, sufit) powinny byç myte i dezynfekowane przynajmniej raz w tygodniu. Ârodek u ywany do dezynfekcji powinien byç zmieniany według procedury szpitala. Przed rozpocz ciem pracy w boksie nale y uruchomiç przepływ jałowego 16

17 POMIESZCZENIA DO SPORZÑDZANIA MIESZANIN DO P powietrza według instrukcji/procedury. Preparaty do dezynfekcji nale y przechowywaç w czystych, jałowych pojemnikach. BOKS ASEPTYCZNY POMIESZCZENIE ADMINISTRACYJNE A B MAGAZYN PRODUKTÓW LECZNICZYCH I WYROBÓW MEDYCZNYCH III II MAGAZYN GOTOWEGO PRODUKTU I A Êluza materia owa produktów leczniczych i wyrobów medycznych B Êluza materia owa gotowego produktu I przedsionek II, III Êluzy osobowe Ryc. 1. Podstawowy schemat organizacyjny pomieszczeƒ przeznaczonych do sporzàdzania mieszanin do P Klasa czystoêci A B C D Limit liczby czàstek w 1 m 3 powietrza 0,5 μm 5 μm nieokreêlony Limit ska enia mikrobiologicznego 4 < Tab. 1. Klasy czystoêci powietrza w przestrzeni aseptycznej podczas pracy 4 Metoda sedymentacyjna 17

18 FARMACEUTYCZNE STANDARDY SPORZÑDZANIA MIESZANIN DO YWIENIA POZAJELITOWEGO 5. BADANIA PRZESTRZENI PRACY ORAZ PERSONELU Przestrzeƒ pracy podlega kontrolnym badaniom technicznym i mikrobiologicznym. I. BADANIA TECHNICZNE Zaleca si stałe monitorowanie oraz walidacj ni ej wymienionych parametrów. Cz stotliwoêç wykonywanych badaƒ powinna byç zgodna z wewn trznymi procedurami. 1. Wentylacja i filtry Hepa nadzór nad pracà systemu prowadzi wyznaczony pracownik techniczny szpitala. 2. Komory laminarne kontrolowane i konserwowane przez autoryzowany serwis. Badania obejmujà: okreêlenie integralnoêci filtrów, szybkoêci laminarnego przepływu powietrza (zalecana szybkoêç od 0,36 do 0,54 m/s), czystoêci powietrza (liczby i wielkoêci czàstek). Filtr wst pny w komorze kontrolowany przez pracowników apteki. 3. Temperatura i wilgotnoêç powietrza Codzienny nadzór pełnià pracownicy apteki szpitalnej. Zapisy temperatury i wilgotnoêci powinny byç odnotowane w dokumentacji. Komentarz Raporty z badaƒ technicznych powinny byç przechowywane w dokumentacji pracowni przez okres 5 lat. II. BADANIA MIKROBIOLOGICZNE Badania obejmujà: okresowe badanie czystoêci przestrzeni pracy, walidacj aseptycznego procesu sporzàdzania mieszanin, rutynowà kontrol mikrobiologicznà. 1. Okresowe badanie czystoêci przestrzeni pracy Obejmuje badania mikrobiologiczne czystoêci powietrza i powierzchni. Badania zaleca si wykonywaç jeden raz w miesiàcu, jednak nie rzadziej ni dwa razy w roku, a tak e po ka dej wymianie filtrów Hepa lub awarii. Badania wykonuje si podczas pracy w działaniu oraz w spoczynku. 5 Wyniki badania powinny potwierdzaç klas czystoêci pomieszczenia Badanie mikrobiologiczne czystoêci powietrza Badanie okreêla liczb drobnoustrojów w 1 m 3 powietrza. Metody badania: metoda sedymentacyjna (półiloêciowa), metoda pobierania obj toêciowych prób powietrza (iloêciowa). 5 Stan w spoczynku stan uzyskany po min. oczyszczania powietrza, po zakoƒczeniu operacji, gdy w pomieszczeniu nie ma ju ludzi. 18

19 BADANIA PRZESTRZENI PRACY ORAZ PERSONELU Wykonanie badania zgodnie z wytycznymi Dobrej Praktyki Wytwarzania, według Farmakopei Polskiej i wewn trznej procedury szpitala Badanie mikrobiologiczne czystoêci powierzchni Kontroli podlegajà powierzchnie: stoły, podłogi, Êciany, powierzchnie urzàdzeƒ. Metoda badania metoda płytek kontaktowych. Wykonanie badania zgodnie z wytycznymi Dobrej Praktyki Wytwarzania, według Farmakopei Polskiej i wewn trznej procedury szpitala. Komentarz Raporty z badaƒ mikrobiologicznych czystoêci przestrzeni pracy powinny byç przechowywane w dokumentacji pracowni przez okres 5 lat. 2. Walidacja aseptycznego procesu sporzàdzania mieszanin Walidacja obejmuje: przeprowadzenie testu media fill, badanie jałowoêci mieszaniny testowej, badanie czystoêci mikrobiologicznej przestrzeni pracy i powietrza Przeprowadzenie testu media fill Kontrola aseptycznego wytwarzania polega na wykonaniu symulowanego wlewu po ywki testu media fill. Badanie to ma na celu wykazanie, e procedury wytwarzania dajà gwarancj jałowoêci produktu koƒcowego. Badanie powinno naêladowaç, tak dokładnie jak to mo liwe, rutynowy proces aseptycznego wytwarzania i obejmowaç wszystkie nast pujàce po sobie etapy pracy. Badanie powinno byç wykonywane przed rozpocz ciem rutynowej pracy oraz powtarzane po ka dej istotnej modyfikacji urzàdzenia lub procedury. Liczba pojemników napełnianych po ywkami powinna byç wystarczajàca do wiarygodnej oceny. Test media fill jest metodà kontroli Êrodowiska produkcyjnego, sprz tu oraz personelu. OkreÊla jakoêç procesu wytwarzania preparatów. W ramach walidacji wst pnej zalecane jest trzykrotne wykonanie testu, w warunkach najgorszego przypadku. Badania powtórne zaleca si wykonywaç 2 razy w roku Badanie jałowoêci mieszaniny testowej według Farmakopei Polskiej. Badanie wykonywane w pomieszczeniu o udokumentowanej czystoêci mikrobiologicznej klasa B, pod nawiewem laminarnym zapewniajàcym klas czystoêci A Kontrola czystoêci mikrobiologicznej powierzchni i powietrza w klasie A i B przed i po pracy według pkt. II i Rutynowa kontrola mikrobiologiczna Podczas ka dego cyklu pracy wykonanie tzw. Êlepej próby, która jest modyfikacjà testu media fill; napełnienie ostatniego worka w cyklu produkcyjnym 5% glukozà, 0,9% NaCl lub produktami leczniczymi do ywienia pozajelitowego, w sposób 19

20 FARMACEUTYCZNE STANDARDY SPORZÑDZANIA MIESZANIN DO YWIENIA POZAJELITOWEGO naêladujàcy proces sporzàdzania mieszanin, i przekazanie worka do badania jałowoêci. Okresowo (cz stotliwoêç badania według wewn trznej procedury) badanie jałowoêci mieszanin do P (rozdział 18. Kontrola procesu sporzàdzania mieszanin do P ). III. BADANIA PERSONELU Badania personelu obejmujà: 1.badanie czystoêci mikrobiologicznej r kawiczek personelu sporzàdzajàcego mieszaniny metoda odciskowa zgodnie z wytycznymi Dobrej Praktyki Wytwarzania, według Farmakopei Polskiej i wewn trznej procedury szpitala 2. badanie personelu na nosicielstwo Staphylococcus aureus (wymaz z jamy nosowej i gardła) zaleca si przeprowadzenie badania jeden raz na rok. Komentarz Wszystkie raporty z badaƒ powinny byç przechowywane w dokumentacji pracowni przez okres 5 lat. IV. DZIAŁANIA INTERWENCYJNE W przypadku przekroczenia dopuszczalnych limitów nale y, zgodnie z opracowanymi procedurami, podjàç działania korygujàce, które obejmujà: 1. analiz bł dów, 2. sprawdzenie prawidłowoêci i toku przeprowadzonego badania (czy był zgodny z procedurà), 3. wdro enie działaƒ naprawczych, 4. powtórne przeprowadzenie badania. 20