WSPÓŁPRACA ONKOLOGA I PATOMORFOLOGA

Transkrypt

1 WSPÓŁPRACA ONKOLOGA I PATOMORFOLOGA

2 WSPÓŁPRACA KLINICYSTY I PATOMORFOLOGA Badanie histopatologiczne i cytologiczne jest jednym z ważnych elementów diagnostyki klinicznej. Ustalenie właściwego rozpoznania wymaga ścisłej współpracy pomiędzy klinicystą i patologiem. Brak dokładnych danych klinicznych dotyczących przebiegu choroby, ewentualnej przeszłości onkologicznej chorego, jak również informacji, z jakiego miejsca i jaki materiał został pobrany, mogą utrudniać lub nawet uniemożliwiać ustalenie właściwego rozpoznania, a w skrajnych przypadkach są przyczyną błędnych rozpoznań histopatologicznych. Tak więc sukces diagnostyczny zwykle nie jest jednostkowy, wymaga ścisłej współpracy pomiędzy różnymi specjalistami.

3 WSPÓŁPRACA KLINICYSTY I PATOMORFOLOGA KAŻDY PREPARAT MIKROSKOPOWY POWINIEN BYĆ SKORELOWANY Z: 1) Danymi z wywiadu 2) Badaniem fizykalnym 3) Wynikami badań laboratoryjnych (biochemia, markery) 4) Immunologią 5) Wykonywanymi procedurami medycznymi

4 WSPÓŁPRACA KLINICYSTY I PATOMORFOLOGA W PROCESIE STAWIANIA DIAGNOZY NALEŻY UWZGLĘDNIĆ: 1) Korelację kliniczno-morfologiczną 2) Ewolucję zmian 3) Modyfikacje przez różne rodzaje leczenia 4) Znaczenie charakterystycznych cech morfologicznych 5) Nakładanie się na siebie różnych procesów chorobowych

5 WSPÓŁPRACA KLINICYSTY I PATOMORFOLOGA NA PRAWIDŁOWĄ DIAGNOZĘ MAJĄ WPŁYW: 1) Jakość pobranych wycinków tkankowych 2) Standard procedur makroskopowych (pobieranie materiału) 3) Jakość preparatów histologicznych 4) Umiejętność oceny artefaktów 5) Metoda dochodzenia do diagnozy 6) Metoda interpretacji obrazu przez patologa heurystyczna impresjonistyczna

6 WSPÓŁPRACA KLINICYSTY I PATOMORFOLOGA WYNIK BADANIA BIOPSYJNEGO W PRZYPADKU NOWOTWORU POWINIEN ZAWIERAĆ: 1) Nazwę własną nowotworu 2) Typ histogenetyczny 3) Cechy własne nowotworu (IHC) 4) Stopień zróżnicowania nowotworu 5) Zasięg makro- i mikroskopowy 6) Ocenę granic cięcia chirurgicznego (granice resekcji) 7) Wpływ ewentualnej terapii na utkanie guza 8) Komentarz (jeśli konieczny, np. w przypadku guzów rzadkich)

7 ZASADY WSPÓŁPRACY ONKOLOGA I PATOLOGA W RAKU JELITA GRUBEGO HISTOKLINIKA RAKA JELITA GRUBEGO STANDARDY OPRACOWANIA MATERIAŁU TKANKOWEGO ORAZ OPISU MAKRO- I MIKROSKOPOWEGO KLASYCZNE CZYNNIKI PROGNOSTYCZNE

8 RAK JELITA GRUBEGO EWOLUCJA ZMIAN MORFOLOGICZNYCH I MOLEKULARNYCH OD NOWOTWORU ŁAGODNEGO DO RAKA JELITA GRUBEGO

9 cells KONTINUUM MORFOLOGICZNE POLIP - RAK JELITA GRUBEGO

10 KLASYFIKACJA HISTOLOGICZNA NOWOTWORÓW JELITA GRUBEGO WHO 2000 I. NOWOTWORY POCHODZENIA NABŁONKOWEGO (EPITHELIAL TUMORS) 1. Gruczolak (adenoma) cewkowy (tubulare) kosmkowy (villosum) kosmkowo-cewkowy (tubulo-villosum) ząbkowany/zębiasty (serrated) 2. Śródnabłonkowa dysplazja związana z przewlekłymi chorobami zapalnymi (GID) niskiego stopnia (low-grade glandular intraepithelial dysplasia) wysokiego stopnia (high-grade glandular intraepithelial dysplasia) 3. Rak (carcinoma) 4. Rakowiak (carcinoid) dobrze zróżnicowany nowotwór endokrynny EC-cell nowotwór produkujacy serotoninę L-cell nowotwór produkujacy inne peptydy 5. Rakowiako-gruczolakorak (carcinoid-adenocarcinoma)

11 KLASYFIKACJA HISTOLOGICZNA NOWOTWORÓW JELITA GRUBEGO WHO 2000 II. NOWOTWORY POCHODZENIA NIENABŁONKOWEGO (NON-EPITHELIAL TUMORS) 1. Tłuszczak (lipoma) 2. Mięśniak gładkokomórkowy (leiomyoma) 3. Nowotwór podścieliskowy (gastrointestinal stromal tumor GIST) 4. Mięśniakomięsak gładkokomórkowy (leiomyosarcoma) 5. Naczyniakomięsak (angiosarcoma) 6. Mięsak Kaposiego (Kaposi sarcoma) 7. Czerniak (melanoma malignum) III. CHŁONIAKI (LYMPHOMAS) 1. Marginal zone B-cell lymphoma of MALT type 2. Mantle cell lymphoma (MCL) 3. Diffuse large B-cell lymphoma (DLBCL) 4. Burkitt Lymphoma 5. Burkitt-like/atypical Burkitt-lyphoma 6. Follicular lymphoma (FL)

12 RAK JELITA GRUBEGO - KLASYFIKACJA WHO Rak gruczołowy (Adenocarcinoma) 2. Rak gruczołowy śluzotwórczy (Mucinous carcinoma) 10% rectum śluz > 50% villous adenoma colitis ulcerosa węzły chłonne 3. Rak sygnetowatokomórkowy (Signet-ring carcinoma) 1% linitis plastica komórki sygnetoewate > 50% młodsi pacjenci 4. Rak drobnokomórkowy (Small cell carcinoma) 5. Rak płaskonabłonkowy (Squamous cell carcinoma) 6. Rak gruczołowo-płaskonabłonkowy (Adenosquamous carcinoma) 7. Rak rdzeniasty (Medullary carcinoma) 8. Rak niezróżnicowany (Undifferentiated carcinoma)

13 RAK GRUCZOŁOWY - ADENOCARCINOMA I. TYPY MAKROSKOPOWE ZAAWANSOWANEGO RAKA 1. Polipowaty 2. Owrzodziały i grzybiasty 3. Owrzodziały i zwężający 4. Rozlegle naciekający

14 RAK JELITA GRUBEGO FORMY MAKROSKOPOWE RAK ZWĘŻAJĄCY I RAK GRZYBIASTY RAK OWRZODZIAŁY I CZERNIAK ODBYTNICY

15 RAK JELITA GRUBEGO BLISKO 70% RAKÓW JELITA GRUBEGO LOKALIZUJE SIĘ W ODBYTNICY I ESICY. POZA TYM PREFEROWANYMI ODCINKAMI JELITA GRUBEGO SĄ KĄTNICA, ZGIĘCIE WĄTROBOWE I ŚLEDZIONOWE OKRĘŻNICY. NAJRZADZIEJ RAK ROZWIJA SIĘ W ODCINKACH PROSTYCH JELITA GRUBEGO.

16 RAK KĄTNICY PRZYBIERA RÓŻNE FORMY MAKROSKOPOWE. ZWYKLE BARDZO WCZEŚNIE WRZODZIEJE. SZCZEGÓLNIE CZĘSTO POWKŁANIEM JEST PERFORACJA NACIECZONEJ NOWOTWOROWO ŚCIANY JELITA. RZADKO OBJAWIA SIĘ NIEDROŻNOŚCIĄ. WŚRÓD OBJAWÓW KLINICZNYCH DOMINUJĄ ZAPARCIA NA PRZEMIAN Z BIEGUNKAMI. WCZESNE PRZERZUTY DO WĄTROBY. RAK KĄTNICY CARCINOMA COECI

17 RAK GRUCZOŁOWY - ADENOCARCINOMA II. GRADING - STOPIEŃ ZRÓŻNICOWANIA HISTOLOGICZNEGO 1. Polimorfizm komórek i jąder komórkowych 2. Stopień aktywności mitotycznej 3. Zdolności histoformatywne formowanie struktur gruczołowych G % G % G % ODRÓŻNICOWANIE W NOWOTWORACH GRUCZOŁOWYCH JELITA GRUBEGO

18 RAK GRUCZOŁOWY - ADENOCARCINOMA III. PODTYPY I WARIANTY HISTOPATOLOGICZNE GRUCZOLAKORAKA 1. Clear cell carcinoma wewnątrzcytoplazmatyczny glikogen lewa połowa okrężnicy starsi mężczyźni 2. Micropapillary carcinoma minimum 5% utkania to mikrobrodawki duże ryzyko przerzutów węzłowych 3. Glassy cell carcinoma PAS + ziarnistości 4. Hepatoid carcinoma wzrost AFP 5. Lymphoepithelioma-like carcinoma związek z EBV rectum częsty w zespole Lyncha

19 cells KLASYFIKACJA TNM TUMOR, NODE, METASTASIS (TNM) STAGING SYSTEM wg American Joint Committee on Cancer (AJCC) i International Union Against Cancer (UICC) jest standardem klasyfikacyjnym RJG rekomendowanym przez: College of American Pathologists (CAP) Royal College of Pathologists (RCP) Commission on Cancer of the American College of Surgeons (ACS) National Cancer Institute (NCI) AJCC Cancer Staging Manual 5th ed AJCC Cancer Staging Manual 6th ed AJCC Cancer Staging Manual 7th ed SKŁADOWE KLASYFIKACJI TNM: 1) Klasyczne cechy TNM 2) Nowe parametry V, L, PN 3) Klasyfikacja doszczętności resekcji i stan marginesu okrężnego CRM CA Cancer J Clin 2004;54; Carolyn C. Compton and Frederick L. Greene The Staging of Colorectal Cancer: 2004 and Beyond

20 cells NOWA KLASYFIKACJA TNM 2010 CECHA T GUZ PIERWOTNY TX nie można ocenić guza pierwotnego T0 nie stwierdza się guza pierwotnego Tis rak przedinwazyjny: śródnabłonkowy lub śródśluzówkowy T1 guz nacieka błonę podśluzową T2 guz nacieka błonę mięśniową właściwą T3 guz przekracza błonę mięśniową naciekając tkanki okołookrężnicze opcjonalne rozszerzenie kategorii T3: T3a T3d T4 T4a guz nacieka otrzewną trzewną T4b guz bezpośrednio nacieka lub przylega do innych narządów naciekanie blaszki właściwej błony podśluzowej * naciekanie innych narządów lub innych odcinków jelita grubego w wyniku bezpośredniego przekroczenia błony surowiczej lub (raki zaotrzewnowe lub podotrzewnowe) naciekanie narządów i struktur w wyniku przekroczenia błony mięśniowej właściwej (rak tylnej ściany zstępnicy lewa nerka lub boczna ściana jamy brzusznej; rak dalszej lub środkowej części odbytnicy stercz, pęcherzyki nasienne, szyjka macicy, pochwa) AJCC Cancer Staging Handbook From the AJCC Cancer Staging Manual, 7th ed. Edge S.B., Byrd D.R., Compton C.C., Fritz A.G., Trotti A. (eds.) Springer New York Dordrecht Heidelberg London, 2010

21 cells NOWA KLASYFIKACJA TNM 2010 CECHA T GUZ PIERWOTNY OPCJONALNE ROZSZERZENIE KATEGORII T3 T3 guz przekracza błonę mięśniową naciekając tkanki okołookrężnicze pt3a minimalna inwazja: <1 mm poza granicę błony mięśniowej właściwej pt3b mała inwazja: 1 5 mm poza granicę błony mięśniowej właściwej pt3c umiarkowana inwazja: 5 15 mm poza granicę błony mięśniowej właściwej pt3d rozległa inwazja: >15 mm poza granicę błony mięśniowej właściwej AJCC Cancer Staging Handbook From the AJCC Cancer Staging Manual, 7th ed. Edge S.B., Byrd D.R., Compton C.C., Fritz A.G., Trotti A. (eds.) Springer New York Dordrecht Heidelberg London, 2010

22 cells NOWA KLASYFIKACJA TNM 2010 CECHA T GUZ PIERWOTNY STOPIEŃ Tis rak przedinwazyjny: śródnabłonkowy lub śródśluzówkowy unikatowa charakterystyka biologiczna błony śluzowej jelita grubego unikatowa charakterystyka biologiczna błony śluzowej jelita grubego we wszystkich lokalizacjach raka poza jelitem grubym przekroczenie błony podstawnej jest wykładnikiem inwazji osiąganie przez komórki nowotworowe naczyń chłonnych błony podśluzowej ryzyko przerzutów RAK JELITA GRUBEGO w przeciwieństwie do błony śluzowej w innych odcinkach przewodu pokarm. (i wszystkich innych lokalizacjach) Inwazja blaszki właściwej błony śluzowej (LAMINA PROPRIA) nie jest związana z ryzykiem przerzutów

23 cells NOWA KLASYFIKACJA TNM 2010 CECHA T GUZ PIERWOTNY NOWE PARAMETRY KLASYFIKACJI CECHA V naciekanie naczyń krwionośnych V0 brak naciekania V1 obecne naciekanie CECHA L naciekanie naczyń limfatycznych L0 brak naciekania L1 obecne naciekanie CECHA PN (perineural invasion) szerzenie się raka wzdłuż przestrzeni okołonerwowych PN0 brak naciekania PN1 obecne naciekanie AJCC Cancer Staging Handbook From the AJCC Cancer Staging Manual, 7th ed. Edge S.B., Byrd D.R., Compton C.C., Fritz A.G., Trotti A. (eds.) Springer New York Dordrecht Heidelberg London, 2010

24 cells NOWA KLASYFIKACJA TNM 2010 CECHA N REGIONALNE WĘZŁY CHŁONNE NX nie można ocenić regionalnych węzłów chłonnych N0 nie stwierdza się przerzutów w regionalnych węzłach chłonnych N1 przerzuty w 1-3 regionalnych węzłach chłonnych N1a przerzuty w 1 regionalnym węźle chłonnym N1b przerzuty w 2-3 regionalnych węzłach chłonnych N1c depozyty nowotworowe (TD tumor deposits) w tkance podsurowiczej, krezce lub niepokrytych otrzewną tkankach okołookrężniczych lub okołoodbytniczych, bez przerzutów w węzłach chłonnych N2 przerzuty w 4 regionalnych węzłach chłonnych N2a przerzuty w 4-6 regionalnych węzłach chłonnych N2b przerzuty w 7 regionalnych węzłach chłonnych satelitarny guz w sąsiedztwie guza właściwego w okołojelitowej tkance tłuszczowej, w którym nie stwierdza się histologicznych cech resztkowego utkania węzła chłonnego oznacza: nieciągły typ wzrostu guza naciekanie naczyń żylnych z szerzeniem się pozanaczyniowym (extravascular spread) cecha V1/2 całkowicie przebudowany nowotworowo węzeł chłonny cecha N1/2 AJCC Cancer Staging Handbook From the AJCC Cancer Staging Manual, 7th ed. Edge S.B., Byrd D.R., Compton C.C., Fritz A.G., Trotti A. (eds.) Springer New York Dordrecht Heidelberg London, 2010

25 TNM 2010 Regionalne węzły chłonne w zależności od lokalizacji guza pierwotnego Cecum Ascending colon Hepatic flexure Transverse colon Splenic flexure Descending colon Sigmoid colon Anterior cecal, posterior cecal, ileocolic, right colic Ileocolic, right colic, middle colic Middle colic, right colic Middle colic Middle colic, left colic, inferior mesenteric Left colic, inferior mesenteric, sigmoid Inferior mesenteric, superior rectal sigmoidal, sigmoid mesenteric Rectosigmoid colon Perirectal, left colic, sigmoid mesenteric, sigmoidal, inferior mesenteric, superior rectal, middle rectal Rectum Perirectal, sigmoid mesenteric, inferior mesenteric, lateral sacral, presacral, internal iliac, sacral promontory, superior rectal, middle rectal, inferior rectal

26 cells NOWA KLASYFIKACJA TNM 2010 CECHA N REGIONALNE WĘZŁY CHŁONNE ITC (isolated tumor cells) IZOLOWANE KOMÓRKI NOWOTWOROWE I MIKROPRZERZUTY ITC (izolowane komórki nowotworowe) nieliczne komórki nowotworowe wykrywane wyłącznie specjalnymi technikami barwienia (IHC) lub metodą PCR lub widoczne histologicznie ich skupiska mierzące 0.2 mm pn0 (i ) pn0 (i+) pn0 (mol ) pn0 (mol+) brak ITC wykrywanych morfologicznie obecne ITC wykrywane morfologicznie (HE lub IHC) brak ITC - morfologicznie i molekularnie brak ITC morfologicznie, wykrywane molekularnie MIKROPRZERZUTY ogniska nowotworowe średnicy 0.2 mm 2 mm pn1 (mi) pm1 (mi) mikroprzerzut w regionalnym węźle chłonnym mikroprzerzut w węźle chłonnym lub narządzie odległym N0, M0 N1, M1

27 cells NOWA KLASYFIKACJA TNM 2010 CECHA M PRZERZUTY ODLEGŁE M0 nie stwierdza się przerzutów odległych M1 obecne przerzuty odległe M1a przerzuty ograniczone do 1 narządu lub miejsca pozaregionalny węzeł chłonny wątroba płuco jajnik M1b przerzuty w 2 narządach/miejscach lub w otrzewnej AJCC Cancer Staging Handbook From the AJCC Cancer Staging Manual, 7th ed. Edge S.B., Byrd D.R., Compton C.C., Fritz A.G., Trotti A. (eds.) Springer New York Dordrecht Heidelberg London, 2010

28 Skale TNM, Dukesa i Astlera-Collera TNM Astler-Coller Dukes Stage 0 Tis N0 M0 N/A N/A Stage I T1 N0 M0 Stage A A T2 N0 M0 Stage B1 A Stage IIA T3 N0 M0 Stage B2 B Stage IIB T4 N0 M0 Stage B3 B Stage IIIA T1,T2 N1 M0 Stage C1 C Stage IIIB T3,T4 N1 M0 Stage C2,C3 C Stage IIIC Any T N2 M0 Stage C1,C2,C3 C Stage IV Stage D

29 cells NOWA KLASYFIKACJA TNM 2010 ctnm klasyfikacja kliniczna ptnm klasyfikacja patologiczna rtnm ocena guzów nawrotowych po okresie bez cech choroby yptnm ocena guzów po leczeniu neoadiuwantowym ypt0n0cm0 ocena u chorych z całkowitą odpowiedzią patologiczną

30 The Royal College of Pathologists Pathology: the science behind the cure Standards and Datasets for Reporting Cancers Dataset for colorectal cancer (2nd edition) 2007 Coordinators: Professor Geraint T Williams, Cardiff University Professor Philip Quirke, Leeds University Professor Neil A Shepherd, Gloucestershire Royal Hospital

31 cells STANDARD OCENY PATOMORFOLOGICZNEJ DLA RESEKCJI JELITA Z GUZEM I. RODZAJ MATERIAŁU POOPERACYJNEGO II. OPIS MAKROSKOPOWY 1. Lokalizacja guza 2. Maksymalna średnica guza w mm 3. Odległość guza od najbliższej granicy cięcia chirurgicznego 3 cm 4. Perforacja guza 5. Płaszczyzna resekcji chirurgicznej dla raków odbytnicy

32 MAKROSKOPOWA OCENA DOSZCZĘTNOŚCI WYCIĘCIA KREZKI ODBYTNICY NA PODSTAWIE ZEWNĘTRZNEJ POWIERZCHNI USUNIĘTEGO PREPARATU 3 RÓŻNE PŁASZCZYZNY RESEKCJI - 3 STOPNIOWA SKALA 1 Mesorectal fascia płaszczyzna krezki odbytnicy 2 Intramesorectal płaszczyzna wewnątrz krezki odbytnicy 3 Muscularis propria płaszczyzna blaszki właściwej błony mięśniowej

33 cells MAKROSKOPOWA OCENA DOSZCZĘTNOŚCI WYCIĘCIA KREZKI ODBYTNICY NA PODSTAWIE OCENY ZEWNĘTRZNEJ POWIERZCHNI USUNIĘTEGO PREPARATU SKALA 3-STOPNIOWA OCENA RESEKCJI PRZEDNIEJ I AMPUTACJI BRZUSZNO-KRZYŻOWEJ (KROCZOWEJ) 1. Płaszczyzna krezki odbytnicy krezka odbytnicy nienaruszona, o gładkiej powierzchni, możliwe występowanie ubytków ale < 5mm głębokości dalszy odcinek preparatu nie jest zwężony doszczętność resekcji dobra

34 cells MAKROSKOPOWA OCENA DOSZCZĘTNOŚCI WYCIĘCIA KREZKI ODBYTNICY NA PODSTAWIE OCENY ZEWNĘTRZNEJ POWIERZCHNI USUNIĘTEGO PREPARATU SKALA 3-STOPNIOWA OCENA RESEKCJI PRZEDNIEJ I AMPUTACJI BRZUSZNO-KRZYŻOWEJ (KROCZOWEJ) 2. Płaszczyzna wewnątrz krezki średnia objętość krezki, powierzchnia nieregularna, z ubytkami > 5 mm głębokości, nieznaczne stożkowe zwężenie w dalszej części preparatu doszczętność resekcji średnia

35 cells MAKROSKOPOWA OCENA DOSZCZĘTNOŚCI WYCIĘCIA KREZKI ODBYTNICY NA PODSTAWIE OCENY ZEWNĘTRZNEJ POWIERZCHNI USUNIĘTEGO PREPARATU SKALA 3-STOPNIOWA OCENA RESEKCJI PRZEDNIEJ I AMPUTACJI BRZUSZNO-KRZYŻOWEJ (KROCZOWEJ) 2. Płaszczyzna blaszki właściwej błony mięśniowej niewielka objętość krezki, powierzchnia bardzo nieregularna, głębokie ubytki sięgajace błony mięśniowej jelita, wyraźne zwężenie w dalszej części preparatu doszczętność resekcji niedostateczna

36 cells MAKROSKOPOWA OCENA DOSZCZĘTNOŚCI WYCIĘCIA KREZKI ODBYTNICY NA PODSTAWIE OCENY ZEWNĘTRZNEJ POWIERZCHNI USUNIĘTEGO PREPARATU SKALA 3-STOPNIOWA DODATKOWA OCENA KANAŁU ODBYTU U CHORYCH PO AMPUTACJI BRZUSZNO-KRZYŻOWEJ (KROCZOWEJ) 1. Płaszczyzna na zewnątrz mięśni część preparatu zawierająca kanał odbytu ma kształt zwieraczy cylindryczny z mankietem mięsni zwieraczy usuniętych w jednym bloku doszczętność resekcji dobra 2. Płaszczyzna mięśni zwieraczy margines obwodowy znajduje się na powierzchni zwieraczy, ale ona jest nienaruszona doszczętność resekcji średnia 3. Płaszczyzna wewnątrzmięśniowa ubytek części mięśni kanału odbytu lub lub podśluzówkowa perforacja sięgająca do warstwy podśluzowej doszczętność resekcji niedostateczna

37 cells STANDARD OCENY PATOMORFOLOGICZNEJ DLA RESEKCJI JELITA Z GUZEM III. OCENA MIKROSKOPOWA 1. Typ histologiczny guza 2. Stopień zróżnicowania histologicznego 3. Inwazja miejscowa głębokość naciekania: pt 4. Maksymalna odległość nacieku poza błonę mięśniową właściwą 5. Najmniejsza odległość marginesu resekcji od nacieku raka w mm

38 cells III. OCENA MIKROSKOPOWA - cd 6. Marginesy resekcji obecność nacieku raka krążek ze staplera (doughnuts) margines cięcia chirurgicznego (cut end) margines radialny okrężny CRM (dla TME) odległość w mm od czoła guza do marginesu radialnego 7. Przerzuty w węzłach chłonnych: pn liczba przebadanych węzłów chłonnych liczba węzłów z przerzutami inwazja naczyń z szerzeniem pozanaczyniowym (extramural invasion) Przerzuty w węzłach chłonnych: pn 8. Stopień zaawansowania patologicznego: R 9. ptnm

39 cells STANDARD OCENY PATOMORFOLOGICZNEJ DLA WYCIĘCIA MIEJSCOWEGO GUZA (local excision) 1. Rodzaj materiału pooperacyjnego: polipektomia, endoscopic mucosal resection transanal endoscopic microsurgical (TEM) excision 2. Lokalizacja guza 3. Maksymalna średnica guza w mm 4. Typ histologiczny 5. Stopień zróżnicowania histologicznego (Grading) 6. Zasięg nacieku miejscowego i wycięcia miejscowego 7. Inwazja naczyń krwionośnych i limfatycznych 8. Obecność preegzystującego gruczolaka 9. Zajęcie marginesu wycięcia 11. Najmniejsza odległość marginesu resekcji od nacieku raka w mm 12. pt stage i R

40 cells STANDARD OCENY PATOMORFOLOGICZNEJ DLA WYCIĘCIA MIEJSCOWEGO GUZA (local excision) ZASIĘG INWAZJI MIEJSCOWEJ I WYCIĘCIA MIEJSCOWEGO DLA GUZÓW PRZYSADZISTYCH, PŁASKICH, bez szypuły (sessile tumors) SKALA KIKUCHI Kikuchi R et al. Management of early invasive colorectal cancer. Risk of recurrence and clinical guidelines. Dis Colon Rectum 1995; 38: sm1 sm2 sm3 LN+ 3% LN+ 8% LN+ 23%

41 cells STANDARD OCENY PATOMORFOLOGICZNEJ DLA WYCIĘCIA MIEJSCOWEGO GUZA (local excision) ZASIĘG INWAZJI MIEJSCOWEJ I WYCIĘCIA MIEJSCOWEGO DLA GUZÓW POLIPOWATYCH, USZYPUŁOWANYCH (polypoid tumors) SKALA HAGGITT Haggitt RC et al. Prognostic factors in colorectal carcinomas arising in adenomas: implications for lesions removed by endoscopic polypectomy. Gastroenterology 1985;89:

42 cells STANDARD OCENY PATOMORFOLOGICZNEJ DLA WYCIĘCIA MIEJSCOWEGO GUZA Z PEŁNĄ GRUBOŚCIĄ ŚCIANY (local excision) Wskazania do wycięcia miejscowego ograniczono: 1) ogniska nowotworowe wielkości do 3-4 cm 2) kliniczny stopień zaawansowania T1N0 3) bez niekorzystnych czynników rokowniczych: podtyp zaawansowania sm3 rak głęboko nacieka warstwę podśluzową ściany jelita sięgając 2/3 jej grubości naciekanie naczyń chłonnych stopień złośliwości nowotworu G3

43 cells FINALNA KONKLUZJA RAPORTU PATOMORFOLOGICZNEGO OZNACZENIE R KLASYFIKACJA DOSZCZĘTNOŚCI RESEKCJI (CECHA R) I STANU MARGINESU OKRĘŻNEGO (CRM) Rx określenie obecności resztkowego guza niemożliwe R0 resekcja doszczętna brak resztkowego guza zarówno w ocenie makro- jak i mikroskopowej R1 resekcja mikroskopowo niedoszczętna obecność guza resztkowego ustalona mikroskopowo R2 resekcja makroskopowo niedoszczętna obecność guza resztkowego ustalona makroskopowo ( w tym obecność przerzutów odległych) CRM ( circumferential margin) - MARGINES OKRĘŻNY (radialny) RESEKCJI CRM ( ) > 1 mm resekcja doszczętna CRM (+) < 1 mm resekcja niedoszczętna ( < 2mm, < 3 mm) duże ryzyko obecności utkania raka w marginesie Komórki nowotworu w marginesie radialnym (CRM+) wznowa miejscowa 85% ; CRM (-) - wznowa miejscowa 3% [Quirke P, Dudrey P, Dixon MF et al. Local recurrence of rectal adenocarcinoma due to inadequate surgical resection. Histopathological study of lateral tumour spread and surgical excision. Lancet 1986; 328: ]

44 RAPORT PATOMORFOLOGICZNY OPIS MAKROSKOPOWY Do badania nadesłano fragment jelita grubego długości cm z siecią o wymiarach / cm i fragmentem krezki o wym.../... Guz o wymiarach / / mm w odległości mm od proksymalnej oraz mm od dystalnej linii cięcia OPIS MIKROSKOPOWY Rak gruczołowy cewkowy naciekający G / Rak gruczołowy cewkowy naciekający G z komponentem śluzotwórczym/ Rak śluzotwórczy LUB: Adenocarcinoma tubulare G X itd. Naciekanie błony podśluzowej: tak/nie Naciekanie błony mięśniowej: tak/nie Naciekanie błony surowiczej (otrzewnej): tak/nie Naciekanie okołojelitowej tkanki tłuszczowej: tak/nie, na głębokość mm Naciekanie sąsiednich narządów: tak/nie Zatory w naczyniach krwionośnych/limfatycznych: tak/nie Obecność nowotworu w liniach cięcia chirurgicznego: tak/nie Obecność nowotworu w liniach cięcia chirurgicznego: tak/nie od strony dystalnej/proksymalnej Węzły chłonne okołojelitowe: Znaleziono XX węzłów chłonnych Przerzuty nowotworu w YY węzłach Maksymalny wymiar przerzutu mm Naciekanie torebki węzła chłonnego: Zatory w naczyniach krwionośnych/limfatycznych: Węzły chłonne krezkowe: Materiał nadesłano bez krezki. Zbadano XX węzłów chłonnych krezki. Przerzuty nowotworu w YY węzłach Maksymalny wymiar przerzutu mm Naciekanie torebki węzła chłonnego: Zatory w naczyniach krwionośnych/limfatycznych: tak/nie tak/nie tak/nie tak/nie Dukes Astler Coller ptn R i CRM

45

46

47 WSPÓŁPRACA ONKOLOGA I PATOMORFOLOGA W DIAGNOSTYCE PATOMORFOLOGICZNEJ RAKA SZYJKI MACICY PRZEGLĄD MORFOLOGICZNYCH I IMMUNOHISTOCHEMICZNYCH CZYNNIKÓW O ZNACZENIU PROGNOSTYCZNYM

48 RAK SZYJKI MACICY GŁÓWNE CZYNNIKI RYZYKA ROZWOJU Przewlekłe zakażenie onkogennymi typami HPV (16, 18, 31, 33, 45) Wiek Wczesne rozpoczęcie współżycia płciowego Duża liczba partnerów płciowych Duża liczba porodów Palenie papierosów (nikotyna, kotynina) Niski status socjoekonomiczny CIN 2 i 3 w wywiadzie

49 RAK SZYJKI MACICY - INFEKCJA HPV Do chwili obecnej wyróżniono ponad 100 różnych typów HPV (human papillomavirus), które ze względu na potencjał onkogenny można podzielić na dwie grupy 1) Grupa o wysokiej onkogenności (typy wysokoonkogenne) HPV: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73, 82 2) Grupa o niskiej onkogenności HPV: 6, 11, 42, 43, 44. W wielu badaniach wykazano, że zakażenie HPV 16 i 18 wiąże się dużo częściej z bardziej zaawansowanymi i poważnymi stanami śródnabłonkowej neoplazji szyjki macicy w porównaniu z zakażeniem HPV 6 i 11

50 RAK SZYJKI MACICY - INFEKCJA HPV Analiza krzywych zachorowalności na zakażenie HPV w poszczególnych grupach wiekowych: 43% zakażeń HPV występuje u kobiet poniżej 25 roku życia, 32% zakażeń HPV występuje u kobiet między 26 a 35 rokiem życia, 21% zakażeń HPV występuje u kobiet powyżej 35 roku życia, tylko 10% występuje u kobiet powyżej 45 roku życia Przesiewowe badania populacyjne wyraźnie pokazują tendencję spadkową ryzyka wystąpienia zakażenia HPV wraz z wiekiem. Wiąże się to niewątpliwie ze spadkiem aktywności seksualnej oraz być może ze zmianami gospodarki hormonalnej. Syrjanen, Cytopatology 2001

51 RAK SZYJKI MACICY PRAWDOPODOBNE CZYNNIKI RYZYKA ROZWOJU Wieloletnie stosowanie hormonalnych środków antykoncepcyjnych (gestagenny efekt DŚA opóźnia dojrzewanie nabłonka i wzrost podatności na onkogeny) Dieta uboga w antyoksydanty (wit. A,C,E, cynk, selen, karoten Częste stany zapalne dróg rodnych wywołane przez: Chlamydia Trachomatis - czynnik promujący czy kofaktor infekcji HPV? Neisseria gonorrhoeae (rzeżączka) wirusy: HSV-2, EBV, CMV Współistniejąca koinfekcja HIV

52 RAK SZYJKI MACICY HPV JAKO CZYNNIK ETIOLOGICZNY Obecność materiału genetycznego wirusa wykazano w 99,7% przypadków raka szyjki macicy Udowodniono znacznie silniejszy związek HPV z rozwojem raka szyjki macicy niż palenie papierosów z rakiem płuc Rozpowszechnienie infekcji HPV jest największe wśród kobiet do 25 roku życia Wraz z wiekiem występuje tendencja spadkowa do 2-8% w grupie wiekowej powyżej 35 roku życia

53 RAK SZYJKI MACICY MODEL ROZWOJU RAKA 1. Infekcja HPV po kontakcie płciowym 2. Około 80% kobiet zwalcza infekcję i nie występują u nich żadne objawy i zmiany w obrębie szyjce macicy 3. U 20% kobiet ostra infekcja przechodzi w fazę przewlekłą i w ciągu 2-4 lat rozwijają się zmiany typu CIN 4. U 15% kobiet następuje samowyleczenie infekcji HPV wraz z regresją zmian CIN 5. U 3-5% nieleczonych kobiet rozwija się rak szyjki macicy

54 RAK SZYJKI MACICY MODEL ROZWOJU RAKA - PRZEBIEG INFEKCJI HPV

55 ANATOMIA I HISTOLOGIA MACICY Klasyfikacja histologiczna zmian szyjki macicy WHO 1994 WHO 2003

56 SZYJKA MACICY - HISTOLOGIA Klasyfikacja histologiczna zmian szyjki macicy WHO 1994 WHO 2003 Prawidłowy nabłonek wielowarstwowy płaski części pochwowej

57 SZYJKA MACICY - HISTOLOGIA Klasyfikacja histologiczna zmian szyjki macicy WHO 1994 WHO 2003 Nabłonek gruczołowy cylindryczny kanału szyjki rąbek migawkowy

58 STREFA PRZEJŚCIOWA ZONA TRANSITIONALIS NABŁONEK CYLINDRYCZNY ROZROST KOMÓREK REZERWOWYCH INICJACJA NIEDOJRZAŁA METAPLAZJA PŁASKONABŁONKOWA NIEDOJRZAŁA METAPLAZJA ATYPOWA PROMOCJA DOJRZAŁA METAPLAZJA PŁASKONABŁONKOWA ZMIANY WEWNĄTRZNABŁONKOWE (SIL) PRAWIDŁOWY NABŁONEK WIELOWARSTWOWY PŁASKI RAK PŁASKONABŁONKOWY

59 RAK SZYJKI MACICY DYSPLAZJA NABŁONKA NORMA DYSPLAZJA (DYSPLASIA) zaburzenie cytoarchitektoniki dotyczące tkanki nabłonkowej polegające na zmianie: ~ wielkości komórek ~ kształtu komórek ~ wielkości jądra ~ stosunku objętości jądra do cytoplazmy na korzyść jądra CIN I CIN II CIN III ~ zaburzeniu warstwowej struktury nabłonka ~ zwiększeniu liczby prawidłowych figur podziałowych (mitoz) CA IN SITU

60 RAK SZYJKI MACICY DYSPLAZJA NABŁONKA JAKO CZYNNIK RYZYKA ROZWÓJ RAKA PŁASKONABŁONKOWEGO POPRZEDZAJĄ ZMIANY DYSPLASTYCZNE W NABŁONKU DYSPLASIA LEVIS (CIN 1) DYSPLASIA MEDII GRADUS (CIN 2) DYSPLASIA MAIORIS GRADUS (CIN 3) CARCINOMA IN SITU (CIN 3)

61 RAK SZYJKI MACICY DYSPLAZJA NABŁONKA JAKO CZYNNIK RYZYKA

62 RAK SZYJKI MACICY SIL ZMIANY NABŁONKOWE

63 RAK SZYJKI MACICY - KLASYFIKACJA HISTOLOGICZNA Struktura histologiczna raków ma istotne znaczenie w prognozie. Różne typy raków mają odmienne właściwości naciekania podścieliska, różną predylekcję do inwazji naczyń krwionośnych i naczyń chłonnych. Jednak indywidualne przypadki wykazują przebieg kliniczny odbiegający od schematów.

64 RAK SZYJKI MACICY - KLASYFIKACJA HISTOLOGICZNA Klasyfikacja histologiczna zmian szyjki macicy WHO 1994 WHO 2003

65 RAK SZYJKI MACICY - KLASYFIKACJA HISTOLOGICZNA I. ZMIANY I NOWOTWORY NABŁONKOWE (epithelial tumors and related lesions) 1. Zmiany w nabłonku płaskim rogowaciejącym (squamous lesions) 1.1. Brodawczak płaskonabłonkowy (squamous papilloma) 1.2. Kłykciny kończyste (condyloma accuminatum) 1.3. Metaplazja płaskonabłonkowa (squamous metaplasia) = epidermizacja 1.4. Metaplazja przejściowonabłonkowa (transitional metaplasia) 1.5. Atypia kolczystokomórkowa (squamous atypia) = atypia odczynowa, reaktywna 1.6. Zmiany śródnabłonkowe z dysplazją CIN 1, CIN 2, CIN Rak płaskonabłonkowy (squamous cell carcinoma) 2. Zmiany w nabłonku gruczołowym (glandular lesions) 2.1. Polip szyjkowy (endocervical polyp, polypus fibroso-glandularis) 2.2. Brodawczak z nabłonka müllerowskiego (müllerian papilloma) - dziewczynki 2 7 lat 2.3. Zmiany gruczołowe z atypią (glandular atypia) 2.4. Zmiany gruczołowe z dysplazją (glandular dysplasia) 2.5. Rak gruczołowy nienaciekający (Adenocarcinoma in situ, AIS) 2.6. Gruczolakorak (adenocarcinoma)

66 RAK SZYJKI MACICY - KLASYFIKACJA HISTOLOGICZNA 3. Inne nowotwory nabłonkowe (other epithelial lesions) 3.1. Rak gruczołowo-płaskonabłonkowy (adenosquamous carcinoma) 3.2. Rak szklisto-komórkowy (glassy cell carcinoma) 3.3. Rak gruczołowato-torbielowaty (adenoid cystic carcinoma) 3.4. Rak gruczołowaty podstawnokomórkowy (adenoid basal cell carcinoma) 3.5. Rakowiak (carcinoid) 3.6. Rak drobnokomórkowy (small cell carcinoma) 3.7. Rak niezróżnicowany (undifferentiated carcinoma) II. NOWOTWORY NIENABŁONKOWE MEZENCHYMALNE (Mesenchymal tumors) 1. Mięśniak gładkokomórkowy (leiomyoma) 2. Mięsak gładkokomórkowy (leiomyosarcoma) 3. Mięsak podścieliskowy endocerwikalny (endocervical stromal sarcoma) 4. Mięsak groniasty (embryonal RMS, sarcoma botryoides)

67 RAK SZYJKI MACICY - KLASYFIKACJA HISTOLOGICZNA III. NOWOTWORY MIESZANE NABŁONKOWO-NIENABŁONKOWE (Mixed tumors) 1. Adenofibroma 2. Adenomyoma 3. Adenosarcoma 4. Atypical polypoid adenomyoma 5. Carcinosarcoma (MMMT malignant mixed müllerian tumor) 6. Wilms tumor IV. NOWOTWORY HISTOGENETYCZNIE RÓŻNE (Miscellaneous tumors) 1. Znamiona barwnikowe 2. Znamię błękitne 3. Czerniak złośliwy 4. Chłoniak 5. Nowotwory pochodzenia zarodkowego (germinalne) 5.1. Yolk sac tumor

68 RAK SZYJKI MACICY - KLASYFIKACJA HISTOLOGICZNA I.1.7. RAK PŁASKONABŁONKOWY (squamous cell carcinoma) 1. Rogowaciejący (keratinizing) 2. Nierogowaciejący (nonkeratinizing) 3. Brodawkowy (verrucous) 4. Kłykcinopodobny (warty, condylomatous) 5. Brodawkowaty (papillary) 6. Typu lymphoepithelioma (lymphoepithelioma-like)

69 RAK SZYJKI MACICY - MORFOLOGIA ZMIAN Klasyfikacja histologiczna zmian szyjki macicy WHO 2003 Dysplazja małego stopnia (CIN1) nabłonek zanikowy

70 RAK SZYJKI MACICY - MORFOLOGIA ZMIAN Klasyfikacja histologiczna zmian szyjki macicy WHO 2003 Dysplazja średniego stopnia (CIN2)

71 RAK SZYJKI MACICY - MORFOLOGIA ZMIAN Klasyfikacja histologiczna zmian szyjki macicy WHO 2003 Dysplazja średniego stopnia (CIN2), granica prawidłowego nabłonka i dysplazji

72 RAK SZYJKI MACICY - MORFOLOGIA ZMIAN Klasyfikacja histologiczna zmian szyjki macicy WHO 2003 Dysplazja średniego stopnia (CIN2), figura podziału w jądrze komórkowym (mitoza)

73 RAK SZYJKI MACICY - MORFOLOGIA ZMIAN Klasyfikacja histologiczna zmian szyjki macicy WHO 2003 Rak przedinwazyjny - Carcinoma in situ (CIS), CIN3

74 RAK SZYJKI MACICY - MORFOLOGIA ZMIAN Klasyfikacja histologiczna zmian szyjki macicy WHO 2003 Rak przedinwazyjny - Carcinoma in situ (CIS), CIN3

75 RAK SZYJKI MACICY - MORFOLOGIA ZMIAN Klasyfikacja histologiczna zmian szyjki macicy WHO 2003 Rak przedinwazyjny (CIS, CIN3) w strefie przejściowej

76 RAK SZYJKI MACICY - MORFOLOGIA ZMIAN Klasyfikacja histologiczna zmian szyjki macicy WHO 2003 Rak przedinwazyjny (CIS, CIN3) spłaszczenie komórek warstwy powierzchniowej

77 RAK SZYJKI MACICY POSTACIE MAKRO- I MIKROSKOPOWE najczęstsza postać - rak płaskonabłonkowy (carcinoma planoepitheliale) 95% 5% raków stanowią gruczolakoraki

78 RAK SZYJKI MACICY - POSTACIE MAKROSKOPOWE

79 RAK SZYJKI MACICY - STADIUM ZAAWANSOWANE

80 RAK SZYJKI MACICY - STADIUM ZAAWANSOWANE NACIEKANIE NARZĄDÓW SĄSIEDNICH I PRZERZUTY

81 RAK PŁASKONABŁONKOWY SZYJKI MACICY GRADING stopień złośliwości histologicznej GRADING - trzy cechy morfologiczne: 1) polimorfizm jąder komórkowych 2) liczba mitoz 3) stopień rogowacenia komórek G1 - rak dobrze zróżnicowany G2 - rak średnio zróżnicowany G3 - rak nisko zróżnicowany

82 RAK SZYJKI MACICY POSTACIE MIKROSKOPOWE RAKA PŁASKONABŁONKOWEGO CARCINOMA PLANOEPITHELIALE AKERATODES CARCINOMA PLANOEPITHELIALE KERATODES (Z DUŻYCH KOMÓREK) CARCINOMA PLANOEPITHELIALE AKERATODES (Z MAŁYCH KOMÓREK) INWAZJA NACZYŃ CHŁONNYCH

83 RAK SZYJKI MACICY - MORFOLOGIA ZMIAN Klasyfikacja histologiczna zmian szyjki macicy WHO 2003 Rak płaskonabłonkowy rogowaciejący dobrze zróżnicowany (G1)

84 RAK SZYJKI MACICY - MORFOLOGIA ZMIAN Klasyfikacja histologiczna zmian szyjki macicy WHO 2003 Rak płaskonabłonkowy rogowaciejący. Perły rogowe Waldeyera.

85 RAK SZYJKI MACICY - MORFOLOGIA ZMIAN Klasyfikacja histologiczna zmian szyjki macicy WHO 2003 Rak płaskonabłonkowy rogowaciejący średniozróżnicowany

86 RAK SZYJKI MACICY - MORFOLOGIA ZMIAN Klasyfikacja histologiczna zmian szyjki macicy WHO 2003 Rak płaskonabłonkowy rogowaciejący średniozróżnicowany

87 RAK SZYJKI MACICY - MORFOLOGIA ZMIAN Klasyfikacja histologiczna zmian szyjki macicy WHO 2003 Rak płaskonabłonkowy rogowaciejący średniozróżnicowany (G2). Dyskeratoza i perły Waldeyera.

88 RAK SZYJKI MACICY - MORFOLOGIA ZMIAN Klasyfikacja histologiczna zmian szyjki macicy WHO 2003 Rak płaskonabłonkowy rogowaciejący średniozróżnicowany (G2). Morfologia i polimorfizm jąder komórkowych.

89 RAK SZYJKI MACICY - MORFOLOGIA ZMIAN Klasyfikacja histologiczna zmian szyjki macicy WHO 2003 Rak płaskonabłonkowy rogowaciejący niskozróżnicowany (G3). Polimorfizm komórkowy i patologiczne mitozy.

90 RAK SZYJKI MACICY - MORFOLOGIA ZMIAN Klasyfikacja histologiczna zmian szyjki macicy WHO 2003 Rak płaskonabłonkowy nierogowaciejący niskozróżnicowany (G3). Polimorfizm komórkowy i naciek zapalny w podścilisku.

91 RAK SZYJKI MACICY - MORFOLOGIA ZMIAN Klasyfikacja histologiczna zmian szyjki macicy WHO 2003 Rak płaskonabłonkowy nierogowaciejący brodawkowaty.

92 RAK SZYJKI MACICY - KLASYFIKACJA HISTOLOGICZNA I.2.6. RAK GRUCZOŁOWY = GRUCZOLAKORAK (adenocarcinoma) 1. Śluzowy (mucinous) 1.1. typu szyjkowego (endocervical type) 1.2. typu jelitowego (intestinal type) 1.3. sygnetowatokomórkowy (signet-ring cell) 1.4. kosmkowo-gruczołowy (villoglandular) 1.5. gruczolak złośliwy (MDA minimal deviation adenoma) + zespół Peutz-Jeghersa 2. Endometrioidalny (endometrioid) 3. Jasnokomórkowy (clear cell) (DES) 4. Surowiczy (serous) 5. Śródnerczowy (mesonephric)

93 RAK GRUCZOŁOWY SZYJKI MACICY - MORFOLOGIA Klasyfikacja histologiczna zmian szyjki macicy Dysplazja dużego stopnia w nabłonku cylindrycznym kanału szyjki WHO 2003 Adenocarcinoma in situ. Typ endocerwikalny. Granica normalnego i rakowego nabłonka

94 RAK GRUCZOŁOWY SZYJKI MACICY - MORFOLOGIA Klasyfikacja histologiczna zmian szyjki macicy WHO 2003 Rak gruczołowy dobrze zróżnicowany (G1).

95 RAK GRUCZOŁOWY SZYJKI MACICY - MORFOLOGIA Klasyfikacja histologiczna zmian szyjki macicy WHO 2003 Rak gruczołowy typ endocerwikalny dobrze zróżnicowany (G1). Mitoza patologiczna.

96 RAK GRUCZOŁOWY SZYJKI MACICY - MORFOLOGIA Klasyfikacja histologiczna zmian szyjki macicy WHO 2003 Rak gruczołowy endometrioidalny (G2).

97 RAK SZYJKI MACICY - KLASYCZNE CZYNNIKI PROGNOSTYCZNE Rokowanie w przebiegu raka szyjki macicy zależy od bardzo wielu czynników, które można zaklasyfikować do trzech grup Klasyfikacja histologiczna zmian szyjki macicy W grupie I znalazły się: wiek, rasa, stan ogólny, otyłość, stan morfologii krwi, status socjoekonomiczny, stan hormonalny i immunologiczny Do grupy II należą: stopień klinicznego zaawansowania, typ histologiczny nowotworu oraz stopień jego dojrzałości, wielkość guza i głębokość naciekania, stan regionalnych węzłów chłonnych, zajęcie przymacicz, inwazja WHO naczyń 2003 oraz stężenie markerów nowotworowych i obecność DNA wirusa brodawczaka ludzkiego Grupa III obejmuje sposób leczenia i doświadczenie zespołu, który je przeprowadza

98 RAK SZYJKI MACICY - KLASYCZNE CZYNNIKI PROGNOSTYCZNE Główne, ustalone i uznane powszechnie czynniki prognostyczne: Klasyfikacja histologiczna zmian szyjki macicy 1) stopień zaawansowania klinicznego nowotworu i stan regionalnych węzłów chłonnych, 2) typ histologiczny nowotworu, 3) stopień dojrzałości histologicznej nowotworu (stopień jego zróżnicowania, G), 4) wielkość guza, 5) głębokość naciekania, 6) zajęcie przymacicz, WHO ) inwazja naczyń, 8) radykalność postępowania operacyjnego.

99 RAK SZYJKI MACICY - KLASYCZNE CZYNNIKI PROGNOSTYCZNE Najistotniejszym czynnikiem prognostycznym jest stopień klinicznego zaawansowania choroby wg FIGO O olbrzymiej randze tego czynnika świadczą różnice Klasyfikacja histologiczna zmian szyjki macicy w pięcioletnich przeżyciach kobiet w zależności od kwalifikacji do danego stopnia klinicznego Wskaźniki te przedstawiają się następująco: stopień IA % stopień IB 75 90% stopień II 50 60%, stopień III 30 35% stopień IV poniżej 5% pięcioletnich przeżyć WHO 2003 Powyższe dane są doskonałym potwierdzeniem poglądu, że nowotwór wcześnie wykryty jest w zupełności wyleczalny.

100 RAK SZYJKI MACICY - KLASYCZNE CZYNNIKI PROGNOSTYCZNE Typ histologiczny raka szyjki macicy Powszechnie uważa się, że lepsze rokowanie dotyczy chorych na raka płaskonabłonkowego niż gruczołowego szyjki macicy Klasyfikacja histologiczna zmian szyjki macicy Analizując wskaźniki pięcioletnich przeżyć najgorzej wypadają one dla raka płaskonabłonkowo gruczołowego (carcinoma adenosquamosum) i wynoszą 50% Nieco lepsze pod względem prognostycznym jest rozpoznanie raka gruczołowego, gdzie 5-letnie przeżycie ocenia WHO się 2003 na 76%, natomiast dla raka płaskonabłonkowego wskaźnik ten wynosi 84% Szczególnie złym rokowaniem cechuje się drobnokomórkowy rak szyjki macicy. Z uwagi na bardzo dużą agresywność z szybką tendencją do przerzutowania, 5-letnie przeżycia oscylują w granicach 10-15%.

101 RAK SZYJKI MACICY - KLASYCZNE CZYNNIKI PROGNOSTYCZNE Stopień dojrzałości histologicznej Klasyfikacja histologiczna zmian szyjki macicy Im niższy stopień zróżnicowania nowotworu, tym gorsze rokowanie Wielu autorów podkreśla interesującą zależność wzrostu ryzyka powstawania przerzutów wraz z obniżającą się histologiczną dojrzałością nowotworów Dla raków wysoko zróżnicowanych G1 ryzyko wystąpienia przerzutów dotyczy 15% chorych, dla średnio zróżnicowanych WHO 2003 G2 ryzyko to wzrasta do 21%, a dla nisko zróżnicowanych G3 wynosi aż 30%

102 RAK SZYJKI MACICY - KLASYCZNE CZYNNIKI PROGNOSTYCZNE Głębokość naciekania podścieliska Klasyfikacja histologiczna zmian szyjki macicy istnieje korelacja pomiędzy głębokością naciekania podścieliska a pięcioletnimi przeżyciami pacjentek Naciek poniżej 10 mm oznacza 90% przeżyć pięcioletnich, naciek mieszczący się w granicach mm wiązał się z obniżeniem tego odsetka do 75%, natomiast naciek powyżej 20 mm powodował dalszą redukcję wskaźnika do 60% WHO 2003 Ze szczególnie korzystnym rokowaniem związany jest rak mikroinwazyjny (microinvasive carcinoma), którego średnica nie przekracza 7 mm, a głębokość 5 mm

103 RAK SZYJKI MACICY - KLASYCZNE CZYNNIKI PROGNOSTYCZNE Stan regionalnych węzłów chłonnych Należy podkreślić z całą mocą, że już na etapie zaawansowania klinicznego IA, czyli raka mikroinwazyjnego Klasyfikacja w regionalnych węzłach chłonnych mogą pojawić się przerzuty nowotworowe Ryzyko pojawienia się przerzutów w histologiczna węzłach chłonnych w stopniu IA2 wynosi 1.2% zmian szyjki Znamienny wzrost tego ryzyka obserwujemy dla stopnia zaawansowania macicy IB, gdzie dla węzłów chłonnych biodrowo-zasłonowych wynosi ono aż 15% WHO 2003 Stwierdzenie przerzutów w regionalnych węzłach chłonnych uważa się za niekorzystny czynnik prognostyczny na podstawie wieloletnich obserwacji stwierdzono, że gorsze rokowanie dotyczy chorych z przerzutami w węzłach chłonnych okołoaortalnych i wzdłuż naczyń biodrowych wspólnych w porównaniu z lokalizacją przerzutów ograniczoną do węzłów chłonnych przymacicz.

104 RAK SZYJKI MACICY - KLASYCZNE CZYNNIKI PROGNOSTYCZNE Zajęcie przez proces nowotworowy przestrzeni naczyniowej określane terminem CLS (capillary-like space involvement) Klasyfikacja histologiczna zmian szyjki macicy Jest to niezwykle ważne zagadnienie, które może prowadzić do przediagnozowania występujące nawet w stopniu zaawansowania klinicznego IA CLS nie wpływa w żaden sposób na zmianę klasyfikacji. Analizując dane dotyczące chorych w tym samym stopniu zaawansowania klinicznego daje się zauważyć, WHO 2003 że odsetek pięcioletnich przeżyć dla chorych z zajęciem CLS jest znacznie gorszy (70% zgonów w ciągu 5 lat obserwacji) w konfrontacji z zajęciem naczyń chłonnych (31% zgonów w ciągu 5 lat obserwacji)

105 RAK SZYJKI MACICY NOWE CZYNNIKI PROGNOSTYCZNE Markery immunohistochemiczne będące wykładnikami zmian na poziomie genetycznym (molekularnym) nie są do końca sprawdzonymi czynnikami rokowniczymi : p53 c-erb-2 c-myc Klasyfikacja histologiczna zmian szyjki macicy Markery proliferacji : indeks mitotyczny, Ki-67, PCNA oraz markery neoangiogenezy, mają różną wartość. WHO 2003 Ocena indeksu Ki-67 pozytywnych komórek ma bezwzględnie najlepszą korelację z aktywnością biologiczną nowotworu.

106 RAK SZYJKI MACICY - MARKERY PROLIFERACJI Klasyfikacja histologiczna zmian szyjki macicy WHO 2003 Adenocarcinoma cervicis (typus urothelialis) IMMUNOHISTOCHEMIA : Indeks proliferacji Ki-67

107 RAK SZYJKI MACICY - ANGIOINWAZJA Klasyfikacja histologiczna zmian szyjki macicy Rak płaskonabłonkowy nierogowaciejący niskozróżnicowany, zbudowany z drobnych komórek. Inwazja naczynia chłonnego. WHO 2003

108 RAK SZYJKI MACICY - ANGIOINWAZJA Klasyfikacja histologiczna zmian szyjki macicy WHO 2003 Lymphangiosis carcinomatosa colli.

109 RAK SZYJKI MACICY - CZYNNIKI PROGNOSTYCZNE Kardynalne znaczenie w prognozie i ordynowaniu sposobów leczenia w nowotworach szyjki macicy mają klasyfikacje zaawansowania nowotworów złośliwych szyjki TNM i FIGO Klasyfikacja histologiczna zmian szyjki macicy WHO 2003

110 T TX T0 Tis T1 T1a T1a1 T1a2 T1b T2 T2a T2b T3 T3a T3b T4 N NX N0 N1,2,3 N4 M MX RAK SZYJKI MACICY - KLASYFIKACJA TNM Guz pierwotny Nie można ocenić guza pierwotnego Nie stwierdza się obecności guza pierwotnego Rak przedinwazyjny (carcinoma in situ) Rak ograniczony do szyjki macicy (należy wykluczyć naciekanie trzonu macicy) Rak inwazyjny, przedkliniczny, rozpoznany wyłącznie mikroskopowo Minimalne, mikroskopowe naciekanie podścieliska Naciek podścieliska od błony podstawnej i średnicy Guz większy niż T1a2 Klasyfikacja histologiczna zmian szyjki macicy Rak nacieka poza szyjkę macicy, nie dochodzi do ścian miednicy i nie nacieka 1/3 dolnej części pochwy Bez naciekania przymacicz Z naciekaniem przymacicz Rak szyjki macicy dochodzi do ściany miednicy i/lub obejmuje dolną 1/3 część pochwy, i/lub powoduje wodonercze lub unieczynnienie nerki Guz nacieka dolną 1/3 część pochwy, ale nie stwierdza się nacieku ściany miednicy Guz nacieka ścianę miednicy i/lub powoduje wodonercze lub unieczynnienie nerki Guz nacieka śluzówkę pęcherza moczowego lub odbytnicy i/lub przechodzi poza miednicę mniejszą Regionalne węzły chłonne (noduli) WHO 2003 Niespełnione są minimalne kryteria rozpoznania zajęcia regionalnych węzłów chłonnych Nie stwierdza się zajęcia regionalnych węzłów chłonnych Określenie coraz większego zajęcia przez przerzuty regionalnych węzłów chłonnych Stwierdzenie zajęcia węzłów chłonnych grup dalszych niż regionalne Przerzuty (metastases) Nie są spełnione podstawowe kryteria konieczne do potwierdzenia odległych przerzutów nowotworu

111 RAK SZYJKI MACICY - KLASYFIKACJA FIGO Stopień zaawansowania Stopień 0 Stopień I Stopień IA Stopień IA1 Charakterystyka Rak przedinwazyjny (carcinoma in situ, CIN III) Rak ograniczony ściśle do szyjki macicy Rak mikroinwazyjny, rozpoznawany wyłącznie mikroskopowo na podstawie materiału obejmującego całą zmianę nowotworową Inwazja podścieliska o głębokości mniejszej lub równej i średnicy powierzchni nacieku do Stopień IA2 Stopień IB Stopień IB1 Stopień IB2 Inwazja podścieliska przekracza głębokość i dochodzi maksymalnie do, średnica zmiany nie przekracza Klasyfikacja histologiczna zmian szyjki macicy Wszystkie przypadki zmian większych niż określane w stopniu IA2, widocznych klinicznie lub nie Średnica nacieku do Średnica nacieku powyżej Stopień II Rak przechodzi poza szyjkę macicy, nie dochodzi do ścian miednicy mniejszej i nie dochodzi do 1/3 dolnej części pochwy Stopień IIA Stopień IIB Rak nacieka pochwę, nie przekraczając 2/3 górnej części jej ścian bez zajęcia przymacicz Nacieki przymacicz niedochodzące do kości miednicy (z naciekiem pochwy lub bez niego) Stopień III Stopień IIIA Stopień IIIB Stopień IV Stopień IVA Stopień IVB Naciek nowotworowy zajmuje 1/3 dolną część pochwy lub przymacicza, dochodząc do ścian miednicy mniejszej. Do stopnia III zalicza się wszystkie przypadki wodonercza lub nieczynnej nerki z wykluczeniem innej niż nowotworowa przyczyna ich powstania WHO 2003 Naciek nowotworowy zajmuje 1/3 dolną część pochwy, guz w przymaciczach nie dochodzi do ścian miednicy mniejszej Naciek nowotworowy w przymaciczach dochodzi do ścian miednicy mniejszej, wszystkie przypadki wodonercza i nieczynnej nerki powstałe na skutek procesu nowotworowego Rak przekracza granice miednicy mniejszej lub naciek nowotworowy zajmuje śluzówkę pęcherza moczowego, odbytnicy (rozpoznanie wymaga potwierdzenia badaniem histopatologicznym) Naciek nowotworowy śluzówki pęcherza moczowego lub odbytnicy Przerzuty odległe, rak przechodzi poza obręb miednicy mniejszej

112 RAK SZYJKI MACICY CYTODIAGNOSTYKA - CYTOLOGIA GINEKOLOGICZNA A B C D TWÓRCA CYTOLOGII GEORGE NICOLAS PAPANICOLAOU ( ) A. ROZMAZ PRAWIDŁOWY B. ROZMAZ W DYSPLAZJI NIEWIELKIEGO STOPNIA - CIN 1 C. ROZMIAZ W DYSPLAZJI ŚREDNIEGO STOPNIA - CIN 2 D. ROZMAZ W DYSPLAZJI DUŻEGO STOPNIA - CIN 3

113 Klasyfikacja obrazów cytologicznych wg Papanicolaou Stosowana od ponad 60 lat nadal spełnia swoją rolę w efektywnym wykrywaniu zmian przednowotworowych i nowotworowych szyjki macicy Główne zarzuty co do zasadności jej stosowania: 1. nie odzwierciedla detalicznie i precyzyjnie współczesnej wiedzy na temat karcinogenezy 2. nie uwzględnia specyficznych zmian nienowotworowych występujących w obrębie szyjki macicy

114 Klasyfikacja obrazów cytologicznych wg Papanicolaou Grupa I PAP: w rozmazie obecne są prawidłowe komórki warstwy powierzchniowej i pośredniej nabłonka wielowarstwowego płaskiego tarczy szyjki macicy; widać również komórki gruczołowe pochodzące z kanału szyjki macicy oraz pojedyncze leukocyty Grupa II PAP: rozmazy, w których stwierdza się prawidłowe komórki warstwy powierzchniowej i pośredniej nabłonka tarczy szyjki, jak również prawidłowe komórki gruczołowe; z racji tego, że grupa ta obejmuje procesy regeneracyjne i naprawcze, w rozmazach mogą być obecne komórki metaplastyczne; obserwowane mogą być także liczne komórki zapalne Grupa III PAP: w rozmazach obecne komórki dysplastyczne; niezwykle istotne jest określenie stopnia dysplazji, gdyż zmiany o charakterze dysplazji małego stopnia są niekiedy rezultatem silnego odczynu zapalnego i mogą ulec regresji po zastosowanym leczeniu przeciwzapalnym

115 Klasyfikacja obrazów cytologicznych wg Papanicolaou Grupa IV PAP: zawiera obrazy cytologiczne o charakterze granicznym; obecne są liczne komórki dysplastyczne; można stwierdzić nieliczne komórki nowotworowe Grupa V PAP: w rozmazie obserwuje się liczne komórki nowotworowe; tło preparatu odznacza się obecnością licznych leukocytów oraz erytrocytów ( preparaty brudne, tło nowotworowe ) Dwie ostatnie grupy PAP IV i PAP V wymagają natychmiastowej dalszej diagnostyki i wdrożenia szybkiego leczenia Należy pamiętać, że cytologia eksfoliatywna daje informacje jedynie o stanie morfologicznym złuszczonych komórek nabłonkowych natomiast nic nam nie mówi o stosunku tkanki nabłonkowej do podścieliska. Rozpoznanie raka inwazyjnego zatem można postawić dopiero po badaniu histopatologicznym.

116 Ocena cytologiczna rozmazów według Systemu Bethesda (TBS) Narodowy Instytut Raka w Bethesda zaproponował w 1988 roku z późniejszymi modyfikacjami w 1991 i 2001 roku nową klasyfikację oceny cytologicznej rozmazów z szyjki macicy zwaną TBS (the Bethesda System) System Bethesda nie deprecjonuje klasyfikacji stworzonej przez Papanicolaou, lecz wychodzi naprzeciw nowym informacjom, które zostały uzyskane na przestrzeni ostatnich kilkunastu lat

117 Ocena cytologiczna rozmazów według Systemu Bethesda (TBS) Innowacyjnym rozwiązaniem zastosowanym w TBS jest podział nieprawidłowości komórek nabłonka płaskiego; wyróżnia się: atypowe komórki płaskonabłonkowe o nieokreślonym znaczeniu (ASC-US atypical squamous cell of undetermined significance) atypowe komórki płaskonabłonkowe, w których nie można wykluczyć HSIL (ASC-H atypical squamous cell cannot exluded HSIL) Dalszą częścią tego podziału jest wprowadzenie dwustopniowej klasyfikacji zmian śródnabłonkowych tj. zmiany śródnabłonkowe małego stopnia (LSIL low grade squamous intraepithelial lesion) dużego stopnia (HSIL high grade squamous intraepithelial lesion)

118 Ocena cytologiczna rozmazów według Systemu Bethesda (TBS) Kolejnym istotnym zagadnieniem umieszczonym w schemacie formularza TBS są nieprawidłowości komórek gruczołowych TBS uwzględnia ich punkt wyjścia, tj. endocerwikalny lub endometrialny, co ma nadrzędny wpływ na dalsze postępowanie terapeutyczne wyróżnia się trzy zasadnicze grupy: atypowe komórki gruczołowe, atypowe komórki endocerwikalne oraz atypowe komórki endometrialne Oprócz komórek nabłonkowych obecnych w rozmazie cytolog dostrzega także mikroorganizmy zasiedlające pochwę i szyjkę macicy System Bethesda, który stanowi swoisty raport diagnostyczny, jaki składa patomorfolog na ręce ginekologa zawiera dokładne wyszczególnienie ewentualnych drobnoustrojów mogących występować w rozmazie

119 PAP I Bethesda AI BI Obraz w granicach normy cytologicznej

120 PAP I Bethesda AI BI Obraz w granicach normy cytologicznej

121 PAP II Bethesda AI BII CIb Zapalenie bez cech neoplazji

122 PAP III Bethesda AIIc BII CIb Masywne zapalenie bez cech neoplazji

123 PAP III Bethesda AI BIII CIII1a Obraz nieprawidłowy, ASC-US

124 PAP III Bethesda AI BIII CIII2a Obraz nieprawidłowy, LSIL

125 PAP IV Bethesda AI BIII CIII3a Obraz nieprawidłowy, HSIL

126 RAK SZYJKI MACICY - KLASYFIKACJE ZMIAN Klasyfikacja Zmiany łagodne w diagnostyce szyjki macicy Inclination to classification is a fundamental human instinct, and likewise tendency dysplazja dysplazja dysplazja to sin, accompying us małego średniego stopnia from stopnia the birth =rak to the end Nieprawidłowości komórek nabłonkowych PAP I II III IV V WHO Porównanie różnych klasyfikacji zmian nabłonkowych dużego stopnia przedinwazyjny rak inwazyjny CIN CIN 1 CIN 2 CIN 3 Bethesda zmiany zapalne i odczynowe ASC- US ASC- H LSIL HPV HSIL

127 ZASADY WSPÓŁPRACY ONKOLOGA I PATOLOGA W RAKU ŻOŁĄDKA HISTOKLINIKA I DIAGNOSTYKA RAKA ŻOŁĄDKA STANDARDY OPRACOWANIA MATERIAŁU TKANKOWEGO ORAZ OPISU MAKRO- I MIKROSKOPOWEGO KLASYCZNE I NOWE CZYNNIKI PROGNOSTYCZNE

128 Czy łatwo jest nie rozpoznać raka żołądka?

129 Pojedyncza biopsja owrzodzenia charakteryzuje się czułością około 70%, biopsja siedmiokrotna zwiększa ją do 98%

130 Rozpoznanie raka żołądka W przypadku stwierdzenia obecności guza żołądka należy pobrać liczne wycinki (minimum 3-6) do badania histopatologicznego, pamiętając o tym, aby zdjąć tkanki martwe z powierzchni guza a wycinki pobrać z tkanek położonych głębiej. Podobna sytuacja występuje w przypadku guza położonego śródściennie (linitis plastica), gdyż błona śluzowa może nie być zmieniona nowotworowo. W trakcie laparotomii lub laparoskopii przy podejrzeniu rozsiewu choroby KONIECZNE jest pobranie wycinków aby potwierdzić obecność cechy M1.

131 Rak wczesny żołądka Rak wczesny to nowotwór, którego naciek ograniczony jest wyłącznie do błony śluzowej i podśluzowej. Rak wczesny może dawać przerzuty do węzłów chłonnych!!! Rak taki rozwija się może rozwijać się nawet do lat po czym przechodzi w raka zaawansowanego.

132 Rak wczesny żołądka W patomorfologicznej diagnostyce raka wczesnego żołądka w miniwycinkach fiberoskopowych występuje 5 podstawowych problemów: 1. W takich wycinkach stwierdza się często tylko pojedyncze cewki gruczołowe raka typu jelitowego, które trudno odróżnić od dysplazji dużego stopnia. 2. Pobudzone komórki śródbłonka w ziarninie z dna lub brzegów owrzodzenia mogą być mylnie rozpoznane jako komórki rakowe. 3. Pojedyncze komórki raka sygnetowatokomórkowego mogą być przeoczone, szczególnie wśród obfitego nacieku zapalnego z limfocytów, plazmocytów i makrofagów. 4. Histiocyty (makrofagi) zawierające sfagocytowany śuz lub lipidy mogą być mylnie rozpoznane jako komórki raka sygnetowatokomórkowego. 5. Pojedyncze rozsiane komórki raka typu rozlanego wymagać mogą różnicowania z chłoniakiem złośliwym. Domagała W. Onkol. Pol. 2000

133 Wysokozróżnicowany adenocarcinoma z naciekiem muscularis mucosae, T1 N0 M0 Wu W et al. Gastric HGIEN and cancer

134 High grade intraepithelial neoplasia R Schlemper et al. Gut August; 47(2):

135 Rozpoznanie wg patologów europejskich/usa: high grade adenoma/dysplasia Rozpoznanie wg patologów Japońskich: carcinoma (non-invasive carcinoma) R Schlemper et al. Gut August; 47(2):

136 Rozpoznanie wg patologów europejskich/usa: low grade adenoma/dysplasia Rozpoznanie wg patologów Japońskich: carcinoma (non-invasive carcinoma) R Schlemper et al. Gut August; 47(2):

137 Manfred Stolte, Virchows Arch (2003) 442:99 106

138 Czy pomogą nam klasyfikacje i podziały raka żołądka?

139 Japońska klasyfikacja raka żołądka Japanese Gastric Cancer Association: Japanese classification of gastric carcinoma. 13th ed. Tokyo, Kanehara & Co., 1998

140 Type 0 : Superficial, flat tumors with or without minimal elevation or depression. Type 0 I : Protruded type Type 0 IIa : Superficial elevated type Type 0 IIb : Flat type Type 0 IIc : Superficial depressed type Type 0 III : Excavated type Type 1 : Polypoid tumors, sharply demarcated from the surrounding mucosa, usually attached on a wide base. Type 2 : Ulcerated carcinomas with sharply demarcated and raised margins. Type 3 : Ulcerated carcinomas without definite limits, infiltrating into the surrounding wall. Type 4 : Diffusely infiltrating carcinomas in which ulceration is usually not a marked feature. Type 5 : Non-classifiable carcinomas that cannot be classified into any of the above types. Clinical Findings (c) Surgical Findings (s) Pathological Findings (p) Final Findings (f)

141 Klasyfikacja JAPANESE GASTRIC CANCER ASSOCIATION raka żołądka KLASYFIKACJA MAKROSKOPOWA Typy 1, 2, 3 i 4 Podtypy typu 0

142 Typ 0: powierzchowne, płaskie zmiany z ewentualnym minimalnym uniesieniem lub zagłębieniem typ 0 I: grubość nacieku przekracza 2-krotną grubość prawidłowej błony śluzowej, typ 0 IIa: grubość nacieku nie przekracza 2-krotnej grubości prawidłowej błony śluzowej typ 0 I: wyniosły s typ 0 I, T1 -> p typ 0 I, T1(SM) -> f typ, 0 I, T1 typ 0 IIa: powierzchowny uniesiony s typ 0 IIa, T1 -> p typ 0 IIa, T1(M) - > f typ 0 IIa, T1

143 s typ 0 IIc, T2 -> p typ 0 II c, T2 (MP) -> f typ 0 IIc, T2 typ 0 IIc: powierzchowny zagłębiony s typ 0 IIc + III, T2 -> p typ 0 IIc + III, T2 (MP) -> f typ 0 IIc + III, T2 typ 0 III: zagłębiony s typ 0 III, T1 -> p typ 0 III, T1 (M) -> 0 III, T1

144 Typ 1: guzy polipowate, wyraźnie odgraniczone od otaczającej błony śluzowej, zwykle na szerokiej podstawie s typ I, T2 -> p typ I, T2 (SS) -> f typ 1, T2 Typ 2: zmiany owrzodziałe z wyraźnie odgraniczonymi, uniesionymi brzegami s typ 2, T3 -> p typ 2, T3 (SE) -> f typ 2, T3

145 Typ 3: zmiany owrzodziałe bez wyraźnie odgraniczonych brzegów, naciekające otaczającą ścianę s typ 3, T3 -> p typ 3, T3 (SE) -> f typ 3, T3 Typ 4: raki rozlegle naciekające, zazwyczaj bez obecności ewidentnych owrzodzeń s typ 4, T3 -> p typ 4, T3 (SE) -> f typ 4, T3

146

147 Dominujący typ naciekania okolicznych tkanek klasyfikuje się następująco: INF alfa (naciekanie typu alfa): rozrost rozprężający, wyraźna granica z otaczającymi tkankami INF beta (naciekanie typu beta): typ rozrostu pośredni między typem alfa i gamma INF gamma (naciekanie typu gamma): rozrost naciekający i brak wyraźnej granicy z otaczającymi tkankami

148 Klasyfikacja Laurena (1965 r.) Na podstawie obrazu histopatologicznego: I II Typ jelitowy (ograniczony typ wzrostu) Typ rozlany (rozlany typ wzrostu) III Typ mieszany klinicznie traktowany jako gorzej rokujący typ rozlany

149 Klasyfikacja Goseki, Takizawy i Koike (1992 r.) Klasyfikacja Goseki - podział oparty na zdolności do tworzenia struktur gruczołowych i ilości śluzu wewnątrz komórki: Typ I - liczne, dobrze uformowane gruczoły, mała ilość śluzu w komórkach Typ II - liczne gruczoły, duża ilość śluzu w komórkach Typ III - słabo uformowane gruczoły, mała ilość śluzu w komórkach Typ IV - słabo uformowane gruczoły, duża ilość śluzu w komórkach Podział ma znaczenie prognostyczne: typy I i III rokują lepiej niż typy II i IV

150 Klasyfikacja Borrmanna wg oceny makroskopowej (endoskopowej) raka zaawansowanego (1926 r.) 1) rak grzybiasty- pojedynczy, ograniczony, polipowaty guz bez owrzodzenia 2) owrzodziały naciek o zmienionych brzegach i ostrym odgraniczeniu 3) owrzodziały naciek o zmienionych brzegach i rozlanym wzroście 4) rak rozlany ( linitis plastica)- płasko naciekający całą ścianę żołądka i zwężający jego światło

151 Klasyfikacja Jassa Typ jelitowy (+4 do +8 punktów) Typ żołądkowy (-9 do +3 punktów) Punktacja za poszczególne cechy: metaplazja jelitowa: zaawansowana +3, mało lub brak -3, inna 0 wzrost : rozprężającycy +2, naciekający -2, rozprężający i naciekający 0 zróżnicowanie gruczołowe: wyraźne +2, niewielkie -2 śluz: przewaga kwaśnego +1, brak +1, przewaga obojętnego -1, tylko w komórkach sygnetowatych -1

152 Vienna classification of gastrointestinal epithelial neoplasia Category 1: Negative for neoplasia/dysplasia Category 2: Indefinite for neoplasia/dysplasia Category 3: Non-invasive low grade neoplasia (low grade adenoma/dysplasia) Category 4: Non-invasive high grade neoplasia 4.1: High grade adenoma/dysplasia 4.2 : Non-invasive carcinoma (carcinoma in situ)* 4.3 : Suspicion of invasive carcinoma Category 5: Invasive neoplasia 5.1: Intramucosal carcinoma 5.2: Submucosal carcinoma or beyond *Non-invasive indicates absence of evident invasion. Intramucosal indicates invasion into the lamina propria or muscularis mucosae.

153 Cecha T (guz) Tx - nie można ocenić guza pierwotnego T0 - nie stwierdza się guza pierwotnego Tis - rak przedinwazyjny (carcinoma in situ) T1 - guz nacieka blaszkę właściwą błony śluzowej lub warstwę podśluzową T2 - guz nacieka mięśniówkę właściwą lub warstwę podsurowiczą T3 - guz nacieka błonę surowiczą (otrzewna trzewna) T4 - guz nacieka przyległe struktury Cecha N (węzły chłonne) Nx - brak możliwości oceny regionalnych węzłów chłonnych N0 - brak przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych N1 - przerzuty w 1-6 regionalnych węzłach chłonnych N2 - przerzuty w 7-15 regionalnych węzłach chłonnych N3 - przerzuty w więcej niż 15 regionalnych węzłach chłonnych Do regionalnych węzłów chłonnych należą: węzły wzdłuż krzywizny mniejszej i większej żołądka, lewej t. żołądkowej, t. wątrobowej wspólnej, t. śledzionowej, pnia trzewnego oraz węzły więzadła wątrobowo-dwunastniczego. Cecha M (przerzuty odległe) Mo brak przerzutów odległych M1- przerzuty odległe Klasyfikacja TNM

154 Stopie zaawansowania klinicznego raka żołądka: Stopień zaawansowania TNM 0 TisN0M0 IA T1N0M0 IB T1N1M0 T2N2M0 II T1N2M0 T2N0M0 T3N0M0 IIIA T2N2M0 T3N1M0 T4N0M0 IIIB T3N2M0 T4N1M0 IV T4N2M0 każde T każde N M1

155 Obecność lub brak amplifikacji / nadekspresji HER2 Nowy czynnik predykcyjny! Nowy czynnik prognostyczny?

156 Normalna ekspresja HER2

157 Amplifikacja HER2 prowadzi do nadekspresji HER2

158 Nadekspresja HER2 prowadzi do proliferacji guza

159 Trastuzumab w terapii raka żołądka Ocena ekspresji HER2 jako podstawowy element identyfikujący pacjentów, którzy mogą odpowiedzieć na terapię trastuzumabem ToGA (badanie III fazy) Potencjalne efekty przeciwnowotworowe terapii: 1. bezpośredni antyproliferacyjny efekt wskutek blokowania szlaków sygnałowych z udziałem HER2 2. przyspieszenie internalizacji i degradacji receptora HER2 3. aktywacja sygnałów nasilających apoptozę w komórkach nowotworowych 4. stymulowanie cytotoksyczności zależnej od przeciwciał i od układu dopełniacza

160 ZMODYFIKOWANE KRYTERIA HERCEPTESTU DLA RAKA ŻOŁĄDKA