FORMULARZ ZGODY NA ZABIEG OPERACYJNY

Transkrypt

1 FORMULARZ ZGODY NA ZABIEG OPERACYJNY Pacjent... PESEL/Data urodzenia pacjenta Z ół yj y Operator:... Asysta:... Instrumentariuszka:... Operacja dotyczy stopy: LEWEJ* OBU STÓP* PRAWEJ* Nazwa zabiegu operacyjnego: Ch j h ś * Chirurgiczna korekcja palucha sztywnego* Chirurgiczna korekcja palca* / ó ł y h* )

2 S P ń U j y ż y f j y ą y oraz o y ż ( y h 3 j h ń f ) y przeprowadzenie leczenia operacyjnego. ół y H xc O h y ą j ł j P h ś y - j ch a gająca a d f macj awu ód -paliczkowego palucha. O jaw a ę: c ą, c m, ac w m wym ę m cy g awu a ę ującym a yw m a ucha. P ł - są d f macj a ców II, III i IV y. Najc ę c j m d yc y a ca II ga a ę ującym y u c u g ęc wym a ca, ó y wad d wy w a ę ych dc ów, w ch ę w awach ód - a c wych a m ęd y a c wych, a łada a ę a ców j d a d ug ych d f macj w dujących c ę d g w c ó w. Leczenie polega na operacyjnej korekcji stawów m ęd y a c wych ż ych, m c ód a oraz wydłuż u ądź c ęc u c ęg m ę w ów a ca. Paluch sztywny (hallux rigidus) - j ch ą gającą a ac ym g a c u uch m c w aw ód - a c wym a ucha. C ę w ąż ę wy ę wa m u c ywych d g w c ó wych, ę ów a a ów a a ych. Opis przebiegu proponowanej procedury medycznej lub operacji Celem operacji jest poprawa ustawienia palucha, zmiana a g c ych u aw ń c ód a a a c ów w ę y. O acja ma a c u a yma g j ę ując j d f macj topy, awę f u w ua g, fu cj a g a m j a dc uwa ych d g w c ó wych. Za g wy ywa y j d w adc y ół lekarzy HalluxCenter, z ach wa m a ży j a a c, ając ę ma awd ych m dach c a opisanych w aktualnych doniesieniach literatury medycznej oraz wiedzy w zakresie chirurgii stopy. C ęc ó wy ywa j y d w j awu ód - a c w g, dłuż a y d wą c ę I c ódstopia w zakresie ęd ym d cj wady ę u da ych a ów operacji. C a m j c wy a a d da wych c ę ó ych w ę a ców a ód a.

3 Zabieg polega na wykonaniu osteotomii (czyli c ęc a c ), a a ę na zmianie jej ustawienia, co po wa a yg wa wadę. O m ę wy uj ę w ę w j c ódstopia (osteotomia typu Chevron lub Scarf) lub j ż wa u a a m c wymagają a ż m ę w ę a c a ż g osteotomia typu Akin). Stabilizacja yg wa g u aw a c ę j c wy ywa a j y m cy m a u u y H a, ó a ma a ada u yma cję d c a u wy w a ę u j c w wym ł ż u. Nadm a c a a g c m ych a ja c ąg ę a a aw wa j u uwa y w a ęd ym d cj wady. P dc a acj ch u g d uj a ż cj w ę a m ę ch ja a u m a y d wa u u ęc adm a u aw w j), c ęc c ęg yw d c, a aw c ęd d cj wady. W przypadku bardzo a ych m a łąc ych wy d m awu ó a c w g j c c ę c w g u u ęc a wy d ał g awu u u ęc c ę c c a c a ż g osteotomia Kellera). Ra a ó a am ę a j w m. P a gu a wa y j a u u ymujący cję a m ę ch. Podczas zabiegu stosowana jest profilaktyka przeciwzakrzepowa oraz antybiotykoterapia. Gdy w ół j d da wa wada ałych a ców a c mł kowate - j m ż w wy a a korekcji a ż tej deformacji. Operacja polega na korekcji wady poprzez m ęd y ym : wydłuż c ęgien w ów, c ęc aw w j, a aw w ch ę g awu, m ę c ód ia (osteotomia Weila). W a ż c d wa u ów ód acyj ych a wad ający ację m ż ad cyd wa c c a acj yg wa j wady y m cy d uta, ó y aj wy wad y ó u c y u a ca. D u u uwa y j wyg j u a w yg wa ym ł ż u wy ł m ąca. O wy u c a d f macj u ażd g acj a a c d cyduj a wad ający zabieg, ając ę a d w d ch w a a ach a ych w a u, d w adc u aw d wym, d uwagę a ż a c y ja w, a d w a, y życ a a yw acj a. Wy ó m dy c a a c m ż y wy a y ądź m y ch u ga ód acyj.

4 O ł ń y h ą y h ą ją O acja cj a ucha aw g u cj a ców mł wa ych m ż w ą a ę wy ą m wym ych ż j w łań ód acyj ych acyj ych wc ych óź ych): zakrzepica powierzchowna - zakrzepowe zapalenie żył w ch w ych, jaw ająca ę ac w m c ą a gu ac y a ży g w a dc y u a a g ó y a d ó j w dłuż c ęc a ó y m ż wym a w m ó y j cy) a aż a y acyj j. ż wad d dłuż g g j a, a c a m d w awa a u w a acyj j. ż a ż y yc y ą wawień septycznych - wycieku chł z rany pooperacyjnej. P dłuża g j ę a y óź a w ó d ma j a yw c. Leczenie a aż a w ąż ę a y y a ą. W y uacj g a aż a c a m j c u u ęc a m a u. a aż w u m a a a wą y w. żół ac a aź j) u d wów c uc wych w ę da g a ca y. w ła g ź, a m ż y uc ąż w. ż wad d c u cy u d c u cy ó y w ę da j c ę c g. a u a u c, ó a j c ę a u a wa a w wym yg wa ym ł ż u, wy w ę a g c go stawu w miejscu osteotomii ( aw my). Ry y a u a u c wzrasta w przypadku wystę wa a cu ycy, a a a ów, ł g gó g a u d w a, a u wa a ę d a c ń w ac wa a uw a acyj g, y wc g c ąża a y po zabiegu. uczulenie lub odczyn zapalny na stosowany implant lub nici chirurgiczne. Mimo stosowania nowoczesnych h a g c ych m a wych m a ów, m ż w bardzo ad ch y ad ach wy ą ad a yw na ten metal, wymagająca wy a a w j acj u u ęc a m a u wym a y a y. w ła a w ą a znieczuleniem. a cja a af a yc a a a cja uc u wa), w d wa a uczuleniem na podane leki. a ca żył głę ch, gająca a w a u y w u ład żył głę ch. O jawy a cy żył głę ch ę ó ńc y y. Za ca żył głę ch m ż y w ła a a w c ą łuc ą. O jawam a w c łuc j m gą y agła du, ó w a c w j, w uc, ad c a ę c g w, y c y c ca, utrata przytom c, zatrzymanie akcji serca. a u a u w a wa g a ca w d wa a u am ac yń w ych d wad ających w d g a ca. Ry y a u ń ac y wych w a a w y ad u wy ę wa a cu ycy, a a a ów, ł g gó g a u d w a. W aj ych ch m ad ch y ad ach j y y wy ą a ma w cy wa g a ca wymagając g am u acj.

5 u d ó y d d y f ując u ąd yc y ę y bliznowce), ó m gą w awa w du ł c c ych u w łań w procesie gojenia ran pooperacyjnych. U j y ś ą ż y h ś ń i podpisanie ich we wszystkich 3 miejs h j ą data. O w adc am, ż dc a wyw adu a g ada a a a ł m łam ych f macj d yc ących a u d w a, adań, przyjmowanych lekach oraz przebytych chorobach. Data... podpis Pacjenta... Data... podpis przedstawiciela ustawowego... O w adc am, ż a ał m łam ę c ą j g f mu a a a ał m łam f m wa y a przez lekarza o proponowanym rodzaju leczenia. O w adc am, ż ał m am f m wa y a w ó wyc ujący ud ący m ch wą w c c u, rodzaju i sposobie przeprowadzenia zabiegu o a w ch m ż wych d w d a w ążących ę m y y ach, w ym y y ach ad wy ę ujących, ja ów ż f c, ja g m gę ę d wa, j ż a g ga ęd a łóc ń. S w d am, ż u y ał m am wyc ując um ał d a m d w d a w y ada y a a. Za ał m am ę um ał m am f macj awa w j j g d. O w adc am, ż j m wy a c ając f m wa a y. R um m y y w ą a ym a g m gad am ę a j g wy a. d c wy ażam g dę a w ua ą m a ę w u a g a u a gu acyj g gającą a j g m j u u u, j ęd u a ad wy ą m w d a ych c c u c c ą d wa a j g a u d w d ych ód acyj m a chorobowych. O w adc am, ż j d a m um ał, ż w w ą u c m m gą wy ą j g w ła a. Ud m c gół wych f macj a ma d ajów m ż wych w łań ód racyjnych i pooperacyjnych. P f m wa m ów ż d wa ym gu acyj ym, ja ów ż d ę wach w j g przebiegu. O w adc am, ż m ał m łam m ż w adawa a y ań d yc ących wa g c a

6 a ż ymał m łam a d wiedzi. ż mac Pań w y a a d yc ąc wa g c a my ch w a ż j: Data... podpis Pacjenta... Data... podpis przedstawiciela ustawowego... Data... podpis lekarza ją f j proponowanej metodzie leczenia.... y ż j j Data... podpis Pacjenta... Data... podpis przedstawiciela ustawowego... y ż y j j Data... podpis Pacjenta... Data... podpis przedstawiciela ustawowego... Uzasadnienie przez Pacjenta/przedstawiciela ustaw w g dm wy wy aż a g dy a wad proponowanej operacji: