Nystagmografia. Dr hab. med. Ewa Zamysłowska- Szmytke

Transkrypt

1 Nystagmografia Dr hab. med. Ewa Zamysłowska- Szmytke

2 Zapis ruchów gałki ocznej Sakkady Wolne śledzenie Optokineza Oczopląs spojrzeniowy Oczopląs wywołany bodźcem kalorycznym, kinetycznym

3 Sakkady Przesuwanie spojrzenia podczas ruchu obiektu na tle otoczenia (i również ruchów głowy) wymaga stabilizacji obrazu. Sakkady to szybkie, skokowe ruchy gałek ocznych, które uzupełniają odruch VOR oraz wolne ruchy śledzenia i optokinezy. pozwalają na przenoszenie wzroku z jednego obiektu fiksacji na inny. receptory plamki żółtej kora prążkowa i okołoprążkowa płata potylicznego ciemieniowe pole oczne (sakkady odruchowe) czołowe pole ocznego (sakkady zależne od woli) wzgórki górne blaszki czworaczej twór siatkowaty, pęczek podłużny przyśrodkowy nerwy okoruchowe robak móżdżku i jądro wierzchu - precyzja sakkad

4 Śledzenie Ruch o niskiej częstotliwości, prędkości około 70 /s, latencja ok ms receptory plamki żółtej kora prążkowa i okołoprążkowa płata potylicznego środkowe i przyśrodkowogórne pole skroniowe Czołowe i dodatkowe pole oczne (zależne od woli) grzbietowo-boczne jądro mostowe - skrzyżowanie część kłaczkowogrudkowa móżdżku (móżdżek przedsionkowy) nerwy okoruchowe Robak i jądro wierzchu J przedsionkowe ruchy poziome E. Koziorowska-Gawron, S. Budrewicz, K. Jadanowski. Patofizjologia zaburzeń gałkoruchowych w niektórych schorzeniach ośrodkowego układu nerwowego

5 Sakkady Błędy pomiaru Nieprawidłowa kalibracja przy porażeniu mięsni okoruchowych (np. porażenie n VI) lub niepełnym polu widzenia Przy występowaniu zeza, dużej różnicy ostrości wzroku pomiędzy oczami wskazany zapis oka silniejszego. Zez obuoczny?

6 Sakkady Parametry oceniane: prędkość, latencja i precyzja. Prędkość- zależy od sposobu rejestracji okulografii. zwolnienie sakkad poziomych i pionowych: leki uspokajające, przeciwdepresyjne, przeciwpadaczkowe, choroby neurodegeneracyjne: zmiany zwyrodnieniowe móżdżku, niektóre miopatie, miastenia pionowych zmiany w śródmózgowiu (PSP, choroby tarczycy). Zwolnienie sakkad poziomych ogniska uszkodzeń w moście (INO), porażenie n VI, choroby mięśni oka, krwawienia Zbyt szybkie sakkady błąd kalibracji Asymetria sakkad asymetria między okiem prawym i lewym lub między przywodzeniem i odwodzeniem (INO), uszkodzenia kory ciemieniowo-potylicznej. Niepełne pole widzenia.

7 Sakkady Latencja: nie zależy od metody rejestracji, zależy od ostrości, jasności, kontrastu celu i przewidywalności, ostrości wzroku wydłużenie latencji głównie nieuwaga pacjenta, uszkodzenia móżdżku (+hipometria) i jąder podstawy (+ hipermetria) Dysmetria, czyli nieprawidłowe (zbyt małe lub zbyt duże) wychylenia). Korekcje większe (>2 ) i powtarzalne (50% zapisu) mogą świadczyć o uszkodzeniach móżdżku, INO, deficytach pola widzenia, przy zaćmie. Hipometria może być również u osób zdrowych. Korekcje znacznego stopnia i powtarzalne w chorobach jąder podstawy (ch. Parkinsona, porażenie nadjądrowe- hipometria sakkad zależnych od woli). Niedowład lub porażenie skojarzonych, poziomych sakkad uszkodzenie okolicy okołośrodkowego mostowego tworu siatkowatego.

8 Zapis sakkad w płaszczyźnie poziomej pionowej Maksymalna prędkość sakkad dochodzi do 700 /s (dla amplitudy do 20 ) Czas trwania sakkad ( ms) i prędkość maksymalna wzrastają wraz z amplitudą, nie zależą od wieku i płci. Latencja, czyli czas opóźnienia ruchu wynosi około ms,

9 Sakkady zapis prawidłowy, obuoczny

10 Wpływ takie czynniki, jak zmęczenie, stosowanie leków, zmienność międzyosobnicza i wewnątrzosobnicza.

11 dysmetria i asymetria

12 Zapis malejący wykładniczo miastenia, uszkodzenia móżdżku, artefakty zapisu

13 Śledzenie Podążanie okiem za wolno poruszającym się obiektem. Ruch obiektu sinusoidalny (przyśpieszazwalnia) lub trójkątny(stała prędkość). Ocena wzmocnienia (stosunek prędkości ruchu oka do prędkości ruchu celu) Wynik badania ściśle zależy od współpracy pacjenta, uwagi, widzialności celu, leków, wieku i płci.

14 Śledzenie Symetryczne osłabienie wzmocnienia T Hain: 3 grupy osób 1. Prawidłowa morfologia, wzmocnienie >0,8 prawidłowe śledzenie 2. Morfologia nieznacznie sakkadowa, gain 0,2-0,8 rozważyć wpływ leków, wieku, zaburzenia pola widzenia, możliwe choroby oun. 3. Brak śledzenia, wzmocnienie <0,2, typowo sakkadowa morfologia (ruchy śledzące zastępowane sakkadami) pewne zaburzenia oun. Osłabienie niesymetryczne wzmocnienia - badanie bodźcem o stałej prędkości

15 Śledzenie Nieprawidłowa morfologia przy nakładaniu oczopląsu samoistnego (w ciemności- pochodzenia przedsionkowego, w świetle ośrodkowego). Znaczna różnica między prędkością gałek ocznych i poruszającego się obiektu śledzenia zastępowane sakkadami Obustronne uszkodzenie móżdżku przedsionkowego zaburzenia ruchów gałek ocznych w płaszczyźnie poziomej i pionowej we wszystkich kierunkach Zmiany ogniskowe w robaku móżdżku - tożstronne upośledzenie śledzenia w płaszczyźnie poziomej, Opóźnienie śledzących ruchów gałek ocznych - w parkinsonizmie, w chorobie Alzheimera

16 Asymetria

17

18 Brak śledzenia

19 Brak uwagi

20 Badanie optokinezy Mniej wrażliwe na leki i brak współpracy z pacjentem Mniej czułe w wykrywaniu chorób układu okoruchowego (suma dwóch mechanizmów śledzenia centralnego, plamkowego i obwodowego). Im mniejsze pole widzenia tym bardziej widzenie centralne i konieczność aktywnej współpracy badanego. Im widzenie bardziej centralne, tym mniejsze różnice między śledzeniem a optokinezą. OKN może zostać zapisana u osób bez śledzących ruchów oka pozostaje zachowane widzenie obwodowe w chorobach upośledzających widzenie centralne; przy upośledzonym widzeniu obwodowym nie ma OKN. Odwrócony u osób z oczopląsem wrodzonym

21 OKN pełnego pola widzenia Oczopląs optokinetyczny ma kierunek fazy szybkiej przeciwny do kierunku poruszającego się bodźca (czyli kierunek fazy wolnej jest zgodny). Wartości normatywne OKN i SP powinny być takie same

22 Prawidłowy zapis

23 Optokineza u osoby z nasilonymi objawami

24 OKAN- optokinetic afternystagmus oczopląs po-optokinetyczny Oczopląs ten jest wynikiem działania ośrodkowego integratora przechowywania prędkości (odpowiedzialny za wydłużenie stałej czasowej odpowiedzi) z fazą szybką w tym samym kierunku, co oczopląs optokinetyczny. Powstaje po stymulacji optokinetycznej przy wyłączonej fiksacji (zaciemnienie). Niewielka wartość ok. 10 /s, czas wygaszania ok. 15s. Parametry: początkowa prędkość, stała czasowa (zmniejszenie Vmax do 37% wartości początkowej) i skumulowana prędkość fazy wolnej*, gain (wzmocnienie) Duża zmienność u tej same osoby

25 OKAN Całkowity brak oczopląsu, skrócenie stałej czasowej, zmniejszenie Vmax, asymetria odpowiedzi w jedno lub obustronnej hiporefleksji błędników (jednostronna silniejsza odpowiedź w kierunku ruchu celu do uszkodzonego błędnika). DP tylko u ok. 50% osób z całkowitym wypadnięciem funkcji jednego błędnika. - W uszkodzeniach ośrodkowych Wydłużenie oczopląsu w Mal de Debarquement Syndrome (MdDS)

26 Cechy oczopląsu Kierunek według kierunku fazy szybkiej Rytm regularność (istotna dyzrytmia przy zaburzeniach kory mózgu i tworu siatkowatego) Kształt porównanie szybkości fazy wolnej i szybkiej Amplituda Częstotliwość w próbie kalorycznej, mniejsze znaczenie diagnostyczne Czas trwania Prędkość fazy wolnej najważniejszy parametr

27 Oczopląs samoistny i spojrzeniowy Niezdolność do utrzymania spojrzenia na określonym punkcie. Oczopląs samoistny pochodzenia obwodowego nieprawidłowa aktywność spoczynkowa kanałów półkolistych po stronie prawej i lewej. Zgodny z drugim prawem Aleksandra - najsilniejszy poziomy oczopląs w kierunku spojrzenia w stronę zdrową (oczopląs spojrzeniowy łączony z samoistnym, w stronę fazy szybkiej oczopląsu samoistnego się sumują). Tłumiony przez fiksację.

28 Supresja oczopląsu przez fiksację Tłumienie oczopląsu współczynnik tłumienia (stosunek SPV z i bez tłumienia. Norma ok. 50% w próbie kalorycznej. Oczopląs kinetyczny tłumiony prawie do zera. Zależy od wieku, nasilenia oczopląsu wyjściowego oraz możliwości utrzymania spojrzenia Tłumiony dobrze oczopląs obwodowy. Oczopląs ośrodkowy bez wpływu lub nasilany

29 Oczopląs spojrzeniowy Iº Pozycja centralna Spojrzenie w prawo fiksacja bez fiksacji

30 Oczopląs ośrodkowy Świadczy o uszkodzeniu którejś ze struktur odpowiedzialnych za utrzymanie spojrzenia: np. jąder przedsionkowych, vestibulocerebellum, mięśni i jąder okoruchowych jednolicie poziomy, obrotowy lub pionowy (bijący w dół); o charakterze wykładniczym, zmieniający kierunek czasem samoistnie lub przy zmianie kierunku spojrzenia; nie tłumiony a często nasilany przez fiksację; ze zmienną amplitudą fazy wolnej, może zmieniać kierunek przy zbieżności oczu może zmieniać kierunek czy nasilenie wraz ze zmianą pozycji głowy, Może nie być skoniungowany (INO) Z zaznaczonym oczopląsem z odbicia po powrocie do pozycji centralnej (faza wolna w kierunku poprzedniego spojrzenia)

31 Oczopląs wrodzony Zauważony wkrótce po urodzeniu Zaburzenie fiksacji (często nasilany przez fiksację), spojrzeniowy, narastający wykładniczo (faza wolna), o dużej amplitudzie Różnicowanie z oczopląsem nabytym w SM, po udarach pnia mózgu, w encefalopatii Wernickego i każdym innym pochodzenia ośrodkowego.

32

33

34 Oczopląs związany z wadami wzroku Również należy do zaburzeń fiksacji. Może występować u osób niewidomych, przy niedowidzenu (znacznego stopnia wady wzroku, wady widzenia barwnego, choroby siatkówki). Oczopląs często bez fazy szybkiej, nieregularny, często jednooczny lub nieskoniungowany. Latent nystagmus związany z zaburzeniami widzenia obuocznego, widoczny po zasłonięciu jednego oka, skierowany do oka otwartego.

35 fiksacja bez fiksacji

36 Fale kwadratowe Nieprawidłowe sakkady oddalające oko z celu, korekcyjna sakkada po ok. 200ms. Obserwowane w uszkodzeniach półkul mózgu, móżdżku, wzgórka górnego, przy zezie. Kryterium patologii- częstotliwość. Częstotliwość wzrasta wraz z wiekiem oraz po zniesieniu fiksacji. Znaczenie mają częste (min. 1/sek) i u młodych ludzi.

37

38 Oczopląs pozycyjny, położeniowy Wg Nylena Typ I zmiennokierunkowy: pojawia się natychmiast po przyjęciu pozycji głowy, trwa cały czas utrzymania pozycji, po zmianie pozycji zmienia kierunek Typ II o stałym kierunku nie zmienia kierunku przy zmianie pozycji głowy Typ III nieregularny, zmienia kierunek, często pionowy, często w pozycji z odgięciem głowy, trwa cały czas podczas utrzymania pozycji Max. SPV powyżej 7-10 º/s;

39 Próba kaloryczna Mechanizm: ogrzanie przewodu słuchowego zewnętrznego zmienia temperaturę ucha środkowego i w efekcie powoduje ruch endolimfy w bocznym kanale półkolistym do góry w kierunku bańki (ruch ampulopetalny) i aktywację komórek zmysłowych grzebienia bańki

40 Próba kaloryczna Recommended procedure British Society of Audiology Caloric test 2010 Parametry oceniane: CP- niedowład kanałowy, porównanie odpowiedzi kalorycznej z jednego ucha w stosunku do drugiego DP- przewaga kierunkowa, porównanie wielkości (SPV, czasu) oczopląsu w stronę prawą i lewą Ocena dotyczy jedynie kanałów półkolistych bocznych i jest ekwiwalentem testu obrotowego dla niskich częstotliwości sinusoidalnych ruchu (<0,1 Hz). Pobudliwość

41 Bodźce Parametry bodźców stosowanych do stymulacji Woda 30 C ± 0.4 C 44 C ± 0.4 C 250 ml, przepływ 10 ml w ciągu 30 s Powietrze 24 C ± 0.4 C 50 C ± 0.4 C 8 l Przepływ 0.4 l w ciągu 60 s Kolejność badań Próba kaloryczna jest ostatnim badaniem Kolejność bodźców: pomimo braku badań stosuje się najpierw wodę zimną (UP/UL) potem ciepłą W przypadku wątpliwości technicznych ponowienie stymulacji po zakończeniu całego testu.

42 CP według równania (Jongkees et al, 1962) (Ciepła P+Zimna P) (Ciepła L+ZimnaL) / (CP+CL+ZP+ZL) w procentach DP (Ciepła P+Zimna L) (Zimna P+CiepłaL) / (CP+CL+ZP+ZL) w procentach VNG - º/s wyliczana z prędkości fazy wolnej oczopląsu Wartość bezwzględna i względna (z uwzględnieniem oczopląsu samoistnego) Te obliczenia nie powinny być stosowane u osób z perforacją błony bębenkowej i patologią ucha środkowego. Brak symetrii dostarczonego ciepła do kanałów półkolistych. W tych przypadkach ocenia się jedynie istnienie odpowiedzi, bez wartości liczbowej.

43 Ograniczenia Pacjent powinien być kwalifikowany przez lekarza. Powinien nie przyjmować leków uspokajających i hamujących zawroty głowy co najmniej na 48 godzin przez badaniem. Nie powinien pić alkoholu na 48 godzin przed badaniem. Przyjmowanie leków przeciwdepresyjnych, przeciwpadaczkowych i innych leków neurologicznych powinno być zgłoszone i odnotowane na wyniku badania. Przed próbą kaloryczną wodną wykonywana jest tympanometria. Szczytowa podatność błony bębenkowej (compliance ) >1.8 ml (do 2,8 ml do decyzji lekarza). Szczegółowa ocena ucha środkowego wskazana jest niezależnie od stosowanego bodźca. Przed i po próbie wodnej badanie otoskopowe

44 Względne przeciwwskazania Nadciśnienie tętnicze zdekompensowane, źle kontrolowane Arytmia (bradykardia, MAS, niestabilna choroba wieńcowa, stan do 3-6 msc po zawale serca) Brak współpracy pacjenta (np. znaczne otępienie) Choroby psychiatryczne w stanie ostrym Padaczka źle kontrolowana lub lekooporna Operacje chirurgiczne oczu (3 msc) Operacje chirurgiczne uszu (6 msc) Znacznego stopnia hipermobilność błony bębenkowej. Przed badaniem powinna zostać usunięta woskowina z przewodu słuchowego zewnętrznego, wyleczone stany zapalne ucha zewnętrznego i środkowego

45 Ułożenie pacjenta: Warunki badania Na wznak, głowa / ciało uniesione do 30º od płaszczyzny poziomej. W przypadku zeza, słabszego jednego oka zapis jednooczny z kamerą na oku prawidłowym, zdrowym. Badanie w ciemności, usunięta fiksacja, pacjent patrzy na wprost. Osoba badająca powinna Dokładnie opisać pacjentowi kolejność i wykonywane czynności (ogranicza strach) Rozmawiać z pacjentem Prosić o wykonywanie prostych lub bardziej skomplikowanych zadań myślowych (odpowiedzi na pytania dotyczące np. trasy przejazdu, wyglądu pokoju, odejmowanie po 2 od 100).

46 Tłumienie oczoplasu przez fiksację Po określeniu V max (początek spadku odpowiedzi) należy odsłonić jedno oko i poprosić o ufiksowanie wzroku przez pacjenta na świecącym punkcie w odległości powyżej 50 cm nad głową. Współczynnik fiksacji 2V fix / V przed + V po fiksacji

47 Normy Powinny być określone dla danego laboratorium CP i DP ok. 20% Jeżeli SPV max dla każdego z 4 pobudzeń 5 s -1 wynik może być niemiarodajny (zależy od techniki zapisu i błędu pomiarowego) Izolowane DP - Halmagyi (2000).

48 Prawidłowa

49 Oczopląs samoistny

50 Deficyt po prawej

51 Całkowita arefleksja

52 Brak pobudliwości lewego błędnika

53 Test wody z lodem przeprowadzany dla oceny odpowiedzi resztkowej, choć 1/3 osób z brakiem pobudliwości przedsionka w teście bitermalnym ujawniła prawidłową odpowiedź w teście wody z lodem. Batuecas-Caletrio et al. The ice-water caloric test. (Acta Otolaryngol (12): W ciągu 5-10s aplikujemy 2 ml wody o temp około 0ºC. Test monotermiczny ciepłą wodą (Keith 1991, Lightfoot et al. The derivation of optimum criteria for use in the monothermal caloric screening test. Ear Hear (1):54-62 pod warunkiem braku oczopląsu samoistnego i uzyskanej odpowiedzi > 8 /s Test jednoczasowej stymulacji obuusznej. Furman i wsp.: niewielka zgodność między wynikami standardowej próby i testu jednoczasowego, prawdopodobnie bardziej czuły w stosunku do objawu zawrotu. Furman JM et al. Alternate and simultaneous binaural bithermal caloric testing: a comparison. Ann Otol Rhinol Laryngol Jul-Aug;97(4 Pt 1):

54 Próby kinetyczne Testy pobudzeń sinusoidalnych 1. Z bodźcem o narastającej i malejącej amplitudzie / prędkości Testy oczopląsu przedsionkowo- optokinetycznego VVOR wzmocnienie (stosunek przyspieszenia oczopląsu do przyspieszenia kątowego ruchu obrotowego) jest zwykle bliskie jedności nawet przy obustronnym zniesieniu odruchu przedsionkowo-okoruchowego. Test VOR COR szyjno-okoruchowy wzmocnienie norma do 0,2-0,3 2. Testy z wychyleniami o stałej amplitudzie i prędkości: 0,04 Hz (V max 38 /s), 0,16 Hz (V max 121 /s), 0,08 Hz (V max 91 /s), 0,32 Hz (V max 121 /s), 0,1Hz (V max 75 /s), 0,64 Hz (V max 89 /s).

55 Parametrami ocenianymi są wzmocnienie (stosunek szybkości ruchu fotela do szybkości ruchów oka), asymetria odpowiedzi w stronę prawą i lewą (przewaga, º/s) przesunięcie w fazie ruchu oka w stosunku do wychyleń fotela. Przesunięcie fazowe powinno być bliskie zeru jeżeli nie występuje oczopląs np. spojrzeniowy, wrodzony, fiksacyjny.

56 Testy przyspieszeń impulsowych półobrót i nagłe zatrzymanie fotela. V /s Nagłe zatrzymanie fotela, który porusza się ruchem jednostajnym z prędkością 80 /s. Parametry maksymalna prędkość fazy wolnej oczopląsu obrotowego [º/s] szybkość oczopląsu poobrotowego [º/s] wywołanego zatrzymaniem fotela przewaga kierunkowa stała czasowa poobrotowa (czas potrzebny aby odpowiedź zmalała o 37% swojej amplitudy), Wartość ta jest wyznaczana jedynie w przypadku, gdy występuje spadek amplitudy oczopląsu. czas trwania oczopląsu

57 Testy pobudzeń sinusoidalnych u osoby z areflekją Częstotliwość Wzmocnienie Faza przewaga 0, , ,1 0,16 0, ,1 P 0,32 0, ,3 L 0,64 0, VVOR VOR COR 0,71 0,12 0,37