Szczecińska fundacja ZDROJE

Transkrypt

1 Szczecińska fundacja ZDROJE UMOWA NA ŚWIADCZENIE PONADSTANDARDOWYCH USŁUG OPIEKI OKOŁOPORODOWEJ NR../2015 Zawarta w dniu... roku, w Szczecinie, pomiędzy: Szczecińską Fundacją ZDROJE wpisaną do Krajowego Rejestru Sadowego pod numerem z siedzibą w Szczecinie: reprezentowaną przez Panią Dorotę Ewę Songin Prezesa Zarządu Szczecińskiej Fundacji ZDROJE, zwaną dalej Fundacją, a Panią.. nr tel..... zamieszkałą w. Pesel.zwaną dalej PACJENTKĄ W związku z wnioskiem Pacjentki o wykonanie przez Szczecińską Fundacje ZDROJE ponadstandardowych świadczeń opieki okołoporodowej (niepodlegających refundacji przez Narodowy Fundusz Zdrowia), Strony zawierają umowę o następującej treści: 1 1. Pacjentka zleca a Szczecińska Fundacja ZDROJE przyjmuje do wykonania następujące ponadstandardowe usługi (świadczenia) opieki okołoporodowej: - indywidualna opieka położnej nad ciężarną od 38 tygodnia ciąży do rozpoczęcia akcji porodowej - indywidualna opieka położnej w czasie porodu i wczesnego połogu - opieka położnej nad matką i noworodkiem w domu. 2. Ponadstandardowe Świadczenia Opieki Okołoporodowej, dotyczące wykonania niniejszej umowy będą wykonywane przez Szczecińską Fundację ZDROJE na terenie SPS ZOZ ZDROJE w Szczecinie 3. Podpisanie umowy z Szczecińską Fundacja ZDROJE nie gwarantuje przyjęcia do SPS ZOZ ZDROJE w przypadku braku miejsc na Sali porodowej i oddziale ginekologicznopołożniczym SPS ZOZ ZDROJE 2 Szczecińska Fundacja ZDROJE oświadcza, że do świadczeń, o których mowa w umowie posiada przeszkolony i wykwalifikowany personel - zgodnie z obowiązującymi w tym zakresie przepisami prawa. Strona 1 z 6

2 3 1. Opiekę nad pacjentką z ramienia Szczecińskiej Fundacji ZDROJE sprawować będzie Położna. tel..., POŁOŻNA posiadająca czynne prawo wykonywania zawodu położnej wydane przez Szczecińską Izbę Pielęgniarek i Położnych. 2. W sytuacji losowej obowiązki POŁOŻNEJ wskazanej w 3 pkt 1 przejmie POŁOŻNA Tel... posiadająca czynne prawo wykonywania zawodu lub inna Położna, z którą fundacja ma podpisaną osobną umowę. 3. Lista położnych, z którymi Szczecińska Fundacja ZDROJE posiada podpisane umowy: Lp. Imię i Nazwisko Telefon Kontaktowy Numer Prawa wykonywania Zawodu 1 Dorota Ewa Songin A 2 Beata Natalia Szmidt A 3 Kamila Agnieszka Kołtuniak A 4 Barbara Trokowska Czyż A 5 Kamilla Joanna Marcinkowska A 6 Katarzyna Agnieszka Rudkiewicz A 7 Beata Monika Grzegorzewska A 8 Krystyna Czechowska A 9 Magdalena Mikołajczak A 1. Szczecińska Fundacja ZDROJE oświadcza, że spełnia wszystkie kryteria upoważniające do wykonywania objętych niniejszą umową świadczeń dotyczących opieki nad ciężarną, rodzącą, matką i noworodkiem zgodne ze standardami wymaganymi przez polskie prawo. 2. Strony umowy zgodnie zobowiązują się do przestrzegania przepisów ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych ( Dz.U. z 2002r. nr 101, poz.926 z póżn.zm.) w szczególności do ochrony danych osobowych przetwarzanych w celu ochrony stanu zdrowia, świadczenia usług medycznych lub leczenia pacjentów przez osoby trudniące się zawodowo leczeniem lub świadczeniem innych usług medycznych, zarządzania udzielaniem usług medycznych, w zakresie dostępu do tych danych, zachowania ich w tajemnicy oraz nie wykorzystywania w innym celu w zakresie, jaki dotyczy zawartej umowy w tym również świadczeń dotyczących opieki nad ciężarną, rodzącą, matką i noworodkiem. 4 Strona 2 z 6

3 5. POŁOŻNA zobowiązuje się do indywidualnej opieki nad pacjentką w czasie porodu i okresie okołoporodowym, która obejmuje: Dwudziestoczterogodzinną dyspozycyjność (konsultacje telefoniczne, przyjazd do porodu) pod numerem telefonu jw. Między 38 tygodniem ciąży a rozpoczęciem akcji porodowej. W przypadku gdyby akcja porodowa rozpoczęła się przed 38 Tygodniem ciąży, przedstawiciele fundacji uczynią wszystko, aby zapewnić niezbędna opiekę nad matką i dzieckiem w czasie porodu. Jedno spotkanie przed porodem (w miejscu uzgodnionym) połączone z założeniem dokumentacji wymaganej przez fundację. Bezpośrednią opiekę i pomoc położnej w czasie porodu i wczesnego połogu (od momentu przyjęcia na blok porodowy do momentu uruchomienia po porodzie ok 2 godziny w przypadku porodu drogami natury albo ok 8 godzin w przypadku przeprowadzenia cesarskiego cięcia). Opieka jednej położnej może trwać maksymalnie 12 godzin. Po tym czasie opiekę nad matką i dzieckiem przejmuje inna położna, z którą fundacja ma podpisaną umowę. Jedno spotkanie po porodzie zwane Wizytą Patronażową w miejscu i czasie uzgodnionym pomiędzy położną a Matką, połączone z zamknięciem dokumentacji, udzieleniem praktycznych wskazówek dotyczących opieki nad noworodkiem itd. W przypadku dojazdu na wizytę patronażową poza granice administracyjne Szczecina do ceny usługi doliczony zostanie zwrot kosztów za dojazd na wizytę w wysokości 1 zł/km liczony w obie strony. Gotowość służenia radą w zakresie położnictwa ogólnego i opieki nad noworodkiem w okresie poporodowym (z wyłączeniem wizyt domowych) Każda dodatkowa wizyta domowa będzie traktowana, jako odrębna usługa wymagająca osobnego zlecenia 6. W czasie porodu i wczesnego połogu POŁOŻNA podczas opieki nad pacjentką współpracować będzie z dyżurnym zespołem lekarskim i pozostałym personelem bloku porodowego. Strona 3 z 6

4 7. W sytuacji, kiedy istnieje konieczność wykonania Cięcia Cesarskiego w trakcie porodu, POŁOZNA zobowiązuje się do: Świadczenia opieki i pomocy Pacjentce w czasie przygotowania PACJENTKI do operacji Towarzyszenia i opieki nad pacjentką jej w trakcie zabiegu Świadczenia takiej pomocy zespołowi bloku operacyjnego, jaka w danym momencie jest potrzebna Świadczenia opieki i pomocy pacjentce i osobie towarzyszącej w takim zakresie, jakiego wymaga sytuacja w danym czasie, oraz ok 8 godzin od momentu zakończenia cięcia cesarskiego do czasu uruchomienia Pacjentki. 8. PACJENTKA zobowiązuje się do przekazania POŁOŻNEJ wszystkich istotnych informacji o stanie swojego zdrowia, przebiegu poprzednich ciąż i porodów, a także przebiegu obecnej ciąży. 9. POŁOŻNA ma prawo odstąpić od umowy, jeśli w trakcie jej trwania oczekiwania PACJENTKI będą niezgodne z nowoczesną wiedzą położniczą, co uniemożliwi zapewnienie PACJENTCE i Jej Dziecku bezpieczeństwa Za wykonane ponadstandardowe usługi opieki okołoporodowej, opisane w 1 pkt. niniejszej umowy, Zleceniodawca zapłaci Zleceniobiorcy kwotę 1 500, 00zł. (słownie: jeden tysiąc pięćset złotych, zero groszy). 2. W przypadku dojazdu na wizytę patronażową poza granice administracyjne miasta Szczecina strony ustalają zwrot kosztów dojazdu w kwocie.. (słownie..) na podstawie faktycznej odległości pomiędzy Szczecinem a.., która wynosi km Zapłata przez Pacjentkę kwot określonych w 10 niniejszej umowy zostanie dokonana najpóźniej w terminie 7 dni od daty podpisania niniejszej umowy nie później jednak niż w dniu porodu. 2. Zapłata kwoty określonej w 10 niniejszej umowy będzie dokonana przelewem na konto bankowe Szczecińskiej Fundacji ZDROJE. Jako tytuł wpłaty prosimy podać imię i nazwisko Pacjentki oraz nr umowy Strona 4 z 6

5 3. Po podpisaniu umowy Szczecińska Fundacja ZDROJE wystawi Pacjentce stosowny rachunek Jeśli z przyczyn niezależnych od Pacjentki świadczenie usługi opieki okołoporodowej, będące przedmiotem niniejszej umowy nie zostanie zrealizowane, Pacjentka zobowiązana jest do dostarczenia SZCZECIŃSKIEJ FUNDACJI ZDROJE pisemnego wypowiedzenia niniejszej umowy. 2. Jeśli Pacjentka dokonała zapłaty określonej w 10 niniejszej umowy, Szczecińska Fundacja ZDROJE zwróci wpłaconą przez Pacjentkę kwotę przelewem na rachunek bankowy Pacjentki, podany w wypowiedzeniu w terminie 14 dni od otrzymania tego wypowiedzenia. 3. Jeśli wypowiedzenie zostało dostarczone po przeprowadzeniu spotkania związanego z przygotowaniem dokumentacji medycznej Fundacja ZDROJE zwróci wpłaconą przez Pacjentkę kwotę przelewem na rachunek bankowy Pacjentki, podany w wypowiedzeniu w terminie 14 dni od otrzymania tego wypowiedzenia pomniejszoną o 20 %. 4. Po otrzymaniu wypowiedzenia zostanie wystawiony rachunek korekta. Rachunek zostanie wysłany pocztą na adres podany w umowie. 13 Szczecińska Fundacja ZDROJE wraz z Położną ponosi odpowiedzialność za właściwe wykonanie zleconych przez Pacjentkę w ramach niniejszej umowy Świadczeń Opieki okołoporodowej nad ciężarną, rodzącą, matką i noworodkiem. 14 Umowa zostaje zawarta na czas określony do dnia wizyty patronażowej i zamknięcia dokumentacji wymaganej przez fundację Każda ze stron może w formie pisemnej wypowiedzieć niniejszą umowę, przy czym wypowiedzenie takie powinno nastąpić przed podjęciem przez delegowaną Położną czynności wchodzących w zakres tej umowy. 2. W przypadku naruszenia istotnych warunków niniejszej umowy przez pacjentkę, a w szczególności postanowień 11 pkt. 2, strony zastrzegają prawo Szczecińskiej Fundacji ZDROJE rozwiązania umowy bez zachowania okresu wypowiedzenia, ze skutkiem natychmiastowym. Strona 5 z 6

6 16 INFORMACJA O PRZETWARZANIU DANYCH OSOBOWYCH 1. Szczecińska Fundacja ZDROJE informuje, że podane przez Państwa dane osobowe będą przetwarzane i administrowane zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.) przez Szczecińską Fundację z siedzibą w Szczecinie w celu skutecznego zawarcia i prawidłowego wykonania niniejszej umowy ponadstanowych usług opieki okołoporodowej. 2. Udostępnienie danych osobowych jest dobrowolne, jednakże odmowa ich udostępnienia uniemożliwi zawarcie umowy, o której mowa w poprzednim punkcie. 3. Szczecińska Fundacja ZDROJE informuje, iż przysługuje Państwu prawo dostępu do treści swoich danych, prawo ich poprawiania, a także prawo zażądania zaprzestania przetwarzania i usunięcia swoich danych osobowych. Dane udostępnione przez Państwa nie będą podlegały udostępnieniu podmiotom trzecim. 17 ZGODA NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w umowie wypełnionej dla potrzeb niezbędnych do skutecznego zawarcia i prawidłowego wykonania umowy i wystawienia rachunku (zgodnie z Ustawą z dnia roku o Ochronie Danych Osobowych; tekst jednolity Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 z póź. zm.)." 18 Wszelkie zmiany niniejszej umowy wymagają formy pisemnej, pod rygorem nieważności. 19 W sprawach nieuregulowanych umową mają zastosowanie przepisy Kodeksu Cywilnego 20 Spory wynikające z realizacji umowy strony poddają rozstrzygnięciu właściwemu sądowi dla siedziby Szczecińskiej Fundacji ZDROJE. 21 Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach po jednym egzemplarzu dla każdej ze stron. Prezes Zarządu Szczecińskiej Fundacji Zdroje Pacjentka mgr Dorota Songin Strona 6 z 6