Przesłanki do podjęcia ogólnopolskich badań jakości życia związanej ze zdrowiem fizycznym i psychicznym kobiet w wieku lat

Transkrypt

1 484 Probl Hig Epidemiol 2009, 90(4): Przesłanki do podjęcia ogólnopolskich badań jakości życia związanej ze zdrowiem fizycznym i psychicznym kobiet w wieku lat Premises for implementation of Polish national research of physical and mental components of life quality among women aged between 45 and 60 years Emilia Kolarzyk Zakład Higieny i Ekologii, Collegium Medium, Uniwersytet Jagielloński, Kraków Poziom życia kobiet w wieku lat uzależniony jest od statusu społeczno-ekonomicznego, poziomu wykształcenia, miejsca zamieszkania, sytuacji rodzinnej i zawodowej. Stan zdrowia fizycznego i psychicznego determinowany jest natomiast w dużym stopniu przez dolegliwości okresu menopauzalnego i związany z tym fakt stosowania lub nie stosowania terapii hormonalnej. Czynniki te omawiane są w aspekcie wpływu na jakość życia kobiet w tym przedziale wieku, ocenianą przy użyciu kwestionariusza SF-36. Słowa kluczowe: jakość życia, kobiety letnie, zdrowie psychiczne, zdrowie fizyczne, hormonalna terapia zastępcza Life quality in women aged years depends on their socio-economic status, education level, place of living, family and professional status. Physical and mental health status is determined to some degree by peri-menopausal complaints and hormone replacement therapy use. The influence of these factors is taken into consideration in the assessment of life quality in women of that age group estimated by means of the SF-36 questionnaire. Key words: quality of life, women aged years, physical health, mental health, hormone replacement therapy Probl Hig Epidemiol 2009, 90(4): Nadesłano: Zakwalifikowano do druku: Adres do korespondencji / Address for correspondence Prof. dr hab. med. Emilia Kolarzyk Zakład Higieny i Ekologii, Collegium Medium, Uniwersytet Jagielloński ul. Kopernika 7, Kraków, tel. (0-12) mykolarz@cyf-kr.edu.pl Kobiety w wieku lat, mimo jednakowego wieku biologicznego, mogą mieć diametralnie różny status społeczno-ekonomiczny, zróżnicowaną sytuację rodzinną i zawodową oraz różne parametry zdrowia fizycznego i psychicznego. Wśród czynników różnicujących ich poziom oraz jakość życia można wymienić: miejsce zamieszkania (miasto, wieś), poziom wykształcenia (podstawowe i zawodowe, średnie, wyższe), status zawodowy (nigdy nie pracujące, aktualnie wykonujące pracę zawodową, rencistki), status rodzinny (zawsze samotne, aktualnie będące w związku małżeńskim, rozwiedzione, wdowy), zaangażowanie w opiekę w stosunku do innych osób (rodzice, wnuki lub osoby spoza rodziny), wreszcie ich stan zdrowia w okresie menopauzalnym i sposób radzenia sobie z dolegliwościami typowymi dla tego okresu. Demografowie uważają, że kobiety w wieku i mężczyźni w wieku lat to grupy w wieku niemobilnym. Prognozuje się, że w 2030 r. będzie ok. 9,7 mln osób w wieku niemobilnym, tj. o 542 tys. (5,9%) więcej niż 2005 r. Liczba osób w wieku mobilnym (18-44 lat) do 2015 r. będzie na relatywnie stałym poziomie, ale potem zacznie stopniowo spadać. W 2030 r. będzie ok. 11 mln osób w wieku mobilnym, tj. o 4 mln (27%) mniej porównaniu z 2005 r. Wzrost liczby ludności w wieku niemobilnym powoduje poważny problem z punktu widzenia rynku pracy, bowiem zwiększa się udział osób, które są mniej skłonne do zmiany zarówno miejsca pracy jak i zamieszkania. Zgodnie z pięcioetapowym modelem pedagogicznopsychologicznym D.E. Supera, który ukazuje czynniki skutecznej orientacji zawodowej, wiek lat to faza utrzymywania zachowawcza. Ludzie wówczas chcą przede wszystkim zachować status quo, po okresie stabilizacji na wybranym polu działania. W przypadku kobiet nie jest to jednak uniwersalna zasada. Z jednej strony, wskaźnik zatrudnienia kobiet po 50-tym roku życia jest w Polsce jednym z najniższych w 27 krajach członkowskich UE oraz najwięcej kobiet odchodzi na emeryturę po osiągnięciu minimalnej liczby lat pracy,

2 Kolarzyk E. Przesłanki do podjęcia ogólnopolskich badań jakości życia związanej ze zdrowiem fizycznym i psychicznym czyli schyłek kariery w przypadku Polek następuje zbyt wcześnie [1]. Z drugiej strony coraz więcej polskich kobiet sprawuje wysokie stanowiska w nauce, kulturze i sztuce, coraz więcej zakłada własne firmy i jest odpowiedzialna za losy innych ludzi. W życiu kobiet pojawiła się odpowiedzialność zawodowa, osiąganie sukcesu, konkurencja z mężczyznami na polu zawodowym, dbanie o stronę materialną rodziny. Kobiety zaczęły wychodzić z narzuconych im kulturowo ról [2]. Kobiety, które są obecnie w wieku lat, są pierwszym pokoleniem kobiet, które tak masowo podjęły pracę, próbując godzić wszystkie role, które im przypisano i które wybrały sobie same. Przełamują one wiele stereotypów i nadają wielu zdarzeniom nowego kobiecego wymiaru. Kobieta z reguły godzi role tradycyjne i role zawodowe, czyli godzi obowiązki zawodowe z obowiązkami rodzinnymi, przy czym część pracujących kobiet ma wewnętrzne poczucie winy, że zaniedbuje dom, męża, dzieci, wnuki. Ma to szczególne znaczenie w sytuacji, gdy zaburzeniu uległy zasady przepływu międzypokoleniowego, realizowanego pomiędzy osobami różnych generacji, w układzie: dzieci rodzice dziadkowie [3]. Kobiety odznaczają się wysokim stopniem odpowiedzialności za pomyślność i zdrowie członków rodziny, w szczególności dzieci i wnuków, więc wiek to jest ten etap, kiedy pełnią funkcję wspomagającą w stosunku do dwóch pokoleń: wnuków i rodziców. Same niejednokrotnie pracując, muszą wspomóc swoją pracującą córkę czy syna w sprawowaniu opieki nad ich dziećmi, a jednocześnie zapewnić pomoc swoim często już niedołężnym rodzicom. Prowadzić to może do wyczerpania psychicznego, emocjonalnego i zdrowotnego, przy czym jednocześnie obserwowany jest swoisty paradoks. Amerykańskie badania dowodzą, że najwyższy poziom satysfakcji z życia osiągnęły najbardziej zajęte kobiety, pracujące matki [4,5]. Niejednokrotnie jednak, wymagania oraz obowiązki i zadania przekraczają możliwości pogodzenia tak wielu życiowych ról [6]. Kobiety usiłują temu sprostać kosztem odpoczynku, relaksu i czasu dla siebie, żyjąc w pośpiechu i stresie. Taki tryb życia indukuje nerwowość, nadpobudliwość, zmienność nastoju, dyskomfort psychiczny oraz brak energii i zadowolenia. Długotrwały stres może wywołać negatywne skutki zdrowotne, takie jak: chorobę niedokrwienną serca, zawał, zaburzenie rytmu serca, nadciśnienie tętnicze, chorobę wrzodową żołądka i dwunastnicy, wysoki poziom cholesterolu we krwi. Stres działa na organizm człowieka niespecyficznie, tzn. powoduje uszkodzenia tych części organizmu, które są u danej osoby najsłabsze (czyli ten sam stres może u jednej kobiety doprowadzić np. do zaburzeń w układzie trawiennym, a u innej do zaburzeń pracy serca czy nerwobólów). Źródłem stresu może być zarówno środowisko domowe jak i środowisko pracy. Stres związany z pracą jest poważnym problemem na całym świecie, w tym także w Polsce. Z danych Europejskiej Agencji Bezpieczeństwa i Zdrowia w Pracy (OSHA) wynika, że stres związany z pracą znalazł się na drugim miejscu wśród problemów, na które uskarżają się pracownicy. Odczuwa go około 28% pracowników obojga płci we wszystkich sektorach i na różnych szczeblach zarządzania. Na stres podatne są bardziej kobiety niż mężczyźni (dane z 2005 r). Stres może mieć różne nasilenie. Holms i Rahe stworzyli skalę stresu (Social Readjustment Rating Scale SRRS, przypisując wydarzeniom życiowym różną ilość punktów. Średnia wartość Zdarzenie/incident punktowa /average score śmierć współmałżonka/death of a spouse 100 rozwód/divorce 73 separacja/separation 65 śmierć bliskiego członka rodziny/death of a relative 63 uraz lub choroba własna/own injury or illness 53 zwolnienie z pracy/loss of a job 47 przejście na emeryturę/retirement 45 choroba w rodzinie/illness in the family 44 pogorszenie sytuacji finansowej/deterioration of financial status 38 śmierć bliskiego przyjaciela/death of a friend 37 kłopoty z przełożonym/ problems with employer 23 Powyższa tabela hierarchizuje pojedyncze źródła stresu, przy czym w życiu często mogą one iść co najmniej w parze, np. rozwód czy separacja mogą wystąpić równoczasowo ze zwolnieniem z pracy czy przejściem na emeryturę. Wszystko to sprawia, że mimo znacznej poprawy warunków życia oraz osiągnięć naukowotechnicznych, nie można nazwać naszego stulecia radosnym. Prawdziwa radość życia to zjawisko coraz rzadsze, a smutek staje się coraz bardziej powszechny. Coraz szybsze tempo życia oraz problemy w pracy i w życiu rodzinnym indukują przedłużające się uczucie smutku i przygnębienia. Odczuwanie smutku, przygnębiania czy złego nastroju stanowią część istoty ludzkiej i obecne są w wielu momentach życia kobiety. Odczucia te są sygnałem, że należy się bronić i stawić czoła sytuacjom, które są nie do zaakceptowania. Jeśli jednak kobieta podda się i nie potrafi tego zrobić, wówczas może dojść do rozwoju depresji. Depresja jest smutkiem bardziej intensywnym i bardziej bolesnym. Smutek wówczas przenika wszystkie sfery egzystencji, a uczucia przejmują na własność całe życie. Do tego dochodzą jeszcze trudności z koncentracją i ogólne obniżenie wydolności psychofizycznej [7].

3 486 Probl Hig Epidemiol 2009, 90(4): Zarówno psychosomatyczna koncepcja stresu jak i nozologiczna klasyfikacja stanów depresyjnych (rozpatrująca ich etiologię w kategoriach endogennepsychogenne ) wskazują na fakt, że u kobiet żyjących w ciągłym stresie oraz u kobiet z depresją może dojść do zaburzeń procesów fizjologicznych (wśród których wymienia się następujące objawy: zaparcia, utrata łaknienia, wysychanie w jamie ustnej, zmniejszenie masy ciała i popędu płciowego, zwolnienie tętna, obniżenie temperatury ciała i zaburzenia miesiączkowania) oraz zaburzeń o charakterze psychicznym (rozdrażnienie, stany lękowe, zmęczenie i wyczerpanie, zmiany nastroju, bóle głowy, problemy ze snem i inne). W takich sytuacjach rozwiązaniem wydaje się być sięgnięcie po leki o działaniu uspokajającym czy nasennym [8], ale także po różnego rodzaju używki, z alkoholem włącznie. Może również dojść do traktowania pokarmu jako środka pomocniczego w regulowania wewnętrznych niepokojów i w rozładowywaniu emocji. Leki i nutraceutyki Od początku lat 90-tych obserwowany jest stale zwiększający się poziom konsumpcji leków, przy czym potencjalnymi konsumentkami leków nasennych, uspokajających i przeciwbólowych są głównie kobiety w tzw. średnim wieku [8]. W 2004 r. statystyczny Polak kupił 30 opakowań leków za średnią kwotę 300 zł, co lokuje nas w czołówce Europy [9]. Zgodnie z zalecanym przez WHO systemem ATC (Anatomical Therapeutic Chemical Classification System) leki oddziałujące na ośrodkowy układ nerwowy są w kodzie oznaczane literą N. Leki te znajdują się w grupie pięciu najlepiej sprzedających się na polskim rynku. W oparciu o liczbę sprzedanych opakowań leki oddziałujące na ośrodkowy układ nerwowy znajdują na drugiej pozycji w rankingu. Najczęściej sprzedawane leki z grupy N to środki przeciwbólowe oraz nasenne i uspokajające. Od lat systematycznie rośnie sprzedaż preparatów OTC (Over The Counter). W ostatnich 10 latach odnotowano wzrost czterokrotny. Rośnie również liczba OTC do niedawna dostępnych tylko na receptę, np. No-spa. OTC to 25% wartości wszystkich kupowanych preparatów. Z raportu przeprowadzonego w 2008 r. przez Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia wynika, że aż 75% Polaków przyznaje się do korzystania z leków bez recepty. Polski rynek OTC lokuje się na szóstym miejscu w Europie. Leki te mogą być sprzedawane np. w sklepach spożywczych, kioskach na stacjach benzynowych. W przeciwieństwie do leków wydawanych wyłącznie z przepisu lekarza preparaty OTC można reklamować [10,11]. Konsumenci OTC czerpią wiedzę o nich głównie z reklam. Niewiele wiadomo o uzależniających właściwościach leków nasennych i uspokajających. Dane dotyczące liczby uzależnionych od tych środków są fragmentaryczne [12]. Obecnie często pokarm jest również traktowany jako lek. Nie tylko w działaniach profilaktycznych, ale także we wspomaganiu leczenia zasadniczego coraz większe znaczenie odgrywają nutraceutyki [13]. Nutraceutyki (nutraceuticals) to środki spożywcze łączące w sobie wartości żywieniowe (nutrition) i cechy środków farmaceutycznych (pharmaceuticals), których spożywanie przynosi człowiekowi korzyści zdrowotne np. zmniejszenie ryzyka zawału serca, obniżenie poziomu cholesterolu. Do nutraceutyków można zaliczyć: izolowane składniki żywności, suplementy diety, produkty ziołowe (głównie izolowane z ziół substancje fitochemiczne). Mogą być one stosowane pojedynczo lub w połączeniach. Preparaty substancji biologicznie aktywnych (nutraceutyki) sprzedawane są w postaci farmaceutycznej: tabletki, kapsułki, syropy, proszki lub stosowane jako dodatek do środków spożywczych. Zwykle uznaje się, że nutraceutyki powinny zawierać wyłącznie dawki mniejsze niż zawarte w lekach oraz wykazywać wyższy poziom bezpiecznego stosowania (szczególnie długotrwałego) niż typowe leki. Substancje zawarte w nutraceutykach to witaminy lub związki mineralne, np. witamina E; flawonoidy, np. zawarte w owocach czarnej borówki; polifenole, np. zawarte w skórce czerwonych winogron; wielonienasycone kwasy tłuszczowe, np. kwasy typu omega-3 zawarte w rybach morskich. Szeroko pojęta żywność funkcjonalna [14,15] obejmuje zarówno: żywność konwencjonalną, naturalnie bogatą w składniki o korzystnym wpływie na zdrowie, np. ryby, warzywa, orzechy, itp., jak i żywność fortyfikowaną celowo wzbogacaną, aby ulepszyć jej właściwości i uczynić ją żywnością prozdrowotną. W zależności od składnika jakim została wzbogacona spełnia ona rolę: profilaktyczną, wspomagającą leczenie, zapobiegającą niedoborom i leczniczą (jak np. margaryny wzbogacone w stanole i sterole roślinne). Menopauza i hormonalna terapia Okres życia kobiety między lat to okres okołomenopauzalny. Menopauza jest fizjologiczną cechą biologii kobiety. U każdej kobiety menopauza ma indywidualny przebieg, stąd też różne jest nasilenie tzw. dolegliwości klimakterycznych [16]. U części kobiet może ona przebiegać niemalże niezauważalnie, natomiast u części może dojść do zaburzenia libido, zaburzenia sfery psychicznej: nagłe zmiany nastroju, trudności w radzeniu sobie ze stresem życia codziennego, stany przygnębienia, utrata chęci wykonywania codziennych czynności, które wcześniej sprawiały przyjemność, łatwe męczenie się, nerwowość, rozdrażnienie, słaba koncentracja, pogorszenie pamięci, dolegliwości somatyczne niereagujące na leczenie, wreszcie

4 Kolarzyk E. Przesłanki do podjęcia ogólnopolskich badań jakości życia związanej ze zdrowiem fizycznym i psychicznym pełnoobjawowa depresja. Zmiany w tkance łącznej mogą indukować ścieńczenie skóry, obniżenie aktywności gruczołów potowych i łojowych, wypadanie włosów, bóle kostno-stawowe. Często diagnozowana jest osteopenia i osteoporoza. Jednak objawami, które najczęściej skłaniają kobiety do udania się po poradę do lekarza są dolegliwości naczynioruchowe o charakterze zaburzeń termoregulacji: uderzenia gorąca występujące w postaci nagłego uczucia gorąca na twarzy, szyi i klatce piersiowej, zlewne poty, bóle głowy, bezsenność oraz coraz częściej zgłaszane zaburzenia trzymania moczu [17,18]. Są one również najczęstszą przyczyną próśb o hormonalną terapię (HT) [16]. Zastosowana terapia powinna zaspokajać indywidualne potrzeby pacjentki w danym przedziale czasowym. Stąd również potrzeba monitorowania leczenia i ewentualnej modyfikacji menopauzalnej terapii hormonalnej wraz z upływem czasu [19]. Stosowanie HT budzi jednak wiele kontrowersji. Pierwsze duże, prospektywne badanie kliniczne z randomizacją Heart and Estrogen/Progestin Replacement Study (HERS), oceniające skuteczność i bezpieczeństwo HT u kobiet pomenopauzalnych wykazały zwiększenie ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych [20]. Wyniki kolejnych prób klinicznych: Estrogen Replacement and Atherosclerosis Trial (ERA) [21], The Papworth HRT Atherosclerosis Study [22], Women s Estrogen for Stroke Trial (WEST) [23], Coumadin Aspirin Reinfarction Study (CARS) [24], The Postmenopausal Estrogen/ Progestin Intervention Trial (PEPI) [25], są zbieżne z wynikami badania HERS i potwierdzają brak działania pozytywnego HT w profilaktyce chorób układu krążenia. Badanie Women s Health Initiative (WHI) [26] obejmujące zdrowych kobiet po menopauzie mimo, że było zaplanowane na 15 lat, zostało przedwcześnie zakończone z powodu zwiększonej liczby incydentów wieńcowych, udarów mózgu, incydentów zakrzepowo-zatorowych i raka sutka u kobiet leczonych hormonami. Wyniki badania WHI wykazały, że terapia estrogenowo-progestagenowa przynosi więcej działań niepożądanych niż korzyści i obecnie podkreśla się brak celowości jej stosowania w profilaktyce pierwotnej choroby niedokrwiennej serca [27]. Znaczącą wydaje się być obserwacja, że rezultaty HT są funkcją czasu wystąpienia menopauzy i rozpoczęcia HT. W przypadku badania WHI średni wiek kobiet wynosił 63 lata (50-79 lat), a 22% kobiet, którym włączono terapię hormonalną, było powyżej 70 roku życia. W 2007 r. Rossouw i wsp. [28] dokonali reanalizy wyników badania WHI w aspekcie ustalenia związku przyczynowo-skutkowego pomiędzy czasem rozpoczęcia terapii hormonalnej, a ryzykiem chorób układu sercowo-naczyniowego. Otrzymane przez nich wyniki przedstawiały się następująco: u kobiet poniżej 10 lat po menopauzie współczynnik ryzyka (HR) dla choroby niedokrwiennej serca wyniósł 0,76, w grupie lat po menopauzie 1,10, a w przypadku kobiet co najmniej 20 lat po menopauzie 1,28. Wykazano natomiast, że w grupie kobiet, które rozpoczęły złożoną terapię hormonalną przed 60-tym rokiem życia, przypadki choroby wieńcowej zmniejszyły się o 24%, a śmiertelność ogólna o 30%. Postawiono więc hipotezę, że rozpoczęcie HT w okresie perimenopauzy lub wczesnej menopauzy może działać kardioprotekcyjnie [28, 29]. Włączenie terapii hormonalnej powinno mieć miejsce w tzw. oknie możliwości terapeutycznych (window of opportunity) [30]. Terapia estrogenowa zastosowana u kobiet przed 60 rokiem życia niesie ze sobą zauważalny spadek zachorowań na raka jelita grubego, zmniejszenie liczby złamań osteoporotycznych i śmiertelności [31]. Uregulowanie zaleceń do stosowania terapii hormonalnej zostało podjęte przez Północnoamerykańskie Towarzystwo Menopauzy (NAMS) i Narodowy Instytut Zdrowia Wydane zostało oświadczenie [32], które stało się podstawą bardzo restrykcyjnych zmian w całym świecie. Takie wytyczne opracowane zostały również przez Polskie Towarzystwo Ginekologiczne w postaci Rekomendacji Zarządu Głównego PTG w sprawie stosowania terapii hormonalnej [33]. Wskazaniem do HT mogą być objawy klimakteryczne (wypadowe), dolegliwości wynikające z atrofii narządów układu moczowo-płciowego oraz przedwczesne wygasanie czynności jajnika. HT może być również zalecana w zapobieganiu i leczeniu osteopenii i osteoporozy. Bardzo ważna w HT jest jej indywidualizacja, będąca odpowiednikiem angielskiego terminu tailored therapy, tj. terapii skrojonej na miarę pacjentki. Uwzględniony musi być wiek kobiety, jej potrzeby zdrowotne, schorzenia towarzyszące, wywiad rodzinny oraz oczekiwania pacjentki wobec terapii. W związku z faktem, że wiele badań świadczy o niekorzystnym wpływie długotrwałego stosowania HT, długość tej terapii ograniczana jest coraz częściej do niezbędnego minimum. Jakość życia Jakość życia należy rozpatrywać w ujęciu interdyscyplinarnym, natomiast nie ma jednego, powszechnie stosowanego modelu [34]. Jakość życia można pojmować jako kategorię określającą poziom samorealizacji i satysfakcji człowieka w ujęciu holistycznym [35], uwzględniającym fizyczny, psychiczny i społeczny wymiar funkcjonowania jednostki. Pojęcie jakości życia odzwierciedla czynniki obiektywne (warunki ekonomiczne, czas wolny, bezpieczeństwo społeczne, odpowiednie warunki mieszkaniowe, środowisko naturalne i społeczne godne człowieka, zdrowie itp.) i subiektywne (samoocena ogólnych i specyficznych warunków życia ujmowana w kategoriach zadowole-

5 488 Probl Hig Epidemiol 2009, 90(4): nia, szczęścia, nadziei, lęku, samotności itp.), a także pozytywne i negatywne wpływy, wchodzące ze sobą w różnego rodzaju interakcje [36, 37]. Według Levine jakość życia to ten obszar życia ludzkiego, który danego człowieka bezpośrednio dotyczy i który jest dla niego ważny i może być różnie pojmowany w różnych etapach życia. W przypadku osób w okresie późnej dorosłości, pojęcie jakości życia powinno się rozpatrywać z punktu widzenia samych zainteresowanych [38]. Jakość życia opisywana jest przez różne determinanty [39] takie jak dobrostan: fizyczny (energia, działanie, funkcjonalność, brak bólu); finansowy (niezależność finansowa, posiadanie dóbr materialnych, np. mieszkanie, samochód); osobisty (zdrowie psychiczne, szczęście, kontrola nad własnym życiem, niezależność); społeczny (rodzina, przyjaźń, wsparcie społeczne); estetyczny (zainteresowania, hobby, kontakt z dobrami kultury). Do pomiaru jakości życia związanej ze zdrowiem mogą być użyte kwestionariusze ogólne [40]. Kwestionariusze ogólne oceniają czynności fizyczne, psychiczne i umysłowe niezależnie od stanu zdrowia i występujących chorób i mogą być stosowane w populacji ogólnej. Zalicza się do nich między innymi Medical Outcomes Survey Short Form 36 (SF-36) [41]. Kwestionariusz ten posłużył jako narzędzie w ogólnopolskich badaniach, mających na celu ocenę jakości życia kobiet w wieku lat. Badania te zostały zainspirowane jako wynik działalności Sekcji Głównej Naukowej, tworzonej w obrębie Polskiego Towarzystwa Higienicznego na wniosek Prezesa PTH, dr med. Kazimierza Dragańskiego. Badania były zorganizowane oraz koordynowane przez Zakład Higieny i Ekologii, Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie. Piśmiennictwo / References 1. Kotowska I. Strukturalne i kulturowe uwarunkowania aktywności zawodowej kobiet w Polsce. Scholar, Warszawa Kotowska I, Sztanderska U i wsp. Między domem a pracą rekomendacje. ( Mierzwiński B, Dybowska E. Oblicze współczesnej rodziny polskiej. WAM, Kraków Howell LC, Beth A. Midlife myths and realities: women reflect on their experiences. J Women Aging 2002, 14: Gilbert LA. Women at midlife: current theoretical perspectives and research. Women Therapy 2003, 14: Smith-DiJulio K, Woods NF et al. Well-being during the menopausal transition and early postmenopause. Women Health Issues 2008, 18: Edwards V. Depresja. Jak ją rozpoznać, jak pokonać. Klub dla Ciebie, Warszawa Świątkiewicz G. Potencjalne konsumentki leków nasennych, uspokajających i przeciwbólowych. Alkoh Narkom 2005, 4(18): Kmiecik-Grudzień J, Gładkowska-Gałas E. Struktura rynku dystrybucji farmaceutyków w Polsce w 2004 roku. Farm Pol 2004, 61 (10): Główny Inspektorat Farmaceutyczny Nakazy o wycofaniu reklamy leku Świątkiewicz G. Polityka lekowa w Polsce w okresie transformacji. Promocja Zdrowia. Nauki Społeczne i Medycyna 2003, 22: Kurczewska U. O samoleczeniu i lekach bez recepty. Farm Pol 2005, 61(8): Cannella C, Savina C, et al. Nutrition, longevity and behavior. Arch Gerontol Geriatr 2009, 49 (1): Mullie P, Guelinckx I, et al. Cultural, socioeconomic and nutritional determinants of functional food consumption patterns. Eur J Clin Nutr 2009, 63(11): Williamson C. Functional foods: what are the benefits? Br J Community Nurs 2009, 14(6): Pertyński T, Stachowiak G i wsp. Rola ginekologa w okresie pre- i okołomenopauzalnym. Prz Menopauz 2007, 2: Płachta Z, Mazur P i wsp. Nietrzymanie moczu u kobiet epidemiologia i czynniki ryzyka. Przegl Menopauz 2002, 1: Sharkey KM, Bearpark HM, et al. Effects of menopausal status on sleep in midlife women. Behav Sleep Med. 2003, 1(2): Kokot-Kierepa M, Rechberger T. Menopauzalna terapia hormonalna (MHT) u kobiet na różnych etapach okresu przekwitania. Prz Menopauz 2008, 4: Hulley S, Grady D, et al. Randomized trial of estrogen plus progestin for secondary prevention of coronary heart disease in postmenopausal women. JAMA 1998, 280: Herrington DM, Reboussin DM, et al. Effects of estrogen replacement on the progression of coronary-artery atherosclerosis. N Engl J Med 2000, 343: Clarke SC, Kelleher J, et al. A study of hormone replacement therapy in postmenopausal women with ischemic heart disease: the Papworth HRT atherosclerosis study. BJOG 2002, 109: Viscoli CM, Brass LM, et al. A clinical trial of estrogenreplacement therapy after ischemic stroke. N Engl J Med 2001, 345: Alexander KP, Newby LK, et al. Initiation of hormone replacement therapy after acute myocardial infarction is associated with more cardiac events during follow-up. J Am Coll Cardiol 2001, 38: Effects of estrogen or estrogen/progestin regimens on heart disease risk factors in postmenopausal women. The Postmenopausal Estrogen/Progestin Interventions (PEPI) Trial. The Writing Group for the PEPI Trial. JAMA 1995, 273: Anderson GL, Limacher M, et al. Women s Health Initiative Steering Committee. Effects of conjugated equine estrogen in postmenopausal women with histerectomy: the Women s Health Initiative randomized controlled trial. JAMA 2004, 291:

6 Kolarzyk E. Przesłanki do podjęcia ogólnopolskich badań jakości życia związanej ze zdrowiem fizycznym i psychicznym Olszanecka A, Czarnecka D i wsp. Hormonalna terapia zastępcza a ciśnienie tętnicze krwi. Prz Menopauz 2009, 4: Rossouw JE, Prentice RL, et al. Postmenopausal hormone therapy and risk of cardiovascular disease by years and age since menopause. J Am Med Assoc 2007, 297: Manson JE, Allison MA, et al. Estrogen therapy and coronary artery calcification. NEJM 2007, 356: Studd J. Variations on hormone replacement therapy: an answer to the one dose fits all Women s Health Initiative study. Gynecol Endocrinol 2007, 23: Writing Group of WHI Investigators. Principal results from the WHI randomized, controlled trial. JAMA 2002, 288: Conference report. 13th Annual Meeting of NAMS. Chicago, Illinois Pertyński T. Polskie Towarzystwo Ginekologiczne. Rekomendacje Zarządu Głównego PTG hormonalnej terapii zastępczej. Ginekol Pol 2004, 75: Tobiasz-Adamczyk B. Geneza zdrowia, koncepcja i ewolucja pojęć jakości życia. [w:] Jakość życia w chorobach układu sercowo-naczyniowego. Metody pomiaru i znaczenie kliniczne. Kawecka-Jaszcz K, Klocek M, Tobiasz-Adamczyk B (red). Termedia, Poznań 2008: Borys T. Jakość życia jako kategoria badawcza i cel nadrzędny. W: Wachowiak A (red). Jak żyć? Humaniora, Poznań 2001: Brown RI. Quality of life for people with disabilities. Models, research and practice. Stanly Thornes, Cheltenham Romney DM. A structural analysis of health related quality of life dimensions. Human Relations 2002, 45: Grundy E, Bowling A. Enhancing the quality of extended life years. Ageing Mental Health 1999, 3: Baumann K. Jakość życia w okresie późnej dorosłości dyskurs teoretyczny. Gerontol Pol 2006, 14(4): Brzyski P. Trafność i rzetelność skał pomiarowych. [w:] Jakość życia w chorobach układu sercowo-naczyniowego. Metody pomiaru i znaczenie kliniczne. Kawecka-Jaszcz K, Klocek M, Tobiasz-Adamczyk B (red). Termedia, Poznań 2008: Ware JE, Sherbourne CD. The MOS 36-item short-form health survey (SF-36). Med Care, 1992, 30: