DEKLARACJA UDZIAŁU W PROJEKCIE

Transkrypt

1 DEKLARACJA UDZIAŁU W PROJEKCIE Deklaruję uczestnictwo w projekcie nr Z/2.22/II/2.1/25/01/06 EFS Edukacja Formą Sukcesu miast pomorskich Kwidzyn, Malbork, Starogard Gdański, Tczew Realizowanego w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego Zintegrowanego Programu Operacyjnego Rozwoju Regionalnego Zgłaszam swój udział w szkoleniu L.P Nazwa Ilość godzin 1. język angielski dla początkujących język angielski dla zaawansowanych język niemiecki dla początkujących język niemiecki dla zaawansowanych język rosyjski dla początkujących język rosyjski dla zaawansowanych kurs języka włoskiego kurs języka migowego marketing i reklama rachunkowość i finanse z modułem językowym angielskim 11. europejskie prawo gospodarcze prawo zamówień publicznych pozyskiwanie środków z UE komunikacja społeczna komputerowe programy graficzne auto cad ms office systemy zabezpieczeń komputerowych kurs obrabiarek sterowanych numerycznie 160 Termin Wybieram ( X ) 1

2 Jestem świadoma/świadomy, że koszt mojego uczestnictwa w projekcie pokrywany jest w całości ze środków Unii Europejskiej oraz budżetu państwa. W związku z tym zobowiązuję się do systematycznego uczestnictwa w zajęciach na wybranym przeze mnie kursie oraz przybycia do Biura projektu w jednym z miast partnerskich (Kwidzyn, Malbork, Starogard Gd., Tczew) i: wypełnienia arkusza oceny kursu po zakończonym działaniu, udzielenia odpowiedzi na pytania ankiety badającej odroczone efekty działania (w 7 miesiącu po zakończeniu udziału w projekcie). Jestem świadomy, że obecność na zajęciach szkoleniowych jest obowiązkowa. Nieusprawiedliwione opuszczenie przeze mnie więcej niż 5% godzin przewidzianych na realizację wybranego przeze mnie cyklu szkoleniowego spowoduje skreślenie mnie z listy uczestników kursu. Usprawiedliwione będą tylko nieobecności udokumentowane: - zwolnieniem lekarskim, - udokumentowanymi wyjazdami służbowymi, - udokumentowanymi nagłymi wypadkami losowymi. Jestem świadomy/-a, że wszystkie zaległości w programie kursu muszę indywidualnie uzupełnić. W przypadku mojej rezygnacji z kursu w trakcie jego trwania zobowiązuję się do zwrotu wszystkich otrzymanych od realizatorów projektu materiałów dydaktycznych i przekazania ich osobie, która zajmie moje miejsce na kursie. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez realizatorów Projektu Europejskiego Funduszu Społecznego do celów niezbędnych do jego realizacji rekrutacji, organizacji, monitoringu, oceny i oceny odroczonej po 7 miesiącach od zakończenia udziału w projekcie (zgodnie z Ustawą z dnia r. o Ochronie Danych Osobowych tekst jednolity Dz.U. z 2002r. Nr 101 poz. 926 z późn. zm.). Po zakończeniu Projektu administratorem danych będzie Kwidzyńskie Centrum Kultury oraz Wojewódzki Urząd Pracy w Gdańsku. Przysługuje mi prawo wglądu do moich danych oraz ich poprawiania.... data i czytelny podpis uczestnika 2

3 Dane do PEFS wypełnia uczestnik kursu Dane podstawowe Adres zamieszkania Dane kontaktowe Dane dodatkowe Imię (imiona) Nazwisko Płeć Wiek PESEL Ulica Nr domu Nr lokalu Miejscowość miasto/wieś? Kod pocztowy Województwo Telefon domowy Telefon komórkowy Adres poczty elektronicznej Wykształcenie (wpisz ze słownika str. 6) NIP 3

4 Dane o pracowniku Opieka nad dzieckiem beneficjenta w czasie zajęć kursu Pochodzenie (miasto/wieś?) Stan cywilny (wpisz ze słownika str. 6) Orzeczenie o stopniu niepełnosprawności (tak/nie) Nazwa pracodawcy (instytucji, organizacji lub przedsiębiorstwa) Zawód wykonywany (wpisz ze słownika str. 6) Zajmowane stanowisko Okres zatrudnienia u aktualnego pracodawcy Deklaruję udział mojego dziecka w wieku lat 3,4,5,6,7 (zaznaczyć prawidłową wartość) w zajęciach dla dzieci beneficjentów ostatecznych, prowadzonych w ramach przewidzianej w projekcie opieki nad dziećmi beneficjentów w czasie zajęć szkoleniowych Tak Nie OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA Oświadczam, że jestem pracownikiem firmy mającej swą siedzibę na terenie województwa pomorskiego, na terenie miasta: (zaznaczyć właściwe miasto, lub podać w przypadku innego miasta) - Kwidzyn - Malbork - Starogard Gdański - Tczew -... Przedkładam jako załącznik do niniejszej deklaracji zaświadczenie o moim zatrudnieniu wystawione przez mojego pracodawcę. Prawdziwość podanych przeze mnie informacji potwierdzam własnoręcznym podpisem data i czytelny podpis uczestnika

5 dnia, (miejscowość) Nr ewidencyjny wniosku Z/2.22/II/2.1/25/01/06 OŚWIADCZENIE Imię i nazwisko Oświadczam, że: 1. Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Wojewódzki Urząd Pracy, ul. Okopowa 21/27, Gdańsk (zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 1 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych t.j. Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) dobrowolnie podanych przeze mnie moich danych osobowych, zbieranych na potrzeby Podsystemu Monitorowania Europejskiego Funduszu Społecznego (PEFS), w związku z otrzymaną/ymi formą/ami wsparcia ze środków z Europejskiego Funduszu Społecznego i zostałem/am poinformowany/a, że moje dane osobowe nie będą przekazywane odbiorcom danych. 2. Zostałem/am poinformowany/a: 1) iż celem gromadzenia danych osobowych jest określenie efektywności realizowanych zadań w procesie badań ewaluacyjnych; 2) o prawie wglądu do swoich danych oraz możliwości ich poprawiania 3. Wyrażam zgodę na udział w badaniu ankietowym, które odbędzie się po zakończeniu udziału w projekcie. 4. Oświadczam, że dane przekazane przeze mnie do systemu PEFS są zgodne z prawdą. (podpis Beneficjenta Ostatecznego) 5

6 SŁOWNIK WYKSZTAŁCENIE: Wyższe magisterskie Wyższe licencjat Policealne Średnie ogólnokształcące Średnie zawodowe Zasadnicze zawodowe Ponadgimnazjalne Gimnazjalne Podstawowe Niepełne podstawowe STAN CYWILNY: Wolna/wolny Zamężna/ żonaty WYKONYWANY ZAWÓD: Urzędnik Specjalista nauk fizycznych, matematycznych i technicznych Specjalista nauk przyrodniczych ochrony zdrowia Specjalista szkolnictwa Specjalista- pozostali Średni personel techniczny Nauczyciel praktycznej nauki zawodu i instruktorzy Pracownik pozostałych specjalności Pracownik obsługi biurowej Pracownik obrotu pieniężnego i obsługi klientów Pracownik usług osobistych ochrony Pracownik sektora badawczo-naukowego Modelka, sprzedawca, demonstrator Rolnik Doradca rolniczy Ogrodnik Leśnik i rybak Górnik i robotnik budowlany Robotnik obróbki metali i mechanicy maszyn i urządzeń Operator i monter maszyn Kierownik i operator pojazdów Pracownik przy pracach prostych handlu i usługach Inne 6