1. Imię i nazwisko autora projektu (osoby reprezentującej grupę) ulica:... miasto:... kod pocztowy:... tel./fax:

Transkrypt

1 FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Konkurs na projekty edukacyjno-artystyczne dla dzieci i młodzieży zaplanowane do realizacji w ramach projektu Galeria Zewnętrzna Miasta Gdańska w terminie 28 maja października 2012 w LKW Gallery studiu warsztatowym w tirze zakleszczonym pod wiaduktem przy ulicy Szopy w Gdańsku. * szczegóły dot. składania wniosków znajdują się na końcu formularza I. DANE SKŁADAJĄCEGO WNIOSEK 1. Imię i nazwisko autora projektu (osoby reprezentującej grupę) Adres, telefon i adres mailowy autora projektu Adres do korespondencji: ulica:... miasto:... kod pocztowy:... tel./fax: Wykształcenie i doświadczenie uczestnika konkursu załączone w formie CV 5. Podpisane oświadczenie autora (osoby reprezentującej grupę współautorów) o związaniu warunkami konkursu oraz deklarację o braku ograniczeń wynikających z praw autorskich. 6. Zgoda autora, autorów na przetwarzanie danych osobowych. II. OPRACOWANIE MERYTORYCZNE (nie mniej ½, max. 1 strona opisu) 1. Opis merytoryczny warsztatów wraz ze szczegółowym terminarzem realizacji warsztatów oraz kosztorysem uwzględniającym również wynagrodzenie kuratora projektu. 1

2 2. Cel projektu: 3. Harmonogram planowanych działań (z podaniem terminów ich rozpoczęcia i zakończenia oraz liczbą spotkań w ramach projektu; liczbą osób realizujących; liczbą uczestników: L.p. Nazwa zadania Liczba osób realizujących Zakładana liczba uczestników Czas trwania konkretnego działania 2

3 4. Zakładane rezultaty realizacji projektu: III. KALKULACJA PRZEWIDYWANYCH KOSZTÓW REALIZACJI ZADANIA 1. Całkowity koszt projektu: Kosztorys ze względu na rodzaj kosztów: Rozliczenie ze względu na rodzaj kosztów (w zł.) L.p. Rodzaj kosztów (koszty merytorycznie i administracyjnie związane z realizacją zadania) 1 Materiały do realizacji projektu (wymienić) Całość projektu Koszt całkowity Koszty jednostkowe Jednostka miary 3

4 2 Honoraria i wynagrodzenia (honorarium dla kuratora projektu, honoraria dla artystów) 3 Koszty pozostałe (w tym koszty transportu i podróży, druk ulotek, plakatów, dokumentacja foto i video, artykuły spożywcze) 3. Wymagania sprzętowe oraz osobowe niezbędne do realizacji: IV. INFORMACJE DODATKOWE 1. Dotychczasowe doświadczenia w realizacji podobnego rodzaju projektów 4

5 2. Uczestnik, autor projektu oświadcza, że projekt jest osobistym jego dziełem i prawa autorskie do tego projektu nie są w niczym ograniczone. 3. Autor/autorzy wybranych projektów konkursowych wyrażają zgodę na nieodpłatne przejście autorskich praw majątkowych na własność Organizatora w następującym zakresie: a) zrealizowania projektu konkursowego w całości lub części bez ograniczeń co do miejsca, czasu, formy i sposobu realizacji; b) rozpowszechniania projektu konkursowego poprzez publiczne wykonanie a także publiczne jego udostępnianie; c) wykorzystanie projektu konkursowego dla celów: opracowań, studiów i analiz; d) utrwalania, kopiowania i zwielokrotniania projektu konkursowego w całości lub części w dostępnych technikach; wprowadzanie do pamięci komputera; e) wielokrotnej publikacji projektu konkursowego w całości lub części w celu wykonania katalogów, promocji projektu, rozpowszechniania informacji o Konkursie, promocji Gminy Miasta Gdańska, bez ograniczeń co do miejsca, czasu i formy tylko w celach niekomercyjnych. Do karty zgłoszenia dołączam: 1/ CV 2/... data:... podpis autora projektu/uczestnika konkursu:... * Prace konkursowe należy składać osobiście lub drogą pocztową w siedzibie Organizatora tj: Centrum Sztuki Współczesnej Łaźnia, ul. Jaskółcza 1, Gdańsk, do dnia 10 listopada 2011 r. w godz. urzędowania biura od bądź przesłać za pośrednictwem poczty (liczy się data stempla pocztowego) na adres Organizatora z dopiskiem na kopercie Konkurs warsztaty LKW Gallery 5