Zespół Kabuki z padaczką ujawniającą się w 13 roku życia. Opis przypadku

Transkrypt

1 CHILD NEUROLOGY NEUROLOGIA DZIECIĘCA Vol. 15/2006 Nr 30 PRACA KAZUISTYCZNA/CASE REPORT Zespół Kabuki z padaczką ujawniającą się w 13 roku życia. Opis przypadku Kabuki syndrome with epilepsy onset at the age of 13 years. A case report 1 Elżbieta Szczepanik, 2 Ewa Obersztyn, 1 Małgorzata Kruk, 3 Krystyna JastrzębskaJanas 1 Klinika Neurologii, Epileptologii i Zaburzeń Snu u Dzieci i Młodzieży Kierownik: doc dr hab. med. E. Szczepanik 2 Zakład Genetyki Medycznej Kierownik: prof. dr hab. med. T. Mazurczak 3 Zakład Immunologii Klinicznej Kierownik: dr med. M. GołębiowskaWawrzyniak Instytut Matki i Dziecka w Warszawie Dyrektor: dr S. Janus Streszczenie Słowa kluczowe: padaczka, zespół Kabuki, upośledzenie umysłowe, wady mózgu, wady wrodzone Abstract Key words: epilepsy, Kabuki syndrome, mental retardation, brain malformations, congenital anomalies Zespół Kabuki (zespół NiikawaKuroki) jest rzadko występującym zespołem dysmorficznym ze współistnieniem wad wrodzonych wielu narządów oraz upośledzeniem umysłowym. Etiologia zespołu Kabuki nie jest dotychczas poznana. Padaczka jest jednym z częściej występujących objawów. Występuje ona u 10% do 80% opisanych grup chorych z tym zespołem. Napady padaczkowe ujawniają się od okresu noworodkowego do 12 roku życia. W pracy przedstawiono przypadek 14letniego chłopca, u którego rozpoznanie zespołu Kabuki ustalono w ósmym roku życia. Napady padaczkowe wystąpiły w 13 roku życia i dobrze poddały się leczeniu farmakologicznemu. Badaniem MR nie stwierdzono wad rozwojowych mózgu. Kabuki Syndrome (NiikawaKuroki syndrome) is a rare dysmorphogenic syndrome affecting multiple organ systems with accompanyingmental retardation. The aetiology of Kabuki syndrome is unknown. Epilepsy is one of the common clinical features. The incidence of seizures ranged from 10% to 80% depending on reported group. The seizures onset ranged from neonatal period to 12 years of life. Autors present the case of 14yearold male patient with Kabuki syndrome recognized at the age of 8 years. The onset of seizures occured at the age of 13 years and they were well controlled with pharmacotherapy. Brain magnetic resonance imaging did not reveal any brain malformation. Padaczka jest częstym zaburzeniem występującym u osób z niepełnosprawnością intelektualną, ta zaś bywa następstwem wrodzonych wad zarówno ośrodkowego układu nerwowego (OUN), jak i zespołów mnogich wad rozwojowych. W większości tego typu przypadków padaczka ujawnia się wcześnie, w pierwszych latach życia dziecka, rzadziej jej ujawnienie może rozciągać sie na całą pierwszą dekadę życia, a szczególnie rzadko ujawnia się w drugiej dekadzie. Wśród zespołów dysmorficznych ze współistniejącą padaczką wymienia się między innymi zespół Kabuki (zespół NiikawaKuroki) [OMIM147920]. Został on opisany po raz pierwszy w 1981 roku niezależnie przez dwóch lekarzy japońskich Niikawa i Kuroki [1]. W obrazie klinicznym choroby zwracają uwagę: szczególny wygląd Vol. 15/2006, Nr 30 twarzy, niepełnosprawność intelektualna, postnatalne zaburzenia wzrastania, obecność wad układu kostnego oraz wielu innych narządów [1 3]. Nazwa zespołu nawiązuje do tradycyjnego japońskiego teatru Kabuki, w którym charakterystyczny makijaż aktorów (ryc.2) przypomina fenotyp twarzy chorych, stąd używana w przeszłości nazwa zespołu Kabuki makeup syndrome (KMS) [4]. Opis przypadku Pacjent W.J urodził się w 1991 roku z ciąży VI o prawidłowym przebiegu. Poród odbył się w 38 tygodniu ciąży cięciem cesarskim. Masa ciała dziecka przy urodzeniu wynosiła 3200 g (50 percentyl), długość cia 69

2 Elżbieta Szczepanik, Ewa Obersztyn, Małgorzata Kruk et al. Ryc. 1. Pacjent w wieku 12 lat. Opis w tekście. The patient at the age of 12 years. Description in the text ła 51 cm (50 percentyl), obwód głowy wynosił 34 cm (50 percentyl). Stan dziecka przy urodzeniu oceniono jako średni, wg skali Apgar 4 punkty w 1 minucie, 8 punktów w 5 minucie. Rodzice chłopca są niespokrewnieni: matka 32 lata, ojciec 30 lata, chory na kardiomiopatię przerostową. Dane z analizy rodowodu wskazują na obciążony wywiad położniczy matki pacjenta (CI, CIII, CV poronienia samoistne, z CII dziecko urodzone w 28 Hbd bezczaszkowiec, z CIV córka zdrowa). Rozwój psychoruchowy chłopca przebiegał ze znacznym opóźnieniem: umiejętność samodzielnego siadania uzyskał dopiero w drugim roku życia, chodził od trzeciego roku zycia. Rozwój mowy był również znacznie opóźniony, z początkiem od 5 roku życia. Mowa była i pozostaje do dziś dyzartryczna. Od pierwszych miesięcy życia u chłopca stwierdzano cechy dysmorfii w budowie ciała (ryc. 1; tab. I). Stan neurologiczny, poza obniżeniem napięcia mięśniowego oraz licznymi stereotypiami ruchowymi, nie wykazywał nieprawidłowości. Badanie psychologiczne wykonane w siódmym roku życia wskazywało na lekki stopień niepełnosprawności intelektualnej. Obecnie chłopiec jest uczniem szkoły specjalnej. W 13 roku życia wśród pełnego zdrowia pojawiły się u dziecka napady padaczkowe częściowe złożone. Pierwszy z nich wystąpił w sierpniu 2004 r., brak jednak dokładnego opisu przebiegu, kolejny w lipcu 2005 r. w godzinach porannych prawdopodobnie przy wybudzaniu: chłopiec siedział na łóżku, nie nawiązywał kontaktu, obserwowano ślinotok, oddał bezwiednie mocz i stolec, po dwu godzinach wystąpiły intensywne wymioty, skarżył się na bóle głowy. Po upływie miesiąca zarejestrowano trzeci epizod napadowy o morfologii podobnej do poprzedniego, również w godzinach porannych. Po wprowadzeniu leczenia preparatami kwasu walproinowego (22 mg/kg m.c) napady już się nie pojawiły. Badania dodatkowe: Analiza chromosomów barwionych technika prążkową GTG wykazała prawidłowy kariotyp męski 46 XY. Wykluczono również obecność mikrodelecji w regionie 22q11.2. Wyniki kariotypu obojga rodziców były prawidłowe. W obrazie MR mózgu, wykonanym w płaszczyznach czołowych, osiowych i strzałkowych, wykazano obecność pojedynczego hiperintensywnego w sekwencji FLAIR i dyskretnie zauważalnego w T2, niewidocznego w T1 punktowego ogniska ponad trzonem prawej komory bocznej. Poza tym mózg i móżdżek były bez zmian ogniskowych. Układ komorowy symetryczny, nieposzerzony. Przymózgowe przestrzenie płynowe prawidłowej szerokości. Badanie AngioMR wykazało prawidłowe wewnątrzczaszkowe odcinki tętnic. Badanie EEG wykonano w krótkim czuwaniu, senności i śnie spontanicznym. W czuwaniu zapis był zróżnicowany przestrzennie, w okolicy ciemieniowopotylicznej widoczna była czynność alfa 9 Hz o amplitudzie do 40 uv. Cechy bioelektryczne senności i snu były wyrażone. W okolicach przednich obustronnie (maks. okolica czołowa) występowały ciągłe wyładowania wolnej iglicy fali i fal delta 1 Hz o amplitudzie do 200 uv. Wynik przesiewowego badania metabolicznego poziom kwasu mlekowego w surowicy krwi przed i po wysiłku były w granicach normy, Tandem MS/MS prawidłowy, profil kwasów organicznych w moczu metodą GCMS wynik nie odbiegał od normy. Badanie profilu immunologicznego wykazało w zakresie odporności humoralnej obniżenie poziomu IgA, który wynosił 19 JU/ml (norma dla wieku 13 lat JU/ml). Pozostałe wartości IgG, IgM były w normie. W zakresie badania odporności komórkowej (test rozetkowy) stwierdzono obniżenie odsetkowej wartości limfocytów T 55%, przy prawidłowej wartości bezwzględnej. W badaniu cytometrii przepływowej limfocytów krwi obwodowej stwierdzono prawidłowe wartości limfocytów T,B,NK. Jedynym odchyleniem była podwyższona wartość limfocytów cytotoksycznych (CD3 CD8). Badania granulocytów krwi obwodowej wykazały prawidłowe wartości wskaźnika fagocytarnego oraz prawidłowy test spontanicznej redukcji z NBT. Pozostałe wyniki podstawowych badań laboratoryjnych były prawidłowe, podobnie jak badań EKG oraz ECHO serca. W USG jamy brzusznej stwierdzono asymetrię w wielkości nerek z zachowaną prawidłową ich strukturą. Omówienie Ryc. 2. Aktorzy teatru Kabuki. Actors of Kabuki theatre Zespół Kabuki (KabukiMakeup Syndrome KMS) należy do rzadko występujących zespołów dysmorficznych ze współistnieniem mnogich wad wrodzonych oraz cech niepełnosprawności intelektualnej. Choroba występuje sporadycznie, z częstością 1: wśród żywo urodzonych w Japonii [2, 10]. Nie jest natomiast znana częstość występowania choroby w rasie kaukaskiej. Opisano kilka przypadków występowania 70 Neurologia Dziecięca

3 Zespół Kabuki z padaczką ujawniającą się w 13 roku życia Tab. I. Porównanie cech klinicznych pacjenta oraz objawów zespołu Kabuki wg danych piśmiennictwa. Comparison of the clinical features of the patient with symptoms of Kabuki syndrome according to collected data [1, 2, 4 9] Cechy kliniczne zespołu Kabuki Dysmorfia twarzy: długie szpary powiekowe wywinięcie bocznej części powieki dolnej hiperteloryzm długie i gęste rzęsy, łukowaty kształt brwi przerzedzenie brwi w odc. zewn. łuku brwiowego niebieskie twardówki gałki ocznej zmarszczki nakątne duże odstające małżowiny uszne grube płatki uszne gotyckie podniebienie rozszczep podniebienia/wargi dysplastyczne zęby Cechy pacjenta Częstość występowania w (%) wg piśmiennictwa? Postnatalny niedobór masy i długości ciała 83 Trudności w karmieniu refluks żołądkowoprzełykowy Wady układu szkieletowego brachydaktylia V palca wady żeber wady klatki piersiowej skolioza / rozszczep kręgosłupa wiotkość więzadłowa Przetrwałe opuszki płodowe palców dłoni / stóp 93 Nieprawidłowe dermatoglify 93 / ? Wada serca (ASD, VSD, tetralogia Fallota) Hirsutyzm 18 Zaburzenia odporności komórkowej 79 Zaburzenia odporności humoralnej? Nawracające infekcje górnych dróg oddech. zapalenia ucha środkowego Objawy neurologiczne hipotonia padaczka (napady o różnej morfologii) małogłowie dyzartria wady mózgu (malformacja Chiari typ I, polimikrogyria, zwężenie wodociągu i wtórne wodogłowie, objaw Marcusa Gunna*, niedowład n.iii hypoplazja n.ii zez ptoza niedosłuch zmysłowonerwowy Niepełnosprawność intelektualna w stopniu lekkiem / umiarkowanym prawidłowy rozwój intelektualny rzadko? > * Mimowolne zamykanie powiek w czasie ruchów żuchwy Vol. 15/2006, Nr 30 71

4 Elżbieta Szczepanik, Ewa Obersztyn, Małgorzata Kruk et al. rodzinnego KMS, wskazującego na autosomalnie dominujący tok dziedziczenia choroby [11, 12]. W przypadkach rodzinnych sugeruje się występowanie zjawiska antycypacji, czyli zwiększenia stopnia ekspresji klinicznej choroby przy jej przekazywaniu z pokolenia na pokolenie [4]. Halal i wsp. (1989) opisali przypadek zespołu Kabuki u dwojga dzieci i ich ojca, który miał tylko visus twarzy charakterystyczny dla zespołu, a jego rozwój umysłowy był prawidłowy [11 ]. Obserwacje takie potwierdzili również inni autorzy m.in. Kobayashi i Sakurawaga, którzy opisali rodzinę, w której ojciec poza facial gestalt dla KMS wykazywał poziom inteligencji powyżej średniej, natomiast jego córka była niskorosła i niepelnosprawna intelektualnie w stopniu lekkim [12]. Mimo że obraz kliniczny zespołu Kabuki jest dość dobrze poznany, w wielu przypadkach rozpoznanie choroby nie jest ustalane w sposób prawidłowy. Rozpoznanie zespołu Kabuki jest jak dotychczas diagnozą kliniczną opartą na stwierdzeniu charakterystycznej dla choroby dysmorfii twarzoczaszki tzw. facial gestalt (długie szpary powiekowe z wywinięciem dolnej powieki) oraz obecności typowych dla zespołu cech klinicznych, takich jak: postnatalne upośledzenie rozwoju fizycznego, niedobór wysokości ciała, wada serca, nawracające infekcje górnych dróg oddechowych, przetrwałe opuszki płodowe palców dłoni i stóp, wady układu szkieletowego oraz niepełnosprawność intelektualna zwykle lekkiego stopnia. Stosunkowo niska częstość występowania zespołu Kabuki jak również szerokie spektrum objawów klinicznych, zróżnicowanie stopnia ekspresji klinicznej choroby u poszczególnych chorych powodują trudności we właściwej diagnostyce zespołu. Brak markerów diagnostycznych umożliwiających weryfikację rozpoznania u osób z podejrzeniem choroby stanowi dodatkowe utrudnienie, ponieważ etiologia KMS nie jest dotychczas, poznana [10]. Milunsky i Hang wykazali w roku 2003 obecność duplikacji wielkości 3,5 Mb w regionie 8p22 8p23.1 u sześciu chorych z cechami klinicznymi KMS [13]. Nie potwierdziły tego jednak badania innych autorów, którzy wykazali obecność duplikacji tego regionu u chorych z fenotypem tylko podobnym do KMS, ale bez typowych cech tej choroby [10, 14, 15]. Spośród opisanych około 350 przypadków KMS zidentyfikowano 13 różnego typu aberracji chromosomowych. Jednak nie znaleziono do tej pory tzw. genów kandydatów odpowiedzialnych za ekspresję choroby [5]. Brak znajomości etiopatogenezy zespołu powoduje, że weryfikacja rozpoznania klinicznego choroby na poziomie molekularnym nie jest obecnie możliwa. W piśmiennictwie polskim, jak dotychczas, opisano dwa przypadki zespołu Kabuki u chłopców 12 i 19letniego [7, 16]. Podejrzenie zespołu Kabuki u chorego wysunięto w ósmym roku życia na podstawie obecności typowej dla zespołu dysmorfii twarzy (ryc. 1) oraz cech klinicznych. Porównanie cech klinicznych stwierdzanych u pacjenta z częstością występowania poszczególnych objawów według danych z piśmiennictwa przedstawiono w tabeli 1. U pacjenta wystąpiła większość spośród uznawanych za typowe dla zespołu objawów, m.in.: długie szpary powiekowe z wywinięciem dolnej powieki (ektropion), charakterystyczny kształt brwi, duże odstające małżowiny uszne, wiotkość więzadłowa z cechami hipotonii mięśniowej, trudności w karmieniu w okresie noworodkowym, wady układu szkieletowego, przetrwałe opuszki płodowe palców dłoni i stóp oraz niepełnosprawność intelektualna w stopniu lekkim. W wywiadzie chorobowym zwracano uwagę na nawracające infekcje górnych dróg oddechowych, których przyczyną są zaburzenia odporności humoralnej i/lub komórkowej, stwierdzane u ponad 70% chorych [8]. Zwraca uwagę ponadto fakt stosunkowo późnego rozpoznania choroby, co według danych z piśmiennictwa nie odbiega od średniego czasu postawienia diagnozy. W większości bowiem przypadków rozpoznanie kliniczne ustalane jest najczęściej u dzieci kilku, kilkunastoletnich. Vaux i wsp. (2005) podjęli próbę oceny tzw. fenotypu noworodkowego KMS [17]. Badaniem objęto grupę 16 dzieci, u których rozpoznanie zespołu Kabuki sugerowano pomiędzy drugą dobą a ósmym rokiem życia. Według opinii dysmorfologów, którzy badali je w okresie noworodkowym, u 25 27% dzieci masa ciała i długość wynosiła poniżej10 centyla, u 66% stwierdzono małogłowie, u 32% obniżone napięcie mięśniowe, u 90% wady serca, u 65% trudności w karmieniu, a u 8% drgawki. Z badania tego wynikało, że objawy oczne u noworodków stwierdzane były dość rzadko Nieobecne były takie cechy, jak: wywinięcie powieki dolnej, przerzedzenie brwi w odcinku zewnętrznym oraz zez. Długie szpary powiekowe obecne były u 20% noworodków (vs % u chorych w późniejszych latach życia), natomiast niebieskie twardówki gałki ocznej obecne były tylko u 6% noworodków (vs 25 30% u pacjentów starszych). Na uwagę zasługuje ponadto obserwacja niektórych autorów, wskazująca na złagodzenie fenotypu KMS u chorych w wieku dojrzałym, u których stwierdzano niski wzrost, otyłość oraz względnie duży obwód głowy oraz bardziej dyskretną dysmorfię twarzy [18]. W badaniu neurologicznym, poza cechami niepełnosprawności intelektualnej z opóźnieniem rozwoju mowy, najczęściej wymieniana jest hipotonia mięśniowa, uznawana za objaw bardziej typowy dla grup etnicznych innych niż Azjaci [19] oraz wykazująca tendencję do ustępowania z wiekiem chorego. U niektórych chorych z KMS zwraca uwagę amimiczność twarzy oraz obecność ptozy, która w 72 Neurologia Dziecięca

5 Zespół Kabuki z padaczką ujawniającą się w 13 roku życia przedstawionym przypadku była bardziej wyrażona po jednej stronie. Zdaniem niektórych autorów objawy te mogłyby przemawiać za obecnością zaburzeń nerwowomięśniowych. U nielicznych chorych, u których wykonano biopsję mięśni, nie stwierdzono patologii w ich budowie morfologicznej [20, 21]. Do jednego z częstszych objawów w zespole Kabuki należy padaczka. W piśmiennictwie częstość jej jest szacowana od 10% do 80% przypadków [2, 17, 19, 22]. Można sądzić, że różnice te wynikają z różnego wieku badanych. Ogawa i wsp. (2003) analizowali obraz kliniczny padaczki u 9 chorych z omawianym zespołem [3]. Wiek zachorowania w tej grupie wahał się od 7 miesięcy do 12 lat życia. Stwierdzane rodzaje zespołów padaczkowych czy padaczek zależały od wieku ujawnienia choroby. U najmłodszego z opisywanych pacjentów był to zespół Westa. U dzieci w wieku poniemowlęcym najczęstszą postacią były napady częściowe złożone i wtórnie uogólnione tonicznokloniczne. Całościowy przegląd piśmiennictwa w odniesieniu do padaczki wskazuje na to, że stanowi ona w zespole Kabuki jeden z częściej obserwowanych objawów. Wiek jej ujawnienia jest bardzo zróżnicowany, począwszy od okresu noworodkowego do, jak wystąpiło to w naszym przypadku, 13 roku życia. W wielu przypadkach, jednak nie we wszystkich, daje się wykryć zmiany strukturalne w OUN, takie jak polimikrogyria, zaniki korowopodkorowe czy zanik hipokampa [23, 24]. W badaniach EEG nie ma charakterystycznych dla KMS cech zapisu ani określonej lokalizacji zmian. Przed ujawnieniem się padaczki zapisy EEG mogą być bez uchwytnych odchyleń. Rokowanie odnośnie ustąpienia do napadów wydaje się dobre, zwłaszcza w przypadkach, w których nie stwierdza się, podobnie jak u naszego chorego, w badaniach neuroobrazowych wad rozwojowych mózgu [3, 6, 24]. Piśmiennictwo [1] Armstrong L., El Moneim A.A., Aleck K. et al.: Further delineation of Kabuki syndrome in 48 welldefined new individuals. Am. J. Med. Genet., 2005:Jan 30, 132, [2] Kawame H., Hannibal M.C., Hudgins L., Pagon R.A.: Phenotypic spectrum and management issues in Kabuki syndrome. J. Pediatr., 1999:134, [3] Ogawa A., Yasumoto S., Tomoda Y. et al.: Favorable Seizures Outcome in Kabuki Makeup Syndrome Associated With Epilepsy. J. Child Neurol., 2003:18, [4] SchranderStumpel C., Spruyt L., Curfs L.M.G. et al.: Kabuki syndrome: clinical data in 20 patients, literature review, and further guidelines for preventive management. Am. J. Med. Genet., 2005:132A, [5] Hoffman J.D., Ciprero K.L., Sullivan K.E. et al.: Immune abnormalities are a frequent manifestation of Kabuki syndrome. Am. J. Med. Genet. A., 2005:Jun 15, 135(3), [6] Powell H.W.R., Hart P.E., Sisodiya S.M.: Epilepsy and perisylvian polymicrogyria in a patient with Kabuki syndrome. Dev. Med. Child Neurol., 2003:45, [7] Chrzanowska K.H., KrajewskaWalasek M., Kuś J. et al.: Kabuki (NiikawaKuroki) syndrome associated with immunodeficiency. Clin. Genet., 1998:53, [8] Wessels M.W., Brooks A.S., Hoogeboom J. et al.: Kabuki syndrome: a review study of three hundred patients. Clin. Dysmorphol., 2002:Apr 11(2), [9] Sanlaville D., Genevieve D., Bernardin C. et al.: Failure to detect an 8p228p23.1 duplication in patients with Kabuki (NiikawaKuroki) syndrome. Eur. J. Hum. Genet., 2005:May 13(5), [10] Shalev S.A., Clarke L.A., Koehn D. et al.: Longterm followup of three individuals with Kabuki syndrome. Am. J. Med. Genet. A., 2004:Mar 1, 125(2), [11] Halal F., Gledhill R., Dudkiewicz A.: Autosomal dominant inheritance of the Kabuki makeup (NiikawaKuroki) syndrome. Am. J. Med. Genet., 1989:33, [12] Kobayashi O., Sakuragawa N.: Inheritance in Kabuki makeup (NiikawaKuroki) syndrome. Am. J. Med. Genet., 1996:61, [13] Milunsky J.M., Huang X.L.: Unmasking Kabuki syndrome: chromosome 8p228p23.1 duplication revealed by comparative genomic hybridization and BACFISH. Clin. Genet. 2003:Dec, 64(6), [14] Shieh J.T., Hudgins L., Cherry A.M. et al.: Triplication of 8p228p23 in a patient with features similar to Kabuki syndrome. Am. J. Med. Genet. A., 2006:Jan 15, 140 (2), [15] Engelen J.J., Loneus W.H., VaesPeeters G., SchranderStumpel C.T.: Kabuki syndrome is not caused by an 8p duplication: a cytogenetic study in 20 patients. Am. J. Med. Genet. A., 2005:Jan 30, 132(3), [16] Szeląg J., Strzałkowska A., Ślęzak R.: Zespół Kabuki opis przypadku. Ped. Pol., 2005:80, [17] Vaux K.K., Hudgins L., Bird L.M. et al.: Neonatal Phenotype in Kabuki Syndrome. Am. J. Med. Genet., 2005:132A, [18] Shalev S.A., Clarke L.A., Koehn D. et al.: Longterm followup of three individuals with Kabuki syndrome. Am. J. Med. Genet. A., 2004:Mar 1, 125(2), Vol. 15/2006, Nr 30 73

6 Elżbieta Szczepanik, Ewa Obersztyn, Małgorzata Kruk et al. [19] Adam M.P., Hudgins.: Kabuki syndrome: a review. Clin. Genet., 2004:67, [20] Philip N., Meinecke P., David A.: Kabuki makeup (NiikawaKuroki syndrome): a study of 16 nonjapanese cases. Clin. Dysmorphol., 1992:1, [21] SchranderStumpel C., Meinecke P., Wilson G. et al.: The Kabuki (NiikawaKuroki) syndrome: further delineation of the phenotype in 29 nonjapanese patients. Eur. J. Ped., 1994:53(6), [22] Oguni M., Maruyama H., Oguni H. et al.: Ten patients with kabuki makeup (NiikawaKuroki) syndrome. J. Tokyo Womens Med. Call., 1993:63, [23] Di Gennaro G., Condoluci C., Casali C. et al.: Epilepsy and polymicrogyria in Kabuki makeup (NiikawaKuroki) syndrome. Pediatr. Neurol., 1999:21, [24] Oksanen V.E., Arvio M.A., Peippo M.M. et al.: Temporooccipital spikes: a typical EEE finding in Kabuki syndrome. Pediatr. Neurol., 2004:30, Adres do korespondencji: Elżbieta Szczepanik Klinika Neurologii, Epileptologii i Zaburzeń Snu u Dzieci i Młodzieży IMD ul. Kasprzaka 17a Warszawa 74 Neurologia Dziecięca