FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS

Transkrypt

1 FORMULARZ INFORMACJI PRZEDSTAWIANYCH PRZY UBIEGANIU SIĘ O POMOC DE MINIMIS A. Informacje dotyczące wnioskodawcy 1. Imię i nazwisko albo nazwa Adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby Ulica: Numer posesji:.numer lokalu. Miejscowość.. Gmina.. Kod pocztowy - 3. Identyfikator gminy, w której wnioskodawca ma miejsce zamieszkania albo siedzibę 1) Numer identyfikacji podatkowej (NIP) ( Proszę wpisać cyfry bez oddzielania ) 5. Forma prawna 2) przedsiębiorstwo państwowe jednoosobowa spółka Skarbu Państwa spółka akcyjna albo spółka z ograniczoną odpowiedzialnością, w stosunku do których Skarb Państwa, jednostka samorządu terytorialnego, przedsiębiorstwo państwowe lub jednoosobowa spółka Skarbu Państwa są podmiotami, które posiadają uprawnia ie, jak przedsiębiorcy dominujący w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochro konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.) inna forma prawna (podać jaka) 1) Należy wpisać siedmiocyfrowe oznacze nadane w sposób określony w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 15 grudnia 1998 r. w sprawie szczegółowych zasad prowadzenia, stosowania i udostępniania krajowego rejestru urzędowego podziału terytorialnego kraju oraz związanych z tym obowiązków organów administracji rządowej i jednostek samorządu terytorialnego (Dz. U. Nr 157, poz. 1031, z późn. zm.).

2 6. Wielkość wnioskodawcy, zgod z załącznikiem I do rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego które rodzaje za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólnego rozporządzenia w sprawie wyłączeń blokowych) (Dz. Urz. UE L 214 z , str. 3) 2) : 1) mikroprzedsiębiorstwo 2) małe przedsiębiorstwo 3) śred przedsiębiorstwo 4) przedsiębiorstwo inne niż wskazane w pkt 1-3 (duże przedsiębiorstwo) 7. Klasa działalności, w związku z którą wnioskodawca ubiega się o pomoc de minimis, zgod z rozporządzem Rady Ministrów z dnia 24 grudnia 2007 r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD) (Dz. U. Nr 251, poz. 1885, z późn. zm.) Data utworzenia przedsiębiorstwa... B. Informacje dotyczące sytuacji ekonomicznej wnioskodawcy 1) Czy, w przypadku spółki akcyjnej, spółki z ograniczoną odpowiedzialnością oraz spółki komandytowoakcyjnej, wysokość pokrytych strat 5) przewyższa W przypadku 50 zaznaczenia % wysokości odpowiedzi kapitału innych niż twierdzące w pkt 1-4, należy dodatkowo określić, czy w odsieniu do okresu ostatnich 3 lat poprzedzających dzień wystąpienia z zarejestrowanego1), w tym wysokość straty w ciągu wnioskiem o udziele de minimis: ostatnich 12 miesięcy przewyższa 25 % wysokości tego kapitału? a) wnioskodawca odnotowuje rosnące straty? b) obroty wnioskodawcy maleją? Nie dotyczy c) zwiększeniu ulegają zapasy wnioskodawcy lub wykorzystany potencjał do świadczenia usług? 2) d) Czy, wnioskodawca w przypadku ma spółki nadwyżki jawnej, produkcji spółki 3) komandytowej,? spółki partnerskiej oraz spółki cywilnej, wysokość pokrytych strat przewyższa 50 % wysokości jej e) zmjsza kapitału według się przepływ ksiąg spółki, środków w tym finansowych? wysokość straty w ciągu ostatnich 12 miesięcy przewyższa 25 f) zwiększa % wysokości się suma tego zadłużenia kapitału? wnioskodawcy? g) rosną kwoty odsetek od zobowiązań wnioskodawcy? dotyczy h) wartość aktywów netto wnioskodawcy zmjsza się lub jest zerowa? 3) Czy wnioskodawca spełnia kryteria kwalifikujące go do objęcia postępowam upadłościowym? i) zaistniały inne okoliczności (podać jakie) wskazujące na trudności w zakresie płynności finansowej?... 4) Czy wnioskodawca spełnia kryteria kwalifikujące go do objęcia postępowam naprawczym1)? 2) Zaznaczyć właściwą pozycję znakiem X. 3) Dotyczy wyłącz producentów.

3 5) W przypadku zaznaczenia odpowiedzi innych niż twierdzące w pkt 1-4, należy dodatkowo określić, czy w odsieniu do okresu ostatnich 3 lat poprzedzających dzień wystąpienia z wnioskiem o udziele de minimis: a) wnioskodawca odnotowuje rosnące straty? b) obroty wnioskodawcy maleją? c) zwiększeniu ulegają zapasy wnioskodawcy lub wykorzystany potencjał do świadczenia usług? d) wnioskodawca ma nadwyżki produkcji 4)? e) zmjsza się przepływ środków finansowych? f) zwiększa się suma zadłużenia wnioskodawcy? g) rosną kwoty odsetek od zobowiązań wnioskodawcy? h) wartość aktywów netto wnioskodawcy zmjsza się lub jest zerowa? i) zaistniały inne okoliczności (podać jakie) wskazujące na trudności w zakresie płynności finansowej?... 6) Czy pomimo wystąpienia okoliczności wymienionych w pkt 5, wnioskodawca jest w sta odzyskać płynność finansową? Jeśli, to w jaki sposób? 7) Czy wnioskodawca należy do grupy kapitałowej? W przypadku zaznaczenia odpowiedzi twierdzącej, należy dodatkowo wskazać: a) czy trudności wnioskodawcy mają charakter wewnętrzny? dotyczy Nie 4) Dotyczy wyłącz producentów.

4 b) czy na trudną sytuację wnioskodawcy miały wpływ decyzje podmiotu dominującego dotyczące alokacji kosztów w ramach grupy kapitałowej? dotyczy Nie c) czy trudności wnioskodawcy mogą być przezwyciężone przez grupę? dotyczy Nie C. Informacje dotyczące prowadzonej działalności gospodarczej, w związku z którą wnioskodawca ubiega się o pomoc de minimis Czy wnioskowana pomoc de minimis dotyczy działalności: 1) w sektorze rybołówstwa i akwakultury 5)? 2) w dziedzi produkcji podstawowej produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej? 3) w dziedzi przetwarzania i wprowadzania do obrotu produktów rolnych wymienionych w załączniku I do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej? 4) w sektorze węglowym 6)? 5) w sektorze transportu drogowego 7)?, jeśli to: a) czy pomoc będzie przeznaczona na nabycie pojazdów wykorzystywanych do świadczenia usług w zakresie drogowego transportu towarowego? b) czy zapewniona jest rozdzielność rachunkowa działalności prowadzonej w sektorze transportu drogowego i pozostałej działalności gospodarczej prowadzonej przez wnioskodawcę (w jaki sposób)? 5) Objętych rozporządzem Rady (WE) nr 104/2000 z dnia 17 grudnia 1999 r. w sprawie wspólnej organizacji rynków produktów rybołówstwa i akwakultury (Dz. Urz. WE L 17 z , str. 22, z późn. zm.; Dz. Urz. UE Polskie wyda specjalne rozdz. 4, t. 4, str. 198). 6) Zgod z definicją zawartą w rozporządzeniu Rady (WE) nr 1407/2002 z dnia 23 lipca 2002 r. w sprawie państwa dla przemysłu węglowego (Dz. Urz. WE L 205 z , str. 1, z późn. zm.; Dz. Urz. UE Polskie wyda specjalne rozdz. 8, t. 2, str. 170). 7) W rozumieniu art. 4 pkt 1 i 2 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym (Dz. U. z 2007 r. Nr 125, poz. 874, z późn. zm.).

5 D. Informacje dotyczące otrzymanej w odsieniu do tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc de minimis 8) Lp. 1. Dzień udzielenia Podmiot udzielający Podstawa prawna udzielenia informacje podstawowe informacje szczegółowe Numer programu pomocowego, indywidualnej Forma Wartość otrzymanej Przeznacze nominalna brutto 1 2 3a 3b 3c 3d 3e 4 5 6a 6b ) Należy wypełnić zgod z instrukcją stanowiącą załącznik do Formularza informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis.

6 Jeżeli w tabeli wykazano otrzymaną pomoc inną niż pomoc de minimis, należy dodatkowo wypełnić pkt 1-8 poniżej: 1) opis przedsięwzięcia:... 2) koszty kwalifikujące się do objęcia pomocą w wartości nominalnej i zdyskontowanej oraz ich rodzaje:... 3) maksymalną dopuszczalną intensywność :... 4) intensywność już udzielonej w związku z kosztami, o których mowa w pkt 2:... 5) lokalizacja przedsięwzięcia:... 6) cele, które mają być osiągnięte w związku z realizacją przedsięwzięcia:... 7) etapy realizacji przedsięwzięcia:... 8) data rozpoczęcia i zakończenia realizacji przedsięwzięcia:... Dane osoby upoważnionej do przedstawienia informacji: imię i nazwisko nr telefonu data i podpis stanowisko służbowe

7 Załącznik do formularza informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis Instrukcja Identyfikator gminy, w której wnioskodawca ma miejsce zamieszkania albo siedzibę Nazwa jednostki Identyfikator Nazwa jednostki Identyfikator WOJ. LUBELSKIE 06 Powiat opolski 0612 Powiat bialski 0601 Gminy: Gminy miejskie: Chodel Międzyrzec Podlaski Józefów nad Wisłą Terespol Karczmiska Gminy: Łaziska Biała Podlaska Opole Lubelskie Drelów Opole Lubelskie - miasto Janów Podlaski Opole Lubelskie - obszar wiejski Kodeo Poniatowa Konstantynów Poniatowa - miasto Leśna Podlaska Poniatowa - obszar wiejski Łomazy Wilków Międzyrzec Podlaski Powiat parczewski 0613 Piszczac Gminy: Rokitno Dębowa Kłoda Rossosz Jabłoo Sławatycze Milanów Sosnówka Parczew Terespol Parczew - miasto Tuczna Parczew - obszar wiejski Wisznice Podedwórze Zalesie Siemieo Powiat biłgorajski 0602 Sosnowica Gmina miejska: Powiat puławski 0614 Biłgoraj Gmina miejska: Gminy: Puławy Aleksandrów Gminy: Biłgoraj Baranów Biszcza Janowiec Frampol Kazimierz Dolny Frampol - miasto Kazimierz Dolny - miasto Frampol - obszar wiejski Kazimierz Dolny - obszar wiejski Goraj Kooskowola Józefów Kurów Józefów - miasto Markuszów Józefów - obszar wiejski Nałęczów Księżpol Nałęczów - miasto Łukowa Nałęczów - obszar wiejski Obsza Puławy Potok Górny Wąwolnica Tarnogród Żyrzyn Tarnogród - miasto Powiat radzyoski 0615 Tarnogród - obszar wiejski Gmina miejska: Tereszpol Radzyo Podlaski Turobin Gminy: Powiat chełmski 0603 Borki Gmina miejska: Czemierniki Rejowiec Fabryczny Kąkolewnica Wschodnia Gminy: Komarówka Podlaska Białopole Radzyo Podlaski Chełm Ulan-Majorat Dorohusk Wohyo Dubienka Powiat rycki 0616 Kamieo Gmina miejska: Leśniowice Dęblin Rejowiec Gminy: Rejowiec Fabryczny Kłoczew Ruda-Huta Nowodwór Sawin Ryki Siedliszcze Ryki - miasto Wierzbica Ryki - obszar wiejski

8 Wojsławice Stężyca Żmudź Ułęż Powiat hrubieszowski 0604 Powiat świdnicki 0617 Gmina miejska: Gmina miejska: Hrubieszów Świdnik Gminy: Gminy: Dołhobyczów Mełgiew Horodło Piaski Hrubieszów Piaski - miasto Mircze Piaski - obszar wiejski Trzeszczany Rybczewice Ucha Trawniki Werbkowice Powiat tomaszowski 0618 Powiat janowski 0605 Gmina miejska: Gminy: Tomaszów Lubelski Batorz Gminy: Chrzanów Bełżec Dzwola Jarczów Godziszów Krynice Janów Lubelski Lubycza Królewska Janów Lubelski - miasto Łaszczów Janów Lubelski - obszar wiejski Racha Modliborzyce Susiec Potok Wielki Tarnawatka Powiat krasnostawski 0606 Telatyn Gmina miejska: Tomaszów Lubelski Krasnystaw Tyszowce Tyszowce miasto Tyszowce obszar wiejski Gminy: Ulhówek Fajsławice Powiat włodawski 0619 Gorzków Gmina miejska: Izbica Włodawa Krasnystaw Gminy: Kraśniczyn Hanna Łopiennik Górny Haosk (skreślony). Stary Brus Rudnik Urszulin Siennica Różana Włodawa Żółkiewka Wola Uhruska Powiat kraśnicki 0607 Wyryki Gmina miejska: Powiat zamojski 0620 Kraśnik Gminy: Gminy: Adamów Annopol Grabowiec Annopol - miasto Komarów-Osada Annopol - obszar wiejski Krasnobród Dzierzkowice Krasnobród - miasto Gościeradów Krasnobród - obszar wiejski Kraśnik Łabu Szastarka Miączyn Trzydnik Duży Nielisz Urzędów Radecznica Wilkołaz Sitno Zakrzówek Skierbieszów Powiat lubartowski 0608 Stary Zamośd Gmina miejska: Sułów Lubartów Szczebrzeszyn Gminy: Szczebrzeszyn - miasto Abramów Szczebrzeszyn - obszar wiejski Firlej Zamośd Jeziorzany Zwierzyc Kamionka Zwierzyc - miasto Kock Zwierzyc - obszar wiejski Kock - miasto Miasta na prawach powiatu: Kock - obszar wiejski Powiat m. Biała Podlaska 0661 Lubartów M. Biała Podlaska Michów Powiat m. Chełm 0662 Niedźwiada M. Chełm Ostrów Lubelski Powiat m. Lublin 0663 Ostrów Lubelski - miasto M. Lublin Ostrów Lubelski - obszar wiejski Powiat m. Zamośd 0664 Ostrówek M. Zamośd Serniki Uścimów

9 Powiat lubelski 0609 Gminy: Bełżyce Bełżyce - miasto Bełżyce - obszar wiejski Borzechów Bychawa Bychawa - miasto Bychawa - obszar wiejski Garbów Głusk Jabłonna Jastków Konopnica Krzczonów Niedrzwica Duża Niemce Strzyżewice Wojciechów Wólka Wysokie Zakrzew Powiat łęczyoski 0610 Gminy: Cyców Ludwin Łęczna Łęczna - miasto Łęczna - obszar wiejski Milejów Puchaczów Spiczyn Powiat łukowski 0611 Gminy miejskie: Łuków Stoczek Łukowski Gminy: Adamów Krzywda Łuków Serokomla Stanin Stoczek Łukowski Trzebieszów Wojcieszków Wola Mysłowska Forma prawna przedsiębiorstwa 1. Osoby fizyczne prowadzące działalnośd gospodarczą 2. Spółki osobowe: spółka cywilna, spółka jawna, spółka komandytowa, spółka partnerska, spółka komandytowo-akcyjna 3.Spółki kapitałowe: spółka z ograniczoną odpowiedzialnością, spółka akcyjna 4. Przedsiębiorstwa paostwowe 6.Spółdziel Wielkośd przedsiębiorstwa Odpowied oblicze wielkości przedsiębiorstwa jest zbędne do wyliczenia maksymalnej intensywności, jaką można przyznad przedsiębiorcy na działania zaplanowane w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki. Kwalifikacja przedsiębiorstwa do konkretnej grupy zależy od następujących zmiennych: 1. liczby osób zatrudnionych 2. wielkości rocznego obrotu lub całkowitego rocznego bilansu 3. powiązao kapitałowych/ zależności 1. Liczba osób zatrudnionych w przedsiębiorstwie Liczba osób zatrudnionych w przedsiębiorstwie jest określana na podstawie rocznych jednostek roboczych (RJR), to jest liczby pracowników zatrudnionych na pełnych etatach w obrębie danego przedsiębiorstwa w ciągu roku, w odsieniu do którego przeprowadzane jest bada wielkości przedsiębiorstwa. Osoby zatrudnione na częśd etatu wliczane są do RJR w odpowiedj proporcji odnoszącej się do ich

10 wymiaru czasu pracy. Osoby, które przepracowały pełnego roku (tj. bądź zostały zatrudnione bądź zwolnione w trakcie roku lub też były pracownikami sezonowymi) są wliczane proporcjonal do długości zatrudnia i wymiaru etatu (np. osoba, która przepracowała pół roku roku na pół etatu będzie stanowid 0,25 RJR). Do liczby RJR wliczani są tylko pracownicy zatrudni na podstawie umowy o pracę, powołania, wyboru lub mianowania, ale że właściciele i partnerzy prowadzący regularną działalnośd w przedsiębiorstwie i czerpiący z go korzyści finansowe. Do liczby RJR wlicza się natomiast osób przebywających na urlopach bezpłatnych, macierzyoskich ani wychowawczych oraz osób, które były zatrudnione w przedsiębiorstwie na podstawie umowy o pracę (np.,. stażyści, praktykanci). 2. Wielkośd rocznego obrotu lub całkowity roczny bilans Ze względu na różnice w oce firm produkcyjnych oraz oce firm zajmujących się handlem (przedsiębiorstwa działające w sektorach handlu i dystrybucji mają wyższe wskaźniki obrotu niż przedsiębiorstwa produkcyjne) wprowadzono możliwośd wyboru jednego z dwóch wskaźników finansowych. Są to roczny obrót netto lub całkowity bilans roczny (suma aktywów). Wystarczy, że przedsiębiorstwo przekroczy ustalonych limitów dla jednego z wymienionych wskaźników. Wielkośd przedsiębiorstwa szacuje się na podstawie zatwierdzonych sprawozdao. 3. Niezależnośd przedsiębiorstwa W przypadku kryterium zależności koczne jest zbada powiązao pomiędzy przedsiębiorstwem badanym, a podmiotami będącymi jego właścicielami/udziałowcami bądź spółkami zależnymi. Załącznik I do Rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 w ramach kryterium powiązao wyszczególnia trzy typy przedsiębiorstw: A. Przedsiębiorstwo powiązane Jako powiązane traktuje się przedsiębiorstwa, które pozostają w jednym ze związków opisanych poniżej: a) przedsiębiorstwo ma większośd praw głosu w innym przedsiębiorstwie w roli udziałowca/akcjonariusza lub członka; b) przedsiębiorstwo ma prawo wyznaczyd lub odwoład większośd członków organu administracyjnego, zarządzającego lub nadzorczego innego przedsiębiorstwa; c) przedsiębiorstwo ma prawo wywierad dominujący wpływ na inne przedsiębiorstwo zgod z umową zawartą z tym przedsiębiorstwem lub postanowieniami w jego statucie lub umowie spółki; d) przedsiębiorstwo będąc udziałowcem/akcjonariuszem lub członkiem innego przedsiębiorstwa kontroluje go samodziel, zgod z umową z innymi udziałowcami/akcjonariuszami Za przedsiębiorstwa powiązane uważa się że wszystkie firmy, w których 25 % lub więcej kapitału lub praw głosu kontroluje bezpośrednio lub pośrednio, wspól lub indywidual, co najmj jeden organ paostwowy. B. Przedsiębiorstwa partnerskie Za partnerskie uznawane są wszystkie przedsiębiorstwa, które zostały zakwalifikowane jako przedsiębiorstwa powiązane, a jedno przedsiębiorstwo posiada, samodziel lub wspól z co najmj jednym innym przedsiębiorstwem powiązanym 25 % lub więcej kapitału lub praw głosu innego przedsiębiorstwa C. Przedsiębiorstwa samodzielne Samodzielnym przedsiębiorstwem jest a firma, która spełnia warunków określonych dla przedsiębiorstw powiązanych oraz partnerskich. publiczne korporacje inwestycyjne, spółki kapitałowe podwyższonego ryzyka, osoby fizyczne lub grupy osób prowadzące regularną działalnośd inwestycyjną podwyższonego ryzyka, które inwestują w firmy notowane na giełdzie (tzw. anioły biznesu ), pod warunkiem że całkowita kwota inwestycji tych inwestorów w jedno przedsiębiorstwo przekroczy EUR uczel wyższe lub ośrodki badawcze nastawione na zysk inwestorzy instytucjonalni, w tym regionalne fundusze rozwoju (pożyczkowe i poręczeniowe) zależne władze lokalne jednostki administracyjnej z rocznym budżetem poniżej 10 milionów EUR oraz liczbą mieszkaoców poniżej Mikroprzedsiębiorstwo jest to przedsiębiorstwo, które: o zatrudniało średniorocz mj niż 10 pracowników oraz o osiągnęło roczny obrót netto ze sprzedaży towarów, wyrobów i usług oraz operacji finansowych przekraczający równowartości w złotych 2 milionów euro, lub sumy aktywów jego bilansu sporządzonego na koc jednego z tych lat przekroczyły równowartości w złotych 2 milionów euro Małe przedsiębiorstwo jest to przedsiębiorstwo, które: o zatrudniało średniorocz mj niż 50 pracowników oraz o osiągnęło roczny obrót netto ze sprzedaży towarów, wyrobów i usług oraz operacji finansowych przekraczający równowartości w złotych 10 milionów euro, lub sumy aktywów jego bilansu sporządzonego na koc jednego z tych lat przekroczyły równowartości w złotych 10 milionów euro. Śred przedsiębiorstwo jest to przedsiębiorstwo, które: o zatrudniało średniorocz mj niż 250 pracowników oraz o osiągnęło roczny obrót netto ze sprzedaży towarów, wyrobów i usług oraz operacji finansowych przekraczający równowartości w złotych 50 milionów euro, lub sumy aktywów jego bilansu sporządzonego na koc jednego z tych lat przekroczyły równowartości w złotych 43 milionów euro. Każde przedsiębiorstwo większe niż przedsiębiorstwo śred klasyfikowane będzie jako przedsiębiorstwo duże.