Created by Neevia Document Converter trial version Created by Neevia Document Converter trial version

Transkrypt

1 Rozdział I. 4 OD WIEŃCOWYCH CZYNNIKÓW RYZYKA I DŁAWICY PIERSIOWEJ DO NIEWYDOLNOŚCI SERCA - KLUCZOWA ROLA PRZEBUDOWY LEWEJ KOMORY Postępująca przebudowa lewej komory serca wydaje się odgrywać kluczową rolę w chorobowości i śmiertelności niewydolności serca. JeŜeli zespołowi klinicznemu niewydolnego serca towarzyszy przebudowa jego lewej komory, wówczas naleŝy spodziewać się pogorszenia objawów i skrócenia czasu oczekiwanego przeŝycia [1]. Właśnie dlatego istotą większości metod terapeutycznych wprowadzonych w ostatnich dwóch dekadach, które przyniosły znaczącą poprawę przebiegu klinicznego -będzie o nich mowa w części III ksiąŝki - było spowalnianie postępującej przebudowy lewej komory Przyczyny postępującego pogarszania się sprawności serca W pełni rozwinięta niewydolność serca powoduje wysoką śmiertelność. Ponad 50% męŝczyzn z niewydolnością i bez mała 50% kobiet umiera w ciągu 5 lat, a 80% męŝczyzn i 66% kobiet umiera w ciągu 10 lat trwania choroby. Do głównych przyczyn niewydolności serca zalicza się chorobę wieńcową i nadciśnienie tętnicze, a takŝe chorobę reumatyczną [2]. Podstawową rolę w rozwijaniu się przewlekłej niewydolności serca odgrywają czynniki ryzyka chorób sercowonaczyniowych, prowadzące do miaŝdŝycy naczyń i nazywane niekiedy w uproszczeniu wieńcowymi czynnikami ryzyka. NaleŜą do nich: zaburzenia lipidowe - szczególnie hipercholesterolemia, palenie papierosów, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, otyłość i inne [3]. Niewydolność spowodowana uszkodzeniem funkcji mięśnia serca charakteryzuje się zazwyczaj zredukowanym przepływem krwi w tkankach, zwłaszcza wtedy, kiedy rośnie nań zapotrzebowanie w czasie wysiłku. Istotą niewydolności serca nie są doraźne zaburzenia hemodynamiczne, lecz postępujące pogarszanie się sprawności serca [2]. PrzeciąŜenie ciśnieniowe lewej komory, spowodowane określonym procesem patologicznym (zawał lub zapalenie mięśnia serca), prowadzi do przerostu i następowego osłabienia bądź ostrego wypadnięcia czynności skurczowej znacznego obszaru komory. Wynikiem tego jest nadmierne wydzielanie katecholamin, podwyŝszony poziom angiotensyny II i wazopresyny oraz wzrost wydzielania mineralokortykoidów. W konsekwencji wiedzie to do uszkodzenia mięśnia serca. NajwaŜniejsze zmiany patologiczne w mięśniu sercowym, charakterystyczne dla przebudowy serca prowadzącej do uszkodzenia jego funkcji, przedstawiono w tabeli Tabela NajwaŜniejsze zmiany patologiczne w mięśniu sercowym, charakterystyczne dla przebudowy serca prowadzącej do uszkodzenia jego funkcji, wg Standardów PTK 1997 [2] 1. Uszkodzenie komórek mięśniowych 2. Przebudowa zrębu łącznotkankowego (włóknienie) 3. Zmniejszenie łoŝyska naczyniowego Postępujące zmiany patologiczne prowadzą do stopniowego wyczerpania mechanizmów adaptacyjnych mięśnia serca - patrz tabela I.4.2. Tabela l.4.2. Wyczerpywanie mechanizmów adaptacyjnych mięśnia sercowego na skutek przebudowy serca, wg Standardów PTK 1997 [2] 1. Spadek zasobów noradrenaliny we włóknach mięśniowych 2. Spadek gęstości beta-adrenoceptorów 3. ObniŜanie się wraŝliwości na działanie katecholamin 4. Malejąca odpowiedź inotropowa włókien mięśniowych W efekcie tych zmian dochodzi do niezdolności mięśnia sercowego do poprawy jego wydolności. Opisane zmiany mięśnia sercowego mają charakter degeneracyjny i mogą występować w przebiegu długotrwałej choroby wieńcowej równieŝ u pacjenta, który nie przebył zawału serca. W klasycznej definicji kardiomiopatii niedokrwiennej Burch i wsp. [4] uznali, Ŝe przyczyną tych niekorzystnych zmian jest niewystarczająca podaŝ tlenu doprowadzanego przez krew do określonego obszaru miocardium. Opisane zmiany degeneracyjne dają w efekcie poszerzenie jam serca, szczególnie lewej komory. Stanowią one istotę rzeczywistej choroby mięśnia sercowego - miopatii [4] Zaburzenia metabolizmu mięśnia sercowego w niedokrwionym miocardium Na przebieg kliniczny choroby niedokrwiennej serca mają wpływ nie tylko zmiany miaŝdŝycowe, ale takŝe nagle bodźce pozasercowe, powodujące niedokrwienie i modyfikujące sposób reakcji serca na to zjawisko. NaleŜą do nich: nadmierna aktywacja układu adrenergicznego, procesy zapalne i immunologiczne w sercu, nadmierne uczynnienie procesów krzepnięcia lub rozwijający się stres oksydacyjny. Niewystarczający dopływ krwi do mięśnia sercowego, prowadzący do zaburzenia równowagi pomiędzy podaŝą i zuŝyciem tlenu, powoduje w efekcie niedokrwienie serca, ze wszystkimi konsekwencjami metabolicznymi tej sytuacji klinicznej. W niedokrwionych komórkach mięśnia sercowego dochodzi w ciągu kilku sekund do zmniejszenia utleniania glukozy, co w dalszej konsekwencji prowadzi do zaburzeń czynności kardiomiocytów, aby ostatecznie wywołać rozpad fosforanu kreatyny i trójfosforanu adenozyny (ATP). Rezultatem tych przemian jest wzrost stęŝenia fosforanów nieorganicznych, protonów pochodzących z beztlenowej glikolizy oraz toksycznych produktów przemian metabolicznych wolnych kwasów tłuszczowych. Następstwem tego jest rozwój kwasicy wewnątrzkomórkowej. Created by Neevia Document Converter trial version

2 Niedokrwienie przedłuŝające się w czasie daje w konsekwencji zwiększenie kwasicy wewnątrzkomórkowej, wzrost poziomu krąŝących katecholamin, powstawanie wolnych rodników tlenowych, przeciąŝenie mitochondriów i cytozolu wapniem, aktywację błonowych fosfolipaz oraz infiltrację neutrofilów. Dochodzi do uszkodzenia morfologicznego i ostatecznie do śmierci komórek. Mięsień sercowy ma olbrzymie, naturalne zdolności do adaptacji w warunkach niedokrwienia, co - do pewnych granic - umoŝliwia mu przeŝycie w warunkach cięŝkiego uszkodzenia. Hochachka i wsp. [5], na podstawie badań komórek wątroby i mózgu, opracowali teorię adaptacji komórki w warunkach niedotlenienia lub całkowitego braku tlenu, która ma przebiegać w dwóch fazach: krótkotrwałej - obronnej i dłuŝszej - ratunkowej. Obronna reakcja krótkoterminowa polega początkowo na zuŝytkowaniu zapasów fosforanów wysokoenergetycznych, a następnie osiągnięciu nowego stanu równowagi pomiędzy zapotrzebowaniem i dostarczaniem tlenu, poprzez połączenie ograniczenia kurczliwości i zwiększenie beztlenowego wytwarzania energii w procesie glikolizy. Reakcja ratunkowa moŝe być utoŝsamiana z długotrwałą samoobroną komórki. Niedokrwienie, prawdopodobnie za pośrednictwem niedotlenienia, moŝe wyzwalać szereg sygnałów komórkowych, prowadzących w efekcie do ochronnego przeprogramowania genetycznego. Samoobrona metaboliczna dotyczy nowych zespołów niedokrwiennych: ogłuszenia (ang.: stunning), zamroŝenia (hibenation) i zjawiska hartowania (preconditioning) Nowe zespoły niedokrwienne jako przyczyny uszkodzenia funkcji miocardium Jak wspomniano wyŝej, w kardiomiopatii niedokrwiennej dysfunkcja lewej komory serca o róŝnym stopniu zaawansowania jest następstwem przewlekłego niedokrwienia mięśnia sercowego. JednakŜe nie cały obszar miocardium został całkowicie wyłączony z pracy i serce działa nadal tymi fragmentami mięśnia, które zachowały swoją kurczliwość. Obok bardziej lub mniej rozległych blizn pozawałowych lub nawet obecnego tętniaka lewej komory albo istniejącej niedomykalności. zastawki mitralnej, istnieje jeszcze Ŝywy, chociaŝ okresowo niedotleniony (zamroŝony) mięsień sercowy z upośledzoną, ale nadał zachowaną kurczliwością. Zmiany te prowadzą do upośledzenia czynności skurczowo-rozkurczowej lewej, a czasem i prawej komory. Pacjenci z chorobą niedokrwienną serca, szczególnie po przebytym zawale serca, mogą wykazywać zaburzenia kurczliwości mięśnia lewej komory, zarówno regionalnej (odcinkowej), jak i globalnej, które moŝna wykryć metodą echokardiografii. Upośledzenie funkcji lewej komory daje w efekcie zaburzenia hemodynamiczne z objawami niewydolności serca, a takŝe z zaburzeniami rytmu, stanowiącymi niekiedy istotny problem kliniczny. Wiadomo, Ŝe ostre niedokrwienie mięśnia sercowego moŝe wywołać upośledzenie czynności skurczowej. Dobrym tego przykładem jest dławica wysiłkowa, wiąŝąca się z przemijającym niedokrwieniem miocardium. Jednak bardziej jeszcze dławica wiąŝe się z klinicznym objawem niedokrwienia, jakim jest ból wieńcowy, a takŝe z pogorszeniem funkcji skurczowej lewej komory. Mechanizm tego upośledzenia czynności skurczowej próbuje się tłumaczyć wzrostem stęŝenia fosforanów nieorganicznych w wyniku rozpadu ATP i fosfokreatyny. Ponadto wzrost stęŝenia adenozyny w wyniku rozpadu ATP, a takŝe samo ATP moŝe pobudzać włókna nerwowe przewodzące ból. PrzedłuŜające się niedokrwienie doprowadza do martwicy komórek miocardium i wówczas funkcja skurczowa moŝe być trwale upośledzona. JeŜeli jednak około 50% źle kurczącego się mięśnia sercowego pozostaje nada! Ŝywe, to po przywróceniu odpowiedniej perfuzji wieńcowej moŝna odzyskać sprawną kurczliwość w tym obszarze lewej komory mogą występować w mechanizmie ogłuszenia lub zamroŝenia. Znane od lat 70. XX w. nieme (bezbólowe) niedokrwienie mięśnia sercowego (silent ischemia), moŝe wywoływać przemijającą niewydolność serca w postaci wzrostu objętości skurczowej i rozkurczowej lewej komory w trakcie stresu psychicznego [6]. Nada! nie zostało w pełni wyjaśnione, dlaczego niedokrwienie moŝe być nieme klinicznie - czyli bezbólowe - od czego to zaleŝy? Bierze się pod uwagę zwiększony próg odczuwania bólu, mniejsze nasilenie niedokrwienia, a takŝe wzrost uwalniania beta-endorfin, substancji endogennych wpływających na odczuwanie bólu w sposób przypominający opiaty. Nieme niedokrwienie częściej występuje przy współistnieniu choroby wieńcowej z cukrzycą, diabetycy bowiem słabiej odczuwają bóle związane z niedokrwieniem i z opóźnieniem odczuwają początek bólu dławicowego. Epizodom niemego niedokrwienia towarzyszy upośledzenie perfuzji miocardium, co dowodzi nie tylko ich niedokrwiennej etiologii, ale takŝe zwraca uwagę na fakt, Ŝe bezbólowe niedokrwienie moŝe być przyczyną upośledzenia czynności lewej komory serca. Ogłuszenie (stunning) - jest zjawiskiem polegającym na opóźnieniu powrotu pełnej sprawności mięśnia sercowego po okresie niedokrwienia. Do ogłuszenia dochodzi w sytuacji, gdy po ostrym krótkotrwałym epizodzie niedokrwienia przepływ wieńcowy powraca do normy. Ogłuszenie moŝe występować równieŝ po leczeniu trombolitycznym i zabiegu kardiochirurgicznym. Zaobserwowano opóźnienie powrotu pełnej sprawności miocardium po wysiłkowym bólu dławicowym. Spontaniczne ustępowanie zaburzeń kurczliwości moŝe trwać do 60 minut, dc kilku godzin, a nawet do kilku tygodni, pomimo szybkiego przywrócenia, prawidłowego przepływu. Patomechanizrn zjawiska ogłuszenia nie jest w pełni poznany. Zakłada się, Ŝe opóźnienie powrotu czynności mechanicznej, pomimo przywrócenia przepływu wieńcowego, stanowi prawdopodobnie formę ogłuszenia wynikającą z połączenia uszkodzenia miocytów, wywołanego przez wolne rodniki, głównie nadtlenkowe, powstające w trakcie reperfuzji oraz przeładowania komórki jonami wapnia, w czasie niedokrwienia

3 lub reperfuzji, ze zmniejszeniem wraŝliwości miofibrylli na wapń (teoria wapniowa) [7]. Eksperymentalnie moŝna doprowadzić do ogłuszenia miocardium przez krótkotrwałe (5-20 minut) zamknięcie tętnicy wieńcowej, a następnie jej otwarcie i przywrócenie prawidłowego przepływu. W praktyce klinicznej spotykamy się z ogłuszeniem mięśnia sercowego w niestabilnej chorobie wieńcowej, w dławicy naczynioskurczowej (angina Prinzmetala), po operacjach kardiochirurgicznych z kardioplegią oraz po skutecznej terapii trombolitycznej lub po rewaskularyzacji wieńcowej metodą angiopiastyki (PTCA) w świeŝym zawale serca, w pierwszych godzinach od wystąpienia bólu zawałowego. ZamroŜenie (hibernation) - jest to stan, w którym mięsień sercowy potencjalnie niedokrwiony, ze względu na ciasne zwęŝenie w naczyniu wieńcowym, zasypia i budzi się po zabiegu rewaskularyzacyjnym. W zamroŝeniu mięsień jest przewlekle niedokrwiony, a przepływ krwi wystarcza jedynie do podtrzymania Ŝywotności komórek. W grupie chorych ze znacznym uszkodzeniem funkcji lewej komory -- z frakcją wyrzucania (EF) nie większa niŝ 30% % pacjentów moŝe mieć zamroŝony mięsień sercowy. W prawidłowo ukrwionym mięśniu sercowym miokardiocyty metabolizują tlenowo przede wszystkim wolne kwasy tłuszczowe. Natomiast w sytuacji niedokrwienia zmniejsza się beta -oksydacja kwasów tłuszczowych w mitochondriach na korzyść beztlenowych przemian glukozy. Zmniejsza się wówczas produkcja energii w postaci wysokoenergetycznych trójfosforanów. Według Rahimtoola [8], mięsień sercowy w niedokrwionym obszarze, w walce o przetrwanie, dla zachowania integralności komórek umoŝliwienia kontynuowania pracy ATP - zaleŝnej pompy sodowo - potasowej oraz enzymów, uruchamia aktywne mechanizmy adaptacyjne kosztem zmniejszenia wydatków energetycznych na pracę mechaniczną mięśnia. W ten sposób dochodzi do jego zamroŝenia. Obecnie bierze się pod uwagę dwie teorie wyjaśniające to zjawisko [8]c Jak wspomniano, utrzymujący się przewlekle niedostateczny przepływ krwi moŝe powodować zmniejszenie kurczliwości mięśnia sercowego i zwiększać reakcje ochronne zbliŝone do reakcji obronnej i ratunkowej - patrz wyŝej. Druga teoria zakłada, Ŝe zamroŝony mięsień sercowy moŝe być poddawany kolejnym epizodom niedokrwienia, po których po reperfuzji następuje ogłuszenie miocardium. DuŜa liczba kolejnych epizodów ogłuszenia ulega zsumowaniu, prowadząc do zamroŝenia mięśnia. NiezaleŜnie od mechanizmu jego powstawania trzeba dodać, Ŝe powrotu kurczliwości zamroŝonego mięśnia sercowego moŝna się spodziewać dopiero po wykonaniu skutecznego zabiegu rewaskularyzacji i przywróceniu odpowiedniej perfuzji określonego obszaru miocardium. Porównując ogłuszenie i zamroŝenie, zwraca się uwagę, Ŝe w obu przypadkach zachowana jest Ŝywotność mięśnia sercowego (myocardial viability). Istnieją jednak pomiędzy tymi zjawiskami klinicznymi róŝnice: odwracalność zaburzeń kurczliwości, która w mięśniu ogłuszonym występuje spontanicznie, w przypadku zamroŝenia jest moŝliwa dopiero po rewaskularyzacji W obu sytuacjach zachowana jest rezerwa skurczowa, ale prawidłowy w ogłuszeniu przepływ wieńcowy jest upośledzony w mięśniu zamroŝonym. Istotne są równieŝ róŝnice dotyczące metabolizmu glukozy - jest on podwyŝszony w zamroŝeniu, natomiast nie ulega zmianom w ogłuszeniu. Istotną rolę w leczeniu chorych po zawale serca odgrywa ustalenie wskazań do rewaskularyzacji przeskórnej (PTCA) bądź chirurgicznej. Kluczowe miejsce w podejmowaniu tych decyzji zajmuje ocena Ŝywotności mięśnia sercowego. Rewaskularyzacja naczynia do obszaru mięśnia bez zachowanej Ŝywotności niewiele wnosi i zasadniczo nie powinna być podejmowana. Natomiast jej nie przeprowadzenie u pacjenta z zachowaną Ŝywotnością sprawi, Ŝe chory będzie miał gorsze rokowanie niŝ pacjent bez zachowanej Ŝywotności. Dlatego tak waŝne jest rozpoznanie i dokładne zlokalizowanie zamroŝonego mięśnia sercowego, czyli potwierdzenie jego Ŝywotności oraz przeprowadzenie rewaskularyzacji z przywróceniem przepływu, poniewaŝ zabieg ten moŝe przynieść bardzo duŝe korzyści chorym 7 cięŝką chorobą wieńcową i lewo komorową niewydolnością serca. śywotność mięśnia sercowego oceniać moŝna wieloma metodami, wśród których szczególne miejsce zajmuje echokardiograficzna próba dobutaminowa, z zastosowaniem niskiej dawki leku, który podaje się doŝylnie w dawce 5-10 mcg/kg/min. W takiej dawce dobutamina, działając na receptory beta-1 i nieznacznie na beta-2, powoduje dodatni efekt inotropowy, bez wyraźnego efektu chronotropowego. Mięsień sercowy uwaŝa się za Ŝywotny, gdy po podaniu dobutaminy w niskiej dawce kurczliwość odcinkowa poprawia się. Największą wartość w diagnostyce Ŝywotności ma odpowiedź dwufazowa: poprawa kurczliwości po niskiej i pogorszenie po wysokiej dawce dobutaminy [9]. Zjawisko hartowania (preconditioning) ma miejsce w sytuacji, kiedy jeden lub więcej krótkich epizodów niedokrwienia zapewnia ochronę przed kolejnym, dłuŝszym epizodem. Wykazano, Ŝe jednym z elementów systemów sygnalizacyjnych jest adenozyna, a efektorami procesu hartowania są wraŝliwe na ATP kanały potasowe, zamykane przez ATP produkowane przez sarkolemę. To wyjaśnia, dlaczego zahamowanie pompy sodowej zuŝywającej ATP moŝe blokować ochronny efekt preconditioningu. Opie [10] zwraca uwagę, Ŝe glikoliza wykazuje zarówno działanie ochronne, na co wskazują korzyści płynące z podawania glukozy z insuliną i potasem (GIK), jak i potencjalnie hamujące na zjawisko hartowania. I.4.4. Droga od nadciśnienia tętniczego do niewydolności serca Nadciśnienie tętnicze naleŝy do klasycznych wieńcowych czynników ryzyka i często współistnieje z chorobą niedokrwienną serca. Wpływy nadciśnienia na niekorzystne zmiany w mięśniu sercowym są juŝ dość dobrze poznane. Efekty tych zmian róŝnią się od destrukcyjnych pozostałości po przebytym zawale serca i jego

4 powikłaniach. RóŜnią się równieŝ od wpływu przewlekłego niedokrwienia na budowę i funkcję mięśnia sercowego. Zatem: u konkretnego pacjenta z uszkodzeniem lewej komory - z objawami klinicznymi lub bez widocznych objawów niewydolności serca - mogą współistnieć zmiany wywołane przez przebyty zawał, opisane wyŝej nowe zespoły niedokrwienne, a takŝe przez długotrwałe nadciśnienie tętnicze. Niekorzystny wieloletni wpływ nadciśnienia tętniczego moŝe odgrywać istotną rolę w geometrii i czynności lewej komory nawet wtedy, gdy pacjent aktualnie ma juŝ prawidłowe wartości ciśnienia tętniczego i dopiero dokładnie zebrane wywiady pozwalają ustalić, Ŝe w przeszłości miał przez dłuŝszy czas nadciśnienie tętnicze. W przebiegu wieloletniego nadciśnienia tętniczego dochodzi do przebudowy, zarówno w sercu, jak i w naczyniach wieńcowych, a takŝe w drobnych kapilarach zaopatrujących mięsień sercowy w krew. PodwyŜszone wartości ciśnienia tętniczego, zwiększając obciąŝenie następcze dla lewej komory (afterload), są silnym bodźcem stymulującym przerost lewej komory. W przebiegu klinicznym przerostu lewej komory serca dochodzi do istotnej przebudowy (remodelling) zarówno układu pracujących włókien mięśniowych, jak i tkanek wchodzących w skład łącznotkankowego szkieletu serca. Dotyczy to głównie zmian. w proporcji włókien kolagenowych do włókien elastycznych oraz zmian rodzaju kolagenu. Zwiększone obciąŝenie następcze stymulujące komórki do wzmoŝenia apoptozy, czyli zaprogramowanej śmierci, komórki, a równocześnie stymuluje fibroblasty do wzmoŝenia produkcji przede wszystkim kolagenu. Przebudowie lewej komory towarzyszy często zmniejszenie powierzchni sieci naczyń włosowatych przypadających na jednostkę przekroju pracującego mięśnia sercowego, doprowadzając do jej niedokrwienia, a później uszkodzenia komórek mięśniowych. Niedobory związków wysokoenergetycznych mogą. utrudnić energochłonny proces releksacji rozkurczowej mięśnia lewej komory. Dołączenie się zmian włóknistych, do których naleŝy zwiększenie zwartości oraz zmiana typu włókien kolagenowych -stwierdzane w sercu w przebiegu długotrwałego nadciśnienia tętniczego - równieŝ przyczynia się do zmniejszenia podatności lewej komory [11]. W zmienionych warunkach relaksacji i podatności dochodzi do utrudnienia napełniania lewej komory. W przypadku zwiekszenia napływu krwi do niepodatnej słabo rozciągliwej komory łatwo dochodzi do chwilowego wzrostu ciśnienia późnorozkurczowego z następczym wzrostem ciśnienia w kapilarach płucnych i objawów lewokomorowej niewydolności serca PowyŜsze mechanizmy prawdopodobnie odpowiadają za pojawienie się. tzw. dysfunkcji rozkurczowej lewej komory.!.4.5. Rozkurczowa i skurczowa dysfunkcja lewej komory Poza nadciśnieniem tętniczym cechy dysfunkcji rozkurczowej stwierdzano w przebiegu zwęŝenia zastawki aortalnej, niedokrwienia, otyłości, kardiomiopatii przerostowej u chorych dializowanych, a takŝe w wieku podeszłym. Częstość występowania izolowanej niewydolności rozkurczowej u chorych objawowych wynosi około 30-50%, towarzyszy natomiast aŝ 90% chorych ze skurczową niewydolnością serca [12]. Izolowaną dysfunkcję rozkurczową moŝna rozpoznać, kiedy występują potwierdzone obiektywnie objawy kliniczne niewydolności serca, przy zasadniczo prawidłowej lub minimalnie obniŝonej frakcji wyrzutowej lewej komory (EF>45%). Najczęstszymi przyczynami skurczowej niewydolności serca są: choroba wieńcowa z jej powikłaniami, szczególnie przebytymi zawałami serca, nadciśnienie tętnicze, kardiomiopatia przerostowa, wady serca. Częstość występowania skurczowej niewydolności serca wyraźnie, wzrasta z wiekiem badanych. Chorobowość waha się od 0,4 do 2% i jest wyŝsza w grupie męŝczyzn [13]. l.4.6. Cukrzyca - wieńcowy czynnik ryzyka, a takŝe przyczyna zaburzeń funkcji mięśnia sercowego - kardiomiopatia cukrzycowa U chorych z cukrzycą niewydolność serca występuje częściej niŝ w populacji ogólnej. Jej najwaŝniejszą przyczyną jest choroba wieńcowa. Na drugim miejscu wymienia się nadciśnienie tętnicze. Jednak u diabetyków występuje równieŝ niewydolność serca bez wyraźnej patologii w tętnicach wieńcowych i przy prawidłowych wartościach ciśnienia tętniczego. PodłoŜem trzeciej przyczyny niewydolności serca są prawdopodobnie zmiany metaboliczne w mięśniu sercowym związane z cukrzycą [14]. Nawet przy braku zmian miaŝdŝycowych moŝe występować w sercu cukrzycowym szereg zaburzeń metabolicznych i czynnościowych, prowadzących do kardiomiopatii cukrzycowej, które uwzględniono w tabeli Tabela Przemiany metaboliczne i czynnościowe w sercu cukrzycowym, zmod. według Stanley 2000 [14] 1. Upośledzony wychwyt oraz utlenianie glukozy i mleczanów 2. ObniŜona zdolność do utleniania pirogronianów 3. Zwiększone utlenianie kwasów tłuszczowych i ciał ketonowych 4. Większe włóknienie śródmiąŝszowe 5. Upośledzona funkcja skurczowa i rozkurczowa lewej komory Z klinicznego punktu widzenia ustalenie przyczyny niewydolności serca u chorego z cukrzycą ma największe znaczenie przy ocenie wskazań do rewaskularyzacji wieńcowej, do czego nie-zbędne jest wykonanie

5 koronarografii. Trzeba równieŝ wykluczyć lub potwierdzić współistnienie wady zastawkowej czy innej wady serca, która moŝe wymagać leczenia chirurgicznego. I.4.7. Patologiczny łańcuch powikłań sercowo-naczyniowych: od wieńcowych czynników ryzyka do niewydolności serca Na początku ostatniej dekady XX w. Dzau i Braunwald [15] opublikowali ukształtowaną kilka lat wcześniej teorię, zwracającą uwagę na fakt, Ŝe czynniki ryzyka, takie jak nadciśnienie tętnicze i cukrzyca mogą zainicjować ciąg wydarzeń klinicznych, które ostatecznie prowadzą do terminalnej fazy choroby serca, kończącej się nieuchronnie zgonem, jeŝeli nie zostaną w odpowiednim czasie przerwane. Łańcuch wydarzeń, w medycznej literaturze anglosaskiej często określany pojęciem zaczerpniętym z matematycznej teorii mnogości - the cardiovascular contlnuum [16], co moŝna przetłumaczyć jako kontinuum sercowo-naczyniowe lub opisowo: ciąg wydarzeń sercowo-naczyniowych - jest obecnie coraz szerzej akceptowany, m. in. z uwagi na uznanie decydującej roli układu renina - angiotensyna, zarówno w ostrej, jak i przewlekłej regulacji ciśnienia tętniczego. Angiotensyna II ma swoje miejsce równieŝ w procesie powstawania miaŝdŝycy i przebudowie niektórych organów, takich jak mięsień sercowy [17]. Kluczową rolę w łańcuchu tych wydarzeń - przedstawionym na rycinie odgrywa przebudowa lewej komory serca. Wczesne interwencje, rozrywające łańcuch powikłań sercowo-naczyniowych uwzględnionych na rycinie I.4.1., są zatem waŝne nie tylko w redukowaniu śmiertelności, ale takŝe w zapobieganiu chorobowości i postępującej niepełnosprawności, wynikającej z uszkodzenia budowy i funkcji mięśnia sercowego. I.4.8. Podsumowanie Niewydolność spowodowana uszkodzeniem funkcji mięśnia serca charakteryzuje się zazwyczaj zredukowanym przepływem krwi w tkankach, zwłaszcza wtedy, kiedy rośnie nań zapotrzebowanie w czasie wysiłku. Do głównych przyczyn niewydolności serca zalicza się w naszym kraju chorobę wieńcową i nadciśnienie tętnicze. Ostatnio zwraca się uwagę na znaczenie wpływu nowych zespołów niedokrwiennych (nieme niedokrwienie, ogłuszenie, zamroŝenie i zjawisko hartowania) na upośledzenie budowy i funkcji serca. Wiedza o tych nowych zespołach umoŝliwia ocenę Ŝywotności mięśnia sercowego, co jest waŝne w podejmowaniu decyzji terapeutycznych. Wieńcowe czynniki ryzyka, takie jak nadciśnienie tętnicze, palenie papierosów, cukrzyca i hipercholesterolemia, mogą zainicjować ciąg wydarzeń klinicznych, które ostatecznie prowadzą do terminalnej fazy choroby serca, kończącej się nieuchronnie zgonem - jeŝeli nie zostaną w odpowiednim czasie przerwane. Kluczową rolę w łańcuchu tych patologii odgrywa przebudowa lewej komory serca. Dlatego wczesne interwencje, ingerujące w ciąg opisanych powikłań, zajmują waŝne miejsce nie tylko w redukowaniu śmiertelności i zapobieganiu występowaniu schorzeń kardiologicznych, ale równieŝ przeciwdziałają postępującej niepełnosprawności, wynikającej z chorób sercowo-naczyniowych i zaleŝnej w duŝym stopniu od upośledzenia kurczliwości mięśnia sercowego.