P1.1 PODEJŚCIE DO KLASYFIKACJI

Transkrypt

1 P1.1 PODEJŚCIE DO KLASYFIKACJI DLA DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ P.1. OPRACOWANIE REKOMENDACJI KLASYFIKACJI ELEKTRONICZNEJ DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ

2 Informacje o dokumencie Właściciel Autorzy Zatwierdził Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia Infovide-Matrix S.A. Data zatwierdzenia Wersja 0.9 Status Roboczy Data utworzenia 1 czerwca 2012 Data ostatniej modyfikacji 20 czerwca 2012 Historia zmian Data Wersja Autor zmiany Opis zmiany Infovide-Matrix S.A. Utworzenie dokumentu Infovide-Matrix S.A. Wersja do przeglądu wewnętrznego Infovide-Matrix S.A. Po przeglądzie wewnętrznym Infovide-Matrix S.A. Uzupełnienie rozdziałów 2.2, Infovide-Matrix S.A. Wersja wstępna do oceny CSIOZ Infovide-Matrix S.A Infovide-Matrix S.A Infovide-Matrix S.A. Uwzględnienie uwag z konsultacji wstępnych (ograniczonych), uzupełnienie treści dokumentu. Dokument do przeglądu CSIOZ Uwzględnienie uwag CSIOZ, dodanie wyjaśnień dotyczących rekomendowanych identyfikacji. Uwzględnienie uwag CSIOZ oraz Grupy Doradczej Użytkowników Infovide-Matrix S.A. Uwzględnienie uwag CSIOZ.

3 SPIS TREŚCI 1 Wstęp Założenia i ograniczenia Podejście do klasyfikacji dla dokumentacji medycznej Definicja dokumentacji medycznej Podział na typy (klasyfikacja) dokumentacji medycznej Identyfikacja typu dokumentu Identyfikacja dokumentu Struktura dokumentacji Wykorzystanie istniejących słowników Źródła Załączniki Spis tabel... 53

4 1 WSTĘP Niniejszy dokument przedstawia proponowane przez Infovide-Matrix S.A. podejście do prac nad rekomendacją klasyfikacji elektronicznej dokumentacji oraz rekomendacją opisu i oznakowania dokumentacji medycznej w postaci elektronicznej, która jest opracowywana w ramach realizacji zlecenia nr 1 (umowy CSIOZ/47/2011) we współpracy z Biurem Koordynacji Projektów Informacyjnych w Ochronie Zdrowia. Przyjęte założenia są wstępne i wymagają dalszego opracowania w toku konsultacji z CSIOZ oraz interesariuszami systemu P1. Podstawowe cele dokumentu: Prezentacja rekomendacji interesariuszom, w celu pozyskania informacji zwrotnej i na tej podstawie rozszerzenia projektu rekomendacji. Prezentacja podejścia do klasyfikacji elektronicznej dokumentacji medycznej wraz z metodą identyfikacji jej typu. Wstępna sugestia wskazująca zakres potrzeb ekstrakcji informacji z w/w dokumentacji. Sugerowana struktura przechowywania dokumentacji. Możliwość wykorzystania istniejących słowników, w celu opisu danych w niej zawartych. 1.1 ZAŁOŻENIA I OGRANICZENIA Poniżej zostały przedstawione założenia i ograniczenia dotyczące realizacji niniejszego zlecenia w zakresie rekomendacji podejścia do klasyfikacji elektronicznej dokumentacji medycznej: 1. Podstawą opracowania listy dokumentacji medycznej dla klasyfikacji, są akty prawne obowiązujące na dzień r., ich lista zawarta jest w załączniku 1. Nie zidentyfikowano wpływających na rekomendację aktów prawnych, dla których trwałoby vacatio legis. 2. Rekomendacja opisuje propozycję podejścia do klasyfikacji typów dokumentacji medycznej. Jej zawartość jest określona na mocy odrębnych przepisów. 3. Rekomendacja obejmuje dokumentację medyczną w wersji elektronicznej. W P1 będą przetwarzane jedynie wybrane informacje charakteryzujące i identyfikujące dokumentacje medyczną. 4. System P1stanowi indeks dokumentacji medycznej, tj. gromadzi informację o stworzonej dokumentacji medycznej nie zaś o samych świadczeniach, w trakcie których dokumentacja powstała.

5 2 PODEJŚCIE DO KLASYFIKACJI DLA DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ 2.1 DEFINICJA DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ Dokumentacja medyczna jest definiowana przez następujące akty prawne: USTAWA Z DNIA 28 KWIETNIA 2011 R. O SYSTEMIE INFORMACJI W OCHRONIE ZDROWIA (Dz. U. z dnia 2 czerwca 2011 r.) odwołuje się w celu zdefiniowania dokumentacji medycznej art. 2 pkt. 6 do innych aktów prawnych, tj. ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. USTAWA Z DNIA 6 LISTOPADA 2008 R. O PRAWACH PACJENTA I RZECZNIKU PRAW PACJENTA (Dz. U. z 2009 r. Nr 52, poz. 417 i Nr 76, poz. 641 oraz z 2010 r. Nr 96, poz. 620). USTAWA Z DNIA 27 SIERPNIA 2004 R. O ŚWIADCZENIACH OPIEKI ZDROWOTNEJ FINANSOWANYCH ZE ŚRODKÓW PUBLICZNYCH (Dz. U r. Nr 164 poz z późn. zm.). Rozporządzenie ministra zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania. DEFINICJA BIEŻĄCA WG AKTÓW PRAWNYCH Ustawa z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia: Art. 2. Użyte w ustawie określenia oznaczają: elektroniczna dokumentacja medyczna: dokument elektroniczny umożliwiający usługobiorcy uzyskanie świadczenia opieki zdrowotnej określonego rodzaju, w przypadku usługodawcy będącego świadczeniodawcą, o którym mowa w art. 5 pkt 41 lit. d ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027, z późn. zm. 5) ), apteką ogólnodostępną lub punktem aptecznym, dokumentację medyczną, o której mowa w ustawie z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2009 r. Nr 52, poz. 417 i Nr 76, poz. 641, z 2010 r. Nr 96, poz. 620), wytworzoną w postaci elektronicznej, zawierającą dane o udzielonych, udzielanych i planowanych świadczeniach opieki zdrowotnej, w tym dokument elektroniczny umożliwiający usługobiorcy uzyskanie świadczenia opieki zdrowotnej określonego rodzaju, w przypadku usługodawcy innego niż wymieniony w lit. a;

6 Rozporządzenie ministra zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania: Rozdział Dokumentacja medyczna, zwana dalej dokumentacją, jest prowadzona w postaci elektronicznej lub w postaci papierowej Dokumentację stanowi: 1) dokumentacja indywidualna odnosząca się do poszczególnych pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych; 2) dokumentacja zbiorcza odnosząca się do ogółu pacjentów lub określonych grup pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych. Rozdział Dokumentacja może być prowadzona w postaci elektronicznej, pod warunkiem prowadzenia jej w systemie teleinformatycznym zapewniającym: 1) zabezpieczenie dokumentacji przed uszkodzeniem lub utratą; 2) zachowanie integralności i wiarygodności dokumentacji; 3) stały dostęp do dokumentacji dla osób uprawnionych oraz zabezpieczenie przed dostępem osób nieuprawnionych; 4) identyfikację osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych i rejestrowanych przez nią zmian, w szczególności dla odpowiednich rodzajów dokumentacji przyporządkowanie cech informacyjnych, zgodnie z 10 ust. 1 pkt 3 lit. a-d; 5) udostępnienie, w tym przez eksport w postaci elektronicznej dokumentacji albo części dokumentacji będącej formą dokumentacji określonej w rozporządzeniu, w formacie XML i PDF; 6) eksport całości danych w formacie XML, w sposób zapewniający możliwość odtworzenia tej dokumentacji w innym systemie teleinformatycznym; 7) wydrukowanie dokumentacji w formach określonych w rozporządzeniu W przypadku gdy do dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej ma być dołączona dokumentacja utworzona w innej postaci, w tym zdjęcia radiologiczne lub dokumentacja utworzona w postaci papierowej, osoba upoważniona przez podmiot wykonuje odwzorowanie cyfrowe tej dokumentacji i umieszcza je w systemie informatycznym w sposób zapewniający czytelność, dostęp i spójność dokumentacji. 82. Utrwalenie dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej polega na zastosowaniu odpowiednich do ilości danych i zastosowanej technologii rozwiązań technicznych zapewniających przechowywanie, używalność i wiarygodność dokumentacji znajdującej się w systemie informatycznym co najmniej do upływu okresu przechowywania dokumentacji Udostępnianie dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej następuje przez: 1) przekazanie informatycznego nośnika danych z zapisaną dokumentacją; 2) dokonanie elektronicznej transmisji dokumentacji; 3) przekazanie papierowych wydruków na żądanie uprawnionych podmiotów lub organów. 2. Dokumentację prowadzoną w postaci elektronicznej udostępnia się z zachowaniem jej integralności oraz ochrony danych osobowych.

7 Dokumentację prowadzoną w postaci elektronicznej sporządza się z uwzględnieniem postanowień Polskich Norm, których przedmiotem są zasady gromadzenia i wymiany informacji w ochronie zdrowia, przenoszących normy europejskie lub normy innych państw członkowskich Europejskiego Obszaru Gospodarczego przenoszące te normy. 2. W przypadku braku Polskich Norm przenoszących normy europejskie lub normy innych państw członkowskich Europejskiego Obszaru Gospodarczego przenoszące te normy uwzględnia się: 1) normy międzynarodowe; 2) Polskie Normy; 3) europejskie normy tymczasowe. OPIS SŁOWNY Zgodnie z ustawą o SIOZ elektroniczna dokumentacja medyczna jest to dokument elektroniczny zawierający dane o udzielonych, udzielanych i planowanych świadczeniach opieki zdrowotnej oraz umożliwiający usługobiorcy uzyskanie świadczeń opieki zdrowotnej. [ROZ] określa wymagania na elektroniczną dokumentację medyczną,, powinna ona m.in.: zapewnić możliwość udostępnienia jej w formacie XML i PDF wykonanie eksportu całości danych w formacie XML w taki sposób, by zapewnić możliwość odtworzenia dokumentacji w innym systemie teleinformatycznym. Jeśli do dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej ma być dołączona dokumentacja w utworzona w innej postaci (np. papierowej, zdjęcie radiologiczne, etc.), należy wykonać odwzorowanie cyfrowe tej dokumentacji, które jest następnie umieszczane w systemie teleinformatycznym w sposób zapewniający czytelność, dostęp i spójność dokumentacji. Dokumentację prowadzoną w postaci elektronicznej udostępnia się z zachowaniem jej integralności. UWAGI Należy zauważyć, że powyższa definicja nie wyklucza stosowania odwzorowania (skanu) dokumentacji papierowej, jeśli jest ono przechowywane w pliku PDF lub innym formacie, z którego można wykonać eksport do PDF/XML (w XML również można przekazywać dane binarne, tj. nieustrukturyzowane). Dokument tego typu może w niektórych przypadkach nie być interpretowalny automatycznie przez system teleinformatyczny (może nie być możliwe jego automatyczne przetwarzanie). Powoduje to, włącznie z dodatkowym wymaganiem dot. możliwości odtworzenia w innym systemie teleinformatycznym (tj. systemie odbiorcy), że system odbiorcy musi posiadać funkcjonalność umożliwiającą odczyt skanu dokumentu papierowego zapisanego w PDF lub XML oraz jego weryfikację przez operatora. KONTEKST INNE DEFINICJE W omówieniu definicji elektronicznej dokumentacji medycznej należy wspomnieć o innych, powszechnie znanych, definicjach (pojęciach) opisujących elektroniczną (lub postaci elektronicznej) dokumentację medyczną [EDM]: Skomputeryzowana dokumentacja medyczna (Computerised Medical Record, CMR) oznacza dokumentację w postaci elektronicznej, wtórnie digitalizowaną (skanowaną) z postaci

8 tradycyjnej (papierowej, klisz itp.), której określanie mianem elektronicznej dokumentacji medycznej nie jest do końca poprawne. Skomputeryzowana Dokumentacja Pacjenta (Computerised Patient Record, CPR), jak wyjaśniono w normie ISO nt. elektronicznej dokumentacji zdrowotnej [EHR], jest pojęciem stosowanym głównie w USA i co do znaczenia zwykle tożsamym z Elektroniczną Dokumentacją Zdrowotną (EHR) lub Elektroniczną Dokumentacją Medyczną (EMR). Elektroniczna Dokumentacja Medyczna (Electronic Medical Record, EMR) definiowana jest jako dokumentacja medyczna usługobiorcy, ograniczona do pojedynczej usługi medycznej, lub dziedziny, gromadzona w postaci możliwej do automatycznego przetworzenia przez system teleinformatyczny. Japońskie Stowarzyszenie Systemów Informatycznych Opieki Zdrowotnej [EMR] wyróżnia EMR oddziałową, międzyoddziałową, szpitalną, międzyszpitalną oraz tzw. elektroniczną dokumentację opieki zdrowotnej (Electronic HealthCare Record, EHCR). Przytoczona definicja jest zgodna z rozumieniem elektronicznej dokumentacji medycznej opisywanej w niniejszej rekomendacji. Elektroniczna Dokumentacja Pacjenta (Electronic Patient Record, EPR) oznacza dokumentację dotyczącą opieki zdrowotnej usługobiorcy, obejmującą wiele usług medycznych [NHS], gromadzoną w postaci możliwej do automatycznego przetworzenia przez system teleinformatyczny. Elektroniczna dokumentacja zdrowotna (Electronic Health Record, EHR) rozumiana jako zbiór informacji dotyczących pojedynczego usługobiorcy, obejmujący wiele wykonanych na jego rzecz usług medycznych, gromadzonej w postaci możliwej do automatycznego przetworzenia przez system teleinformatyczny [CEN]. Pomimo faktu istnienia tak wielu definicji elektronicznej dokumentacji medycznej, można wyróżnić pewne najistotniejsze jej cechy, wspólne dla różnych definicji, choć różnie w nich akcentowane: Postać elektroniczna zapisu, która może być możliwa do automatycznego przetworzenia przez system teleinformatyczny (EMR, EHR itp.), lub też postać niemożliwa przetworzenia automatycznego (CMR), Zakres danych pacjenta węższy, obejmujący pojedynczą wykonaną na rzecz usługobiorcy usługę medyczną (EMR) lub szerszy, obejmujący wiele usług (EPR, EHR), Pochodzenie od jednego (EMR) lub wielu (EPR, EHR) usługodawców.

9 PROPOZYCJE ZMIAN Nawiązując do powyżej analizowanego zagadnienia, w celu eliminacji niemożliwych do automatycznego przetwarzania zeskanowanych dokumentów papierowych i uproszczenia ich przetwarzania, rekomenduje się zastosowanie do elektronicznej dokumentacji medycznej dodatkowych wymagań, precyzujących zapisy [ROZ]: Dokument będący elektroniczną dokumentacją medyczną zawiera zestaw metadanych opisowych, będących ekstraktem informacji zawartych w dokumencie, możliwych do odczytu, interpretacji i automatycznego przetwarzania przez system teleinformatyczny. Niektóre z metadanych (najbardziej istotne) muszą być zawarte w nagłówku dokumentu. Dokument będący elektroniczną dokumentacją medyczną spełnia pozostałe wymagania określone w niniejszej rekomendacji. Dokument można uznać za elektroniczną dokumentację medyczną, jeśli spełnia powyższe wymagania. Rekomenduje się uszczegółowienie definicji na drodze aktualizacji właściwego rozporządzenia, wraz z opisem struktury dokumentu i metod jego interpretacji. 2.2 PODZIAŁ NA TYPY (KLASYFIKACJA) DOKUMENTACJI MEDYCZNEJ Klasyfikacja elektronicznej dokumentacji medycznej zapewnia porządek poprzez podział dokumentacji na podgrupy według określonych zasad i reguł. Przy czym klasyfikacja jest pewnym systemem porządkującym, katalogującym wiedzę o dokumentacji medycznej, a nie same dokumenty. Aby klasyfikacja była jasna, zrozumiała i spełniała swoje zadanie, musi zostać oparta o typowe i charakterystyczne dla danego dokumentu cechy. Przyjęto założenie, że podstawą dla klasyfikacji są typy dokumentów zdefiniowane w [ROZ]. Określony typ dokumentu (np. konsultacje) powstaje w różnych jednostkach organizacyjnych. Oznacza to, że sam klasyfikator typu dokumentu nie daje możliwości jego jednoznacznego sklasyfikowania. Aby stworzyć klasyfikator dla dokumentu należy określić oprócz typu dokumentu jego perspektywy. Perspektywa w tym przypadku jest swego rodzaju próbą przedstawienia wielowymiarowości dokumentacji medycznej i jej rzutowania na dwuwymiarową klasyfikację. Zawiera dodatkowe informacje charakteryzujące wytworzoną dokumentację medyczną. I tak typ dokumentu oznacza przykładowo historię choroby, a perspektywy doprecyzowują, że powstała ona w szpitalu i dotyczy dziedziny medycznej, którą jest kardiologia. Klasyfikacja dokumentacji, składająca się z typów dokumentów oraz charakteryzujących je perspektyw, w założeniu pozwala przewidzieć właściwości konkretnego dokumentu na podstawie ich lokalizacji w strukturze katalogu. Typ dokumentu oraz jego perspektywy będą zapisane w nagłówku dokumentu (szczegóły dotyczące struktury dokumentu zgodnie z HL7 zostały opisane w rozdziale 2.5 Struktura dokumentacji). Nagłówek dokumentu w formacie HL7 CDA będzie zawierał wszystkie informacje niezbędne z punktu widzenia P1 m.in.: dane usługobiorcy, którego dotyczy dokumentacja, podmiocie, który ją wytworzył (i jednocześnie jest odpowiedzialny za jej przechowywanie), jej typie, informację o procedurach medycznych lub rozpoznaniu, ew. inne wymagane. Klasyfikatory charakteryzują dokument w kontekście konkretnego pacjenta, tj. klasyfikacja ma służyć m.in. do prezentacji historii kontaktów z ochroną zdrowia, zawierając ją w określonej strukturze dokumentów medycznych (nie jako przypadkowa lista dokumentów, ale uporządkowana,

10 hierarchiczna struktura). Dodatkowo każda informacja o powstałej dokumentacji medycznej, przesłana do P1, zawiera datę jej stworzenia, co umożliwia wybór dokumentów z określonego okresu. Rysunek 1 Klasyfikacja elektronicznej dokumentacji medycznej - perspektywy TYPY DOKUMENTÓW Poniżej w tabeli zamieszczony został podział na typy dokumentów, przyjęte wg [ROZ], przy czym skupia się na dokumentacji indywidualnej, odnoszącej się do pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych. Dokumentacja zbiorcza odnosząca się do ogółu pacjentów lub określonych grup pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych [ROZ] została pominięta, ponieważ nie jest przekazywana do P1. Z analizy wynika, ze większość dokumentacji stanowi dokumentację wewnętrzną przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego. Żadne informacje z tej dokumentacji, na chwilę obecną, nie będą przetwarzane w ramach P1. Szczegóły w rozdziale Dokumentacja medyczna zbiorcza. Istotne jest, aby nie wprowadzać zupełnie nowych klasyfikacji tam, gdzie jest to możliwe i posługiwać się już istniejącymi i powszechnie znanymi systemami kodowania klasyfikacji i identyfikacji, stąd propozycja częściowego wykorzystania klasyfikacji LOINC, czy zawarcia słownika ICD-9 w nagłówku dokumentu. Tworząc propozycję klasyfikacji przyjęto założenie, wg którego klasyfikacja jest hierarchiczna, co oznacza, że na najwyższym, najbardziej ogólnym poziomie znajdują się główne kategorie, które w miarę schodzenia w dół hierarchii rozwijają się na podkategorie, stanowiące uszczegółowienie poziomu wyższego. Zaproponowana klasyfikacja przedstawiona jest w dwóch wymiarach: Pierwszy wymiar odnosi się do typu dokumentu (orientacja pionowa),

11 Drugi wymiar odnosi się do miejsca, w którym dokumentacja została wytworzona (orientacja pozioma, np. szpital, ratownictwo medyczne).

12 Tabela 1 Typy dokumentacji medycznej Poziom 1 Poziom 2 Poziom 3 Poziom 4 Historia choroby Przyjęcie pacjenta do szpitala Wywiad lekarski i badania Karta obserwacji przedmiotowe Karta obserwacji Przebieg hospitalizacji Wypisanie pacjenta ze szpitala Dokumentacja dodatkowa Kod typu dokumentu Szpital Ratownictwo medyczne przebiegu porodu Badania diagnostyczne Konsultacje lekarskie Leczenie bólu Karta informacyjna z leczenia szpitalnego Zalecenia Karta indywidualnej opieki pielęgniarskiej Karta indywidualnej opieki prowadzonej przez położną Karta obserwacji lub karta obserwacji przebiegu Pracownia diagnostyczna Zakład rehabilitacji Praktyka lekarska Praktyka pielęgniarki Lekarz podstawowej opieki zdrowotnej Pielęgniarka lub higienistka szkolna

13 porodu Karta gorączkową Karta zleceń lekarskich Karta przebiegu znieczulenia Karta zabiegów fizjoterapeutycznych Karta medycznych czynności ratunkowych Wyniki badań diagnostycznych Wyniki konsultacji Protokół operacyjny Protokół badania sekcyjnego Karta przebiegu ciąży Konsultacje Przebyte choroby Choroby przewlekłe Historia zdrowia i Pobyty w szpitalu Ogólny stan zdrowia choroby Zabiegi lub operacje Szczepienie i stosowane surowice Uczulenia Obciążenia dziedziczne Opieka środowiskowa Porady ambulatoryjne lub wizyty domowe Wyniki badań diagnostycznych Indywidualna dokumentacja ucznia Karta indywidualnej opieki pielęgniarskiej Karta noworodka Karta pacjenta Karta profilaktycznego badania lekarskiego ucznia Karta wizyty patronażowej Karta wywiadu środowiskowo-rodzinnego Karta zlecenia

14 Karta indywidualnej opieki prowadzonej przez położną Zlecenie na świadczenia zdrowotne realizowane poza szpitalem Oświadczenia Upoważnienie do uzyskiwania informacji o stanie zdrowia pacjenta Upoważnienie do uzyskiwania dokumentacji medycznej pacjenta Zgoda lub zezwolenie dla sądu opiekuńczego Karta informacyjna z leczenia szpitalnego Karta medycznych czynności ratunkowych Książeczka zdrowia dziecka Opinie lekarskie Orzeczenia Pozostała dokumentacja Recepta Skierowanie do szpitala lub innego podmiotu leczniczego Skierowanie na badanie laboratoryjne Skierowanie na konsultację Skierowania Skierowanie na badania diagnostyczne lub konsultację Skierowanie na Skierowanie na konsultację przejęcie leczenia Skierowanie na Skierowanie na konsultację jednorazową konsultację Skierowanie na badanie lub leczenie promieniowaniem jonizującym Skierowanie na leczenie uzdrowiskowe Skierowanie na rehabilitację leczniczą Skierowanie do zakładu opiekuńczo-leczniczego lub pielęgnacyjnoopiekuńczego Zlecenia zaopatrzenia Zlecenie zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne Zlecenie zaopatrzenia w środki pomocnicze Zaświadczenia

15 Kod typu dokumentu składa się z ośmiu liczb oddzielonych myślnikiem w połowie. Dla każdego poziomu przewidziane jest 99 liczb, czyli dwa miejsca w kodzie, przykładowo: poziom 1: skierowania - to liczba 50, następnie poziom 2: Skierowanie na badania diagnostyczne lub konsultację to 20 (w kontekście poziomu 1 i grupy dokumentów: skierowania). Łącząc poziom 1 i poziom 2 otrzymujemy numer skierowania na badania diagnostyczne lub konsultację Część kodu typu odnosząca się do poziomu 3 i 4 znajduje się po myślniku. Schodząc w dół hierarchii klasyfikacji skierowanie na konsultacje posiada numer swojej klasy, czyli 5020 oraz 10 odnoszącą się do skierowań na konsultację. Szczególnym typem skierowania jest skierowanie na jednorazową konsultację i ono również posiada kod typu swojej klasy czyli oraz dodatkowo numer charakteryzujący dany typ czyli 20. Łącząc te wszystkie numery w jeden kod otrzymujemy numer Poniżej prezentacja graficzna zapisu kodu typu dokumentu. Rysunek 2 Struktura klasyfikatora kodu dla typu dokumentu

16 2.2.2 PERSPEKTYWY Perspektywy stanowią dodatkowe źródło informacji na temat wytworzonej dokumentacji medycznej. Poza określeniem typu dokumentu należy określić również dziedzinę medyczną, której dany dokument dotyczy oraz specjalność komórki organizacyjnej, np.: konsultacja ortopedyczna w poradni wad postawy. Obie kategorie opierają się na rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 16 lipca 2004 roku w sprawie systemu resortowych kodów identyfikacyjnych dla zakładów opieki zdrowotnej oraz szczegółowych zasad ich nadawania: dziedziny medyczne - załącznik nr 4, specjalności komórek organizacyjnych załącznik nr 1. Wprowadzone zostały dwie perspektywy: Dziedzina medyczna Specjalności komórek organizacyjnych Tabela 2 Kody resortowe dziedzin medycznych Lp Kod resortowe dziedzin medycyny Anestezjologia i intensywna terapia Audiologia i foniatria Chirurgia dziecięca Chirurgia klatki piersiowej Chirurgia ogólna Chirurgia szczękowo-twarzowa Choroby wewnętrzne Choroby zakaźne Dermatologia i wenerologia Diagnostyka laboratoryjna Genetyka kliniczna Kardiochirurgia Medycyna nuklearna Medycyna pracy Medycyna ratunkowa

17 Lp Kod resortowe dziedzin medycyny Medycyna rodzinna Medycyna sądowa Medycyna transportu Mikrobiologia lekarska Neonatologia Neurochirurgia Neurologia Okulistyka Onkologia kliniczna Ortopedia i traumatologia narządu ruchu Otorynolaryngologia Patomorfologia Pediatria Położnictwo i ginekologia Psychiatria Radiologia i diagnostyka obrazowa Radioterapia onkologiczna Rehabilitacja medyczna Urologia Urologia dziecięca Alergologia Angiologia Balneologia i medycyna fizykalna Chirurgia naczyniowa

18 Lp Kod resortowe dziedzin medycyny Chirurgia onkologiczna Chirurgia plastyczna Choroby płuc Diabetologia Endokrynologia Epidemiologia Farmakologia kliniczna Gastroenterologia Geriatria Ginekologia onkologiczna Hematologia Hipertensjologia Immunologia kliniczna Kardiologia Kardiologia dziecięca Medycyna paliatywna Medycyna sportowa Nefrologia Neurologia dziecięca Neuropatologia Onkologia i hematologia dziecięca Otorynolaryngologia dziecięca Psychiatria dzieci i młodzieży Reumatologia

19 Lp Seksuologia Kod resortowe dziedzin medycyny Toksykologia kliniczna Transfuzjologia kliniczna Transplantologia kliniczna Chirurgia stomatologiczna Ortodoncja Periodontologia Protetyka stomatologiczna Stomatologia dziecięca Stomatologia zachowawcza z endodoncją Zdrowie publiczne Pielęgniarstwo rodzinne Pielęgniarstwo w ochronie zdrowia pracujących Pielęgniarstwo środowiska nauczania i wychowania Pielęgniarstwo zachowawcze Pielęgniarstwo geriatryczne Pielęgniarstwo kardiologiczne Pielęgniarstwo nefrologiczne Pielęgniarstwo diabetologiczne Pielęgniarstwo pediatryczne Pielęgniarstwo chirurgiczne Pielęgniarstwo operacyjne Pielęgniarstwo anestezjologiczne i intensywnej opieki

20 Lp Kod resortowe dziedzin medycyny Pielęgniarstwo onkologiczne Pielęgniarstwo psychiatryczne Pielęgniarstwo opieki długoterminowej Pielęgniarstwo neurologiczne Pielęgniarstwo opieki paliatywnej Pielęgniarstwo ratunkowe Pielęgniarstwo promocji zdrowia i edukacji zdrowotnej Pielęgniarstwo neonatologiczne Pielęgniarstwo epidemiologiczne Położnictwo Położnictwo rodzinne Położnictwo ginekologiczne Epidemiologia Fizjoterapia Fizyka medyczna Promocja zdrowia i edukacja zdrowotna Psychologia kliniczna Neurologopedia Zdrowia środowiskowe Toksykologia Mikrobiologia Radiofarmacja Surdologopedia

21 Lp. Kategoria Specjalizacja Kod Komórka organizacyjna 0 1 Podstawowa opieka zdrowotna Poradnie specjalistyczne Choroby wewnętrzne Tabela 3 Specjalności komórek organizacyjnych 0010 Poradnia (gabinet) lekarza podstawowej opieki zdrowotnej 0012 Poradnia (gabinet) podstawowej opieki zdrowotnej 0020 Punkt felczerski 0032 Poradnia (gabinet) pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej 0034 Poradnia (gabinet) położnej podstawowej opieki zdrowotnej 0040 Gabinet profilaktyki zdrowotnej i pomocy przedlekarskiej 1000 Poradnia chorób wewnętrznych 1008 Poradnia chorób metabolicznych 1010 Poradnia alergologiczna 1020 Poradnia diabetologiczna 1030 Poradnia endokrynologiczna 1032 Poradnia endokrynologiczno-ginekologiczna 1034 Poradnia andrologiczna 1036 Poradnia leczenia niepłodności 1038 Poradnia chorób tarczycy 1040 Poradnia endokrynologiczna osteoporozy 1050 Poradnia gastroenterologiczna 1056 Poradnia hepatologiczna 1060 Poradnia geriatryczna 1070 Poradnia hematologiczna 1072 Poradnia nowotworów krwi

22 Lp. Kategoria Specjalizacja Kod Komórka organizacyjna 1080 Poradnia immunologiczna 1100 Poradnia kardiologiczna 1102 Poradnia wad serca 1104 Poradnia nadciśnienia tętniczego 1120 Poradnia chorób naczyń 1130 Poradnia nefrologiczna 1150 Poradnia toksykologiczna 1160 Poradnia medycyny pracy 1180 Poradnia medycyny paliatywnej 1200 Poradnia dermatologiczna 1202 Poradnia wenerologiczna 1210 Poradnia genetyczna 1220 Poradnia neurologiczna 1222 Poradnia leczenia bólu 1240 Poradnia onkologiczna 1242 Poradnia chemioterapii Zachowawcze 1244 Poradnia radioterapii 1249 Poradnia onkologii i hematologii dziecięcej 1250 Poradnia medycyny nuklearnej 1270 Poradnia gruźlicy i chorób płuc 1272 Poradnia chorób płuc 1276 Poradnia leczenia mukowiscydozy 1280 Poradnia reumatologiczna 1300 Poradnia rehabilitacyjna 1302 Poradnia rehabilitacji narządu ruchu

23 Lp. Kategoria Specjalizacja Kod Komórka organizacyjna Opieką nad matką I dzieckiem 1304 Poradnia zaopatrzenia ortopedycznego 1306 Poradnia rehabilitacji neurologicznej 1308 Poradnia rehabilitacji kardiologicznej 1310 Dział (pracownia) fizjoterapii 1312 Dział (pracownia) fizykoterapii 1314 Dział (pracownia) kinezyterapii 1316 Dział (pracownia) hydroterapii 1318 Dział (pracownia) krioterapii 1320 Dział (pracownia) masażu leczniczego 1330 Dział (pracownia) balneoterapii 1340 Poradnia chorób zakaźnych 1342 Poradnia profilaktyczno-lecznicza (HIV/AIDS) 1346 Poradnia chorób tropikalnych 1348 Poradnia chorób odzwierzęcych i pasożytniczych 1370 Poradnia medycyny sportowej 1390 Poradnia leczenia obrzęku limfatycznego 1401 Poradnia pediatryczna 1405 Poradnia zaburzeń i wad rozwojowych dzieci 1409 Poradnia pediatryczna szczepień dla dzieci z grup wysokiego ryzyka 1421 Poradnia neonatologiczna 1450 Poradnia położniczo-ginekologiczna 1452 Poradnia ginekologiczna 1453 Poradnia ginekologiczna dla dziewcząt 1454 Poradnia patologii ciąży

24 Lp. Kategoria Specjalizacja Kod Komórka organizacyjna 1458 Poradnia profilaktyki chorób piersi 1460 Poradnia ginekologii onkologicznej 1470 Poradnia planowania rodziny i rozrodczości 1472 Szkoła rodzenia 1474 Poradnia laktacyjna 1500 Poradnia chirurgii ogólnej 1506 Poradnia proktologiczna 1520 Poradnia chirurgii klatki piersiowej 1530 Poradnia chirurgii naczyniowej 1540 Poradnia chirurgii onkologicznej 1550 Poradnia chirurgii plastycznej 1552 Poradnia chirurgii ręki 1554 Poradnia leczenia oparzeń 1560 Poradnia kardiochirurgiczna Zabiegowe 1562 Poradnia kontroli rozruszników i kardiowerterów 1570 Poradnia neurochirurgiczna 1580 Poradnia chirurgii urazowo-ortopedycznej 1583 Poradnia wad postawy 1584 Poradnia osteoporozy 1587 Poradnia preluksacyjna 1600 Poradnia okulistyczna 1604 Poradnia leczenia zeza 1610 Poradnia otorynolaryngologiczna 1612 Poradnia audiologiczna 1614 Poradnia foniatryczna

25 Lp. Kategoria Specjalizacja Kod Komórka organizacyjna Psychologia, choroby psychiczne I uzależnienia Stomatologia 1616 Poradnia logopedyczna 1630 Poradnia chirurgii szczękowo-twarzowej 1640 Poradnia urologiczna 1642 Ambulatoryjna stacja dializ 1650 Poradnia transplantologiczna 1700 Poradnia zdrowia psychicznego 1704 Poradnia psychogeriatryczna 1706 Poradnia leczenia nerwic 1708 Poradnia dla osób z autyzmem dziecięcym 1710 Poradnia psychosomatyczna 1740 Poradnia leczenia uzależnień 1742 Poradnia antynikotynowa 1744 Poradnia terapii uzależnienia od alkoholu i współuzależnienia 1746 Poradnia terapii uzależnienia od substancji psychoaktywnych 1750 Poradnia promocji zdrowia psychicznego 1780 Poradnia seksuologiczna i patologii współżycia 1790 Poradnia psychologiczna 1800 Poradnia stomatologiczna 1810 Poradnia chorób błon śluzowych przyzębia 1820 Poradnia ortodontyczna 1830 Poradnia protetyki stomatologicznej 1840 Poradnia chirurgii stomatologicznej 1850 Poradnia uzdrowiskowa

26 Lp. Kategoria Specjalizacja Kod Komórka organizacyjna 1860 Poradnia domowego leczenia tlenem 1870 Poradnia żywieniowa 2130 Zespół domowej dializoterapii otrzewnowej 2140 Zespół długoterminowej opieki domowej 2142 Pielęgniarska opieka długoterminowa domowa 2146 Zespół rehabilitacji domowej 2180 Hospicjum domowe 2182 Dzienny ośrodek opieki paliatywnej lub hospicyjnej 2200 Dzienny ośrodek opieki geriatrycznej 2202 Geriatryczny zespół opieki domowej 2300 Ośrodek rehabilitacji dziennej 2302 Ośrodek rehabilitacji kardiologicznej 2 Opieka pozaszpitalna 2304 Ośrodek rehabilitacji pulmonologicznej 2400 Izba chorych Choroby psychiczne i uzależnienia 2700 Oddział dzienny psychiatryczny (ogólny) 2702 Oddział dzienny psychiatryczny rehabilitacyjny 2704 Oddział dzienny psychogeriatryczny 2706 Oddział dzienny zaburzeń nerwicowych 2708 Oddział dzienny dla osób z autyzmem dziecięcym 2710 Oddział/Ośrodek alzheimerowski 2712 Oddział dzienny terapii uzależnienia od alkoholu 2714 Oddział dzienny terapii uzależnienia od substancji psychoaktywnych

27 Lp. Kategoria Specjalizacja Kod Komórka organizacyjna 3 Opieka doraźna 4 Oddział szpitalny Choroby wewnętrzne 2720 Hostel dla osób z zaburzeniami psychicznymi 2724 Hostel dla uzależnionych od alkoholu 2726 Hostel dla uzależnionych od substancji psychoaktywnych 2730 Zespół leczenia środowiskowego (domowego) 2732 Opieka domowa, rodzinna 2734 Zespół leczenia środowiskowego (domowego) dla osób z autyzmem 2740 Ośrodek leczenia uzależnień bliżej niescharakteryzowanych 3010 Ambulatorium ogólne 3012 Ambulatorium chirurgiczne 3016 Ambulatorium okulistyczne 3040 Ambulatorium stomatologiczne 3112 Zespół ratownictwa medycznego podstawowy 3114 Zespół ratownictwa medycznego specjalistyczny 3118 Wyjazdowy zespół sanitarny typu N 3152 Wodny zespół ratownictwa medycznego podstawowy 3154 Wodny zespół ratownictwa medycznego specjalistyczny 3200 Lotniczy zespół transportu sanitarnego 3210 Lotniczy zespół ratownictwa medycznego 4000 Oddział chorób wewnętrznych 4002 Oddział wieloprofilowy zachowawczy 4008 Oddział chorób metabolicznych 4010 Oddział alergologiczny

28 Lp. Kategoria Specjalizacja Kod Komórka organizacyjna 4020 Oddział diabetologiczny 4030 Oddział endokrynologiczny 4050 Oddział gastroenterologiczny 4060 Oddział geriatryczny 4070 Oddział hematologiczny 4072 Oddział nowotworów krwi 4080 Oddział immunologii klinicznej 4100 Oddział kardiologiczny 4106 Oddział intensywnego nadzoru kardiologicznego 4120 Oddział angiologiczny 4122 Oddział hipertensjologiczny 4130 Oddział nefrologiczny 4132 Stacja dializ 4140 Oddział medycyny nuklearnej 4150 Oddział toksykologiczny 4170 Oddział dla przewlekle chorych 4200 Oddział dermatologiczny 4220 Oddział neurologiczny 4222 Oddział udarowy 4240 Oddział onkologiczny Zachowawcze 4242 Oddział onkologii klinicznej/chemioterapii 4244 Oddział radioterapii 4249 Oddział onkologii i hematologii dziecięcej 4260 Oddział anestezjologii i intensywnej terapii 4270 Oddział gruźlicy i chorób płuc

29 Lp. Kategoria Specjalizacja Kod Komórka organizacyjna Opieką nad matką i dzieckiem Zabiegowe 4272 Oddział chorób płuc 4274 Oddział leczenia gruźlicy 4280 Oddział reumatologiczny 4300 Oddział rehabilitacyjny 4302 Oddział rehabilitacji narządu ruchu 4304 Oddział paraplegii i tetraplegii 4306 Oddział rehabilitacji neurologicznej 4308 Oddział rehabilitacji kardiologicznej 4310 Oddział rehabilitacji pulmonologicznej 4340 Oddział chorób zakaźnych 4342 Oddział leczenia AIDS 4346 Oddział chorób tropikalnych 4348 Oddział obserwacyjno-zakaźny 4350 Oddział chorób zawodowych 4401 Oddział pediatryczny 4403 Oddział niemowlęcy 4421 Oddział neonatologiczny 4450 Oddział położniczo-ginekologiczny 4452 Oddział ginekologiczny 4454 Oddział patologii ciąży 4456 Oddział położniczy 4458 Oddział położnictwa i neonatologii 4460 Oddział ginekologii onkologicznej 4500 Oddział chirurgiczny ogólny 4510 Oddział wieloprofilowy zabiegowy

30 Lp. Kategoria Specjalizacja Kod Komórka organizacyjna Choroby psychiczne i uzależnienia 4520 Oddział chirurgii klatki piersiowej 4530 Oddział chirurgii naczyniowej 4540 Oddział chirurgii onkologicznej 4550 Oddział chirurgii plastycznej 4554 Oddział leczenia oparzeń 4560 Oddział kardiochirurgiczny 4570 Oddział neurochirurgiczny 4580 Oddział chirurgii urazowo-ortopedycznej 4590 Oddział obrażeń wielonarządowych 4600 Oddział okulistyczny 4610 Oddział otorynolaryngologiczny 4620 Oddział audiologiczno-foniatryczny 4630 Oddział chirurgii szczękowo-twarzowej 4640 Oddział urologiczny 4650 Oddział transplantologiczny 4652 Oddział transplantacji nerek 4654 Oddział transplantacji wątroby 4656 Oddział transplantacji serca 4658 Oddział transplantacji szpiku 4660 Oddział transplantacji trzustki 4662 Oddział transplantacji płuc 4670 Oddział leczenia jednego dnia 4700 Oddział psychiatryczny (ogólny) 4702 Oddział rehabilitacji psychiatrycznej 4704 Oddział leczenia zaburzeń nerwicowych

31 Lp. Kategoria Specjalizacja Kod Komórka organizacyjna 4710 Oddział psychiatryczny dla chorych somatycznie 4712 Oddział psychogeriatryczny 4714 Oddział psychiatryczny dla chorych na gruźlicę 4716 Oddział psychiatryczny dla przewlekle chorych 4730 Oddział psychiatrii sądowej 4732 Oddział psychiatrii sądowej o wzmocnionym zabezpieczeniu 4734 Oddział psychiatrii sądowej o maksymalnym zabezpieczeniu 4736 Oddział odwykowy o wzmocnionym zabezpieczeniu 4740 Oddział/Ośrodek leczenia uzależnień 4742 Oddział/Ośrodek leczenia alkoholowych zespołów abstynencyjnych (detoksykacji) 4744 Oddział/Ośrodek terapii uzależnienia od alkoholu 4746 Oddział/Ośrodek terapii uzależnienia od substancji psychoaktywnych 4748 Oddział/Ośrodek leczenia zespołów abstynencyjnych po substancjach psychoaktywnych (detoksykacji) 4750 Oddział/Ośrodek rehabilitacyjny dla uzależnionych od substancji psychoaktywnych 4752 Oddział/Ośrodek terapii dla uzależnionych od alkoholu ze współistniejącymi zaburzeniami psychotycznymi 4754 Oddział/Ośrodek terapii dla uzależnionych od substancji psychoaktywnych ze współistniejącymi zaburzeniami psychotycznymi 4756 Oddział/Ośrodek rehabilitacji dla uzależnionych od substancji psychoaktywnych ze współistniejącymi zaburzeniami psychotycznymi

32 Lp. Kategoria Specjalizacja Kod Komórka organizacyjna Stomatologia 4840 Oddział chirurgii stomatologicznej Inne 4900 Izba przyjęć szpitala 4902 Szpitalny oddział ratunkowy 4910 Blok operacyjny 4912 Sala porodowa 4920 Apteka szpitalna/zakładowa/dział farmacji 4950 Dział anestezjologii 5160 Zakład/Oddział pielęgnacyjno-opiekuńczy 5162 Zakład/Oddział pielęgnacyjno-opiekuńczy psychiatryczny 5170 Zakład/Oddział opiekuńczo-leczniczy 5 6 Zakłady opiekuńczolecznicze i pielęgnacyjnoopiekuńcze Jednostki leczenia sanatoryjnego i uzdrowiskowego 5172 Zakład/Oddział opiekuńczo-leczniczy psychiatryczny 5180 Hospicjum stacjonarne 5182 Oddział medycyny paliatywnej 5260 Zakład/Oddział dzienny pielęgnacyjno-opiekuńczy psychiatryczny 5272 Zakład/Oddział dzienny opiekuńczo-leczniczy psychiatryczny 5360 Zespół opieki domowej przy zakładzie/oddziale pielęgnacyjno-opiekuńczym lub opiekuńczo-leczniczym psychiatrycznym 6100 Oddział uzdrowiskowy szpitalny 6200 Oddział uzdrowiskowy szpitalny w urządzonym podziemnym wyrobisku górniczym 6300 Oddział uzdrowiskowy rehabilitacji szpitalnej 6500 Oddział uzdrowiskowy sanatoryjny

33 Lp. Kategoria Specjalizacja Kod Komórka organizacyjna 7 Pracownie diagnostyczne 6600 Oddział uzdrowiskowy sanatoryjny w urządzonym podziemnym wyrobisku górniczym 6700 Oddział uzdrowiskowy rehabilitacji sanatoryjnej 7100 Pracownia diagnostyki laboratoryjnej (laboratorium) 7110 Punkt pobrań materiałów do badań 7120 Pracownia diagnostyki mikrobiologicznej 7130 Pracownia serologiczna 7140 Pracownia cytologiczna 7150 Pracownia histopatologii 7210 Pracownia USG 7220 Pracownia tomografii komputerowej 7222 Pracownia pozytonowej tomografii emisyjnej 7230 Pracownia radiologii zabiegowej 7232 Pracownia hemodynamiki 7234 Pracownia elektrofizjologii 7236 Pracownia urządzeń wszczepialnych serca 7240 Pracownia rentgenodiagnostyki ogólnej 7242 Pracownia mammografii 7244 Pracownia densytometryczna 7250 Pracownia rezonansu magnetycznego 7290 Mobilna pracownia badań diagnostycznych 7300 Zakład patomorfologii 7400 Zakład rehabilitacji leczniczej 7500 Ośrodek terapii hiperbarycznej 7910 Pracownia endoskopii

34 Lp. Kategoria Specjalizacja Kod Komórka organizacyjna 8 Pracownie protetyczne, środków pomocniczych, krwi i tkanek 7912 Pracownia urodynamiczna 7920 Pracownia badań słuchu 7930 Pracownia dopasowania systemów implantów słuchowych 7950 Pracownia lub zakład medycyny nuklearnej 7960 Pracownia lub zakład teleradioterapii 7962 Pracownia lub zakład brachyterapii 7998 Inne pracownie diagnostyczne lub zabiegowe 8100 Pracownia protetyki dentystycznej 8200 Pracownia lub punkt zaopatrzenia w środki pomocnicze 8210 Pracownia lub punkt zaopatrzenia w środki wspomagania słuchu 8220 Pracownia lub punkt zaopatrzenia w środki optyczne 8230 Pracownia lub punkt zaopatrzenia w wyroby medyczne będące przedmiotami ortopedycznymi 8500 Bank krwi 8502 Punkt pobrań krwi 8510 Bank tkanek i komórek 8512 Punkt pobrań tkanek i szpiku kostnego 8520 Dział krwiodawstwa i krwiolecznictwa 9 Inne komórki działalności 9000 Inna i nieokreślona komórka działalności medycznej 9010 Pracownia akupresury i akupunktury

35 Lp. Kategoria Specjalizacja Kod Komórka organizacyjna medycznej w zakładach opieki zdrowotnej 9012 Pracownia ziołolecznictwa 9200 Dział higieny i epidemiologii 9202 Dział nadzoru radiologicznego 9204 Dział nadzoru sanitarnego 9206 Dział nadzoru zapobiegawczego 9210 Dział oświaty i promocji zdrowia 9220 Dział żywności, żywienia, przedmiotów użytku 9230 Dział orzecznictwa o stanie zdrowia 9240 Zespół transportu sanitarnego 9400 Szpitalny zespół wspierający opieki paliatywnej 9450 Gabinet diagnostyczno-zabiegowy 9600 Punkt szczepień 9700 Poradnia promocji zdrowia

36 36 S t r o n a DOKUMENTACJA MEDYCZNA ZBIORCZA Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 roku, dzieli dokumentację medyczną na dwie podstawowe kategorie: dokumentację indywidualną i zbiorczą. Dokumentacja zbiorcza wytwarzana jest w przedsiębiorstwach podmiotów leczniczych i odnosi się do ogółu pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych. Prowadzona jest w postaci ksiąg (np. przyjęć, oczekujących na świadczenia medyczne), rejestrów (np. chorych, raportów lekarskich, pielęgniarskich) i zawiera dane liczbowe (np. liczba oczekujących na świadczenie, liczba wykonanych zabiegów, udzielonych świadczeń). Są to dane odnoszące się do ogółu pacjentów wykorzystywane w statystyce, rozliczeniach z płatnikami oraz stanowią dane zarządcze zakładu opieki. W chwili obecnej nie znajdujemy zastosowania w P1 dla zbiorczej dokumentacji medycznej. Jest ona prowadzona wewnątrz zakładów opieki zdrowotnej, praktyk lekarskich i pielęgniarskich. Indywidualne dane medyczne zamieszczone w P1 mogą w przyszłości stanowić źródło danych dla zbiorczej dokumentacji medycznej, w szczególności dla danych statystycznych, jednak ich wykorzystanie przy tworzeniu sprawozdań statystycznych ujęte zostało szczegółowo w opracowaniu [CA2] DALSZE OPRACOWANIE KLASYFIKACJI Przedstawione powyżej klasyfikacje należy traktować jako wstępną propozycję. Wymaga ona wraz ze środowiskiem medycznym dalszego uszczegółowienia hierarchicznej klasyfikacji oraz dopasowania standardu LOINC do sugerowanej klasyfikacji, co może wiązać się z koniecznością jej poszerzenia i doprecyzowania. W trakcie prac identyfikowane będą konieczne zmiany legislacyjne, wynikające z wypracowanej wspólnie propozycji klasyfikacji dokumentacji medycznej. 2.3 IDENTYFIKACJA TYPU DOKUMENTU Dokument powinien zawierać klasyfikator jednoznacznie pozycjonujący go w hierarchicznej strukturze klasyfikacji elektronicznej dokumentacji medycznej, możliwy do prostej interpretacji przez system informatyczny, który otrzymuje dokument. Poniżej przedstawiono propozycję rozwiązań pozwalających na przypisanie takich identyfikatorów do klas dokumentacji. Poniżej przedstawione zostały dwa podejścia do tworzenia klasyfikatorów elektronicznej dokumentacji medycznej. Pierwsze podejście zakłada wykorzystanie w większości istniejących i powszechnie używanych klasyfikacji (w tym proponowanych dla perspektyw), drugie podejście zakłada wykorzystanie kodów LOINC KLASYFIKATORY TYPÓW DOKUMENTÓW Zgodnie z pierwszą propozycją klasyfikator typu dokumentu tworzony byłby poprzez zestawienie ze sobą identyfikatorów poszczególnych części, czyli: typu dokumentu oraz perspektyw.

37 37 S t r o n a Rysunek 3 Kody klasyfikacji dla dokumentacji Klasyfikator określałby jednoznacznie lokalizację dokumentu w klasyfikacji. Klasyfikacja dokumentacji medycznej wykorzystywana byłaby tylko i wyłącznie w kontekście jednego PESEL-a. Oznacza to, że nie będzie możliwości przeglądania ogółu zgromadzonych w P1 informacji o dokumentacji medycznej, natomiast pracownik medyczny będzie mógł sprawdzić dokumentację medyczną, która powstała dla danego pacjenta w zakresie np. kardiologii lub w okresie ostatnich 3 miesięcy. Należy pamiętać, że P1 będzie udostępniać zdefiniowane usługi i na ich podstawie system usługodawcy będzie mógł pobierać dane na temat wytworzonej dokumentacji medycznej i wyświetlać je w takiej formie, jaka została dla tych usług określona KODOWANIE W LOINC Drugie podejście przedstawia rekomendację zastosowanie kodów LOINC do określenia typu dokumentu. LOINC w swoim kodowaniu łączy nie tylko typ dokumentu (w rozumieniu [ROZ]), ale również określa inne wymiary (np. miejsce powstania dokumentacji, autor itp.), pokrywające się częściowo z zaproponowanymi powyżej perspektywami. Logical Observation Identifiers Names and Codes (LOINC) jest bazą kodów zgrupowanych w słowniku, umożliwiających wymianę m.in. wyników badań. Częścią standardu jest hierarchiczna klasyfikacja typów dokumentów. Jest on słownikiem rekomendowanym do wykorzystania w celu identyfikowania typów dokumentacji medycznej. Podzbiór LOINC służy do kodowania typu dokumentu w HL7 CDA: wg standardu pole ClinicalDocument.code może przyjąć jedną z wartości ze słownika określających typ dokumentu. Są to wszystkie te pozycje słownika, dla których zakres (ang. scope) określony jest jako DOC WYMIARY LOINC

38 38 S t r o n a Wpisy w słowniku LOINC odpowiadające typom dokumentów medycznych charakteryzowane są przy pomocy zbioru właściwości, tzw. wymiarów (ang. axes). W wyniku prac teoretycznych i analiz empirycznych opracowano następujące wymiary [LOI]: Tabela 4. Wymiary LOINC Wymiar Znaczenie Przykład Rodzaj dokumentu Typ usługi Typ miejsca Specjalizacja Określa ogólną strukturę dokumentu na wysokim poziomie. Określa rodzaj usługi medycznej, którą otrzymał pacjent, którego dotyczy dokument. Określenie rodzaju miejsca, w którym udzielono świadczenia medycznego. Typ miejsca to pojęcie bardziej ogólne niż lokalizacja. Określa dziedzinę medycyny, której dotyczy dokument. Notatka, list, raport, umowa, wg Tabela 1 Typy dokumentacji medycznej Badanie niepełnosprawności, skierowanie, zalecenia, wypis ze szpitala, wg słownika ICD-9. Karetka pogotowia, oddział intensywnej terapii, biuro, dom pacjenta, wg Tabela 3 Specjalności komórek organizacyjnych. Anestezjologia, dermatologia, medycyna rodzinna, gastroenterologia, wg Tabela 2 Kody resortowe dziedzin medycznych Rola Określa zawód/tytuł zawodowy. Asystent, pacjent, lekarz, student, na podstawie zapisów Prawa Wykonywania Zawodu. Utworzenie nowego wpisu w słowniku, wymaga określenia wartości dla pierwszego wymiaru rodzaju dokumentu oraz co najmniej jednego z pozostałych czterech wymiarów. Celem LOINC nie jest utworzenie kodów dla wszystkich możliwych kombinacji wartości poszczególnych wymiarów, a jedynie tych, które występują w rzeczywistości PRZYKŁAD KLASYFIKACJI TYPÓW DOKUMENTACJI WG LOINC W poniższej tabeli przedstawiono kilka z najczęściej spotykanych typów dokumentacji medycznej zdefiniowanych przez polskie prawo wraz z przykładem ich klasyfikacji za pomocą kodów i nazw słownika LOINC.

39 39 S t r o n a TYP DOKUMENTACJI Tabela 5. Przykład klasyfikacji typów dokumentacji wg LOINC KOD WG LOINC NAZWA WG LOINC Karta noworodka Neonatal perinatal medicine History and physical note Karta obserwacji przebiegu porodu Labor and delivery summary Karta przebiegu znieczulenia Anesthesia records Recepta Prescription for medication Document Skierowanie na przejęcie leczenia Referral note Skierowanie na rehabilitację leczniczą Rehabilitation Referral note Zlecenie zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne Prescription for durable medical equipment (DME) KLASYFIKACJA TYPÓW DOKUMENTACJI NIEPOSIADAJĄCYCH KODÓW LOINC W toku prac nad przypisywaniem typom dokumentacji medycznej kodów ze słownika LOINC spostrzeżono, że pewne typy dokumentów istniejących w systemie informacji medycznej nie posiadają odpowiedników w klasyfikacji LOINC. W takich przypadkach zgodnie z licencją użytkowania mogą być tworzone i przypisywane typom dokumentacji dodatkowe kody poprzedzone przedrostkiem X dla oznaczenia, że nie są to kody LOINC WYKORZYSTANIE INNYCH SŁOWNIKÓW Przeznaczeniem LOINC jest przypisywanie obserwacjom medycznym i laboratoryjnym ich unikalnych kodów, dlatego jest on naturalnym wyborem, jako słownik służący do klasyfikacji dokumentacji medycznej zawierającej informacje na temat przebiegu i wyników tych obserwacji. Jednak jego zastosowanie w tym zakresie nie wyklucza, a wręcz wspomaga, zastosowanie innych słowników w ciele dokumentów. Istniejące na rynku słowniki służące do klasyfikacji chorób, problemów zdrowotnych i procedur medycznych (SNOMED, ICD-9, ICD-10 itp.) posłużyć mogą do standaryzowania zawartości dokumentacji medycznej. Przykładowo w definicji klasy dokumentacji medycznej Historia choroby zgodnej HL7 CDA, możemy zażądać, aby pierwszy z wpisów wskazywał, jaki jest kod choroby, której dokument dotyczy, wg słownika ICD-10.

40 40 S t r o n a PODSUMOWANIE Obecnie nie ma odstępnej na rynku polskiej wersji kodu LOINC oraz nie jest on powszechnie znany i używany przez środowisko medyczne w Polsce. Oznacza to, że jego tłumaczenie, dopasowanie do polskich realiów oraz wdrożenie do aktualnie używanych systemów Usługodawców wymagać będzie czasu oraz poniesienia dodatkowych kosztów. Dlatego też mimo, że LOINC jest dojrzałą i stosowaną w praktyce w zachodniej Europie bazą kodów, propozycja użycia klasyfikatorów LOINC jest rozwiązaniem, które możliwe będzie do wdrożenia w dalszej przyszłości, jednak w naszej opinii powinien stanowić rozwiązanie docelowe. Zalety rozwiązania: Jest to standard międzynarodowy, wykorzystywany w wielu krajach. Powstaje we współpracy z HL7 International, jest zgodny z sugerowanym rozwiązaniem opisu struktury dokumentacji medycznej HL7 CDA. Separacja lokalnej nazwy dokumentu (własna nazwa organizacji-wystawcy) od kodu określającego typ dokumentu w LOINC; kod służy tylko ustaleniu przez zewnętrzną organizację, z jakiego rodzaju dokumentem ma do czynienia po jego otrzymaniu od podmiotu-wystawcy. Podmiot tworzący dokument (wystawca) może zachować wypracowane wewnętrznie standardy opisu i nazewnictwa dokumentacji medycznej, wykorzystując LOINC jedynie do zachowania zgodności zewnętrznej z innymi podmiotami. Zdefiniowane zostały w ramach standardu LOINC kody dokumentów epsos, co umożliwia prostsze wdrożenie programu współpracy w ramach epsos w przyszłości. Wykorzystanie standardu jest nieodpłatne. Wady rozwiązania: Nie w pełni dostosowany do warunków polskich zestaw kodów opisujących typ dokumentu, co będzie wymagało dalszego nakładu pracy w celu rozszerzenia zestawu kodów. 2.4 IDENTYFIKACJA DOKUMENTU Identyfikator dokumentu służy identyfikacji i odwoływaniu się do określonego dokumentu medycznego. Właściwym rozwiązaniem wydaje się zastosowanie identyfikatora dokumentu, na który składa się: identyfikator właściciela (wytwórcy) dokumentu, którym może być kod resortowy, nadawany każdemu usługodawcy, lub inny identyfikator, jednoznacznie wskazujący na wytwórcę dokumentu, niepowtarzalny w skali kraju, wewnętrzny identyfikator dokumentu, nadawany przez właściciela (wytwórcę) dokumentu.