WNIOSEK O DOFINANSOWANIE KSZTAŁCENIA USTAWICZNEGO PRACOWNIKÓW I PRACODAWCY W WIEKU CO NAJMNIEJ 45 LAT

Transkrypt

1 pieczęć firmowa wnioskodawcy (miejscowość i data) Powiatowy Urząd Pracy w Ostrowie Wielkopolskim KRAJOWY FUNDUSZ SZKOLENIOWY WNIOSEK O DOFINANSOWANIE KSZTAŁCENIA USTAWICZNEGO PRACOWNIKÓW I PRACODAWCY W WIEKU CO NAJMNIEJ 45 LAT Podstawa prawna: 1. Art. 69b Ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2015, poz. 149 ze. zm.); 2. Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 14 maja 2014 r. w sprawie przyznawania środków z Krajowego Funduszu Społecznego (Dz. U. 2014, poz. 639); 3. Ustawa z dnia 30 kwietnia 2004r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. z 2007r. Nr 59 poz. 404 z późn. zm.); 4. Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010 r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis (Dz. U. Nr 53, poz. 311 z późn. zm.); 5. Ustawa z dnia 2 lipca 2004r. o swobodzie działalności gospodarczej (Dz. U. z 2013r., poz. 672 z późn. zm.). 6. Ustawa z dnia 23 kwietnia 1964 r. Kodeks Cywilny (Dz. U. z 1964 Nr 16, poz. 93 późn. zm.); 7. Ustawa z dnia 11 marca 2004 r. o podatku od towarów i usług (Dz. U. z 2011 r. nr 177 poz ze zm.) 8. Ustawa z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych. I. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY 1. Nazwa i adres firmy, imię i nazwisko wnioskodawcy:... telefon: fax:.. e mail:. www:.. 2. Miejsce prowadzenia działalności: Numer identyfikacyjny REGON* Numer Identyfikacji Podatkowej NIP: Przeważający rodzaj prowadzonej działalności gospodarczej wg PKD / Numer KRS (w przypadku spółek handlowych i kapitałowych) ** Data rozpoczęcia prowadzenia działalności gospodarczej (zgodnie z wpisem w odpowiednim rejestrze):. 7. Forma prawna działalności wnioskodawcy i wielkość przedsiębiorstwa: mikro, małe, średnie, duże (niepotrzebne skreślić) 8. Liczba zatrudnianych osób na dzień złożenia wniosku: w tym zatrudnionych na umowę o pracę *Wypełnić w przypadku posiadania **zaznaczyć właściwe w tabeli zał. nr 3 1

2 9. Wskazanie numeru konta bankowego i informacji o jego oprocentowaniu oraz nazwy banku do którego będą przekazane środki KFS Imię i nazwisko, numer telefonu, adres poczty elektronicznej osoby wskazanej przez pracodawcę do kontaktów z Urzędem:.... II. Informacja dotycząca wydatków na kształcenie ustawiczne przewidzianych do sfinansowania z udziałem Krajowego Funduszu Szkoleniowego (określenie potrzeb pracodawcy) według tabeli IV: 1. Ogólna liczba osób planowana do objęcia wsparciem:.., w tym liczba osób pełniących funkcję pracodawcy: 2. Nazwa, program, harmonogram i koszt szkoleń oraz nazwa, adres instytucji szkoleniowych Okres obejmujący realizację wnioskowanych form kształcenia Całkowita wysokość wydatków na działania, o których mowa w tabeli pkt.iv:...w tym: kwota wnioskowana z KFS:. (słownie:.....zł) kwota wkładu własnego: (słownie:.zł). III. Uzasadnienie potrzeby odbycia kształcenia ustawicznego oraz niezbędnych środków koniecznych do sfinansowanie tych działań, przy uwzględnieniu obecnych lub przyszłych potrzeb wnioskodawcy: 2

3 IV. Szczegółowa specyfikacja i harmonogram wydatków dotyczących dofinansowania kształcenia ustawicznego: Lp. Forma kształcenia ustawicznego i jego zakres (nazwa) Nazwisko i Imię uczestnika Liczba osób przewidzianych do objęcia wsparciem Razem Kobiety Termin realizacji działania Źródła finansowania i kwota Krajowy Fundusz Szkoleniowy Wkład własny 1 Kurs realizowany z inicjatywy pracodawcy lub za jego zgodą, w tym: przewidziany bezpośrednio dla pracodawcy 2 Studia podyplomowe realizowane z inicjatywy pracodawcy lub za jego zgodą, w tym: przewidziane bezpośrednio dla pracodawcy 3 Egzaminy umożliwiające uzyskanie dokumentów potwierdzających nabycie umiejętności, kwalifikacji lub uprawnień zawodowych, w tym: przewidziane bezpośrednio dla pracodawcy 4 Badania lekarskie i/lub psychologiczne wymagane do podjęcia kształcenia lub pracy zawodowej po ukończonym kształceniu, w tym: przewidziane bezpośrednio dla pracodawcy 5 Ubezpieczenie od następstw nieszczęśliwych wypadków w związku z podjętym kształceniem, w tym: przewidziane bezpośrednio dla pracodawcy lata Nie dotyczy lata Nie dotyczy lata Nie dotyczy 45 lat i więcej 7 OGÓŁEM (suma wierszy 1-5) xxx Uwaga! Przy wyliczaniu wkładu własnego pracodawcy: uwzględnia się wyłącznie koszty samego kształcenia ustawicznego nie uwzględnia się innych kosztów, które pracodawca ponosi w związku z udziałem pracowników w kształceniu ustawicznym, np. wynagrodzenia za godziny nieobecności w pracy w związku z uczestnictwem w zajęciach, kosztów delegacji w przypadku konieczności dojazdu do miejscowości innej niż miejsce pracy 3

4 V. Wykaz osób, które mają zostać objęte działaniami finansowymi z udziałem środków z KFS Lp. Imię i Nazwisko / Dział / Wydział w którym osoba pracuje Poziom wykształcenia osoby kierowanej (1) wyższe, (2) policealne i średnie zawodowe, (3) średnie ogólnokształcące, (4) zasadnicze zawodowe, (5) gimnazjalne i poniżej. Wg grup wielkich zawodów i specjalności: (1) Przedstawiciele władz publicznych, wyżsi urzędnicy i kierownicy (2) Specjaliści (3) Technicy i średni personel (4) Pracownicy biurowi (5) Pracownicy usług i sprzedawcy (6) Rolnicy, ogrodnicy, leśnicy i rybacy (7) Robotnicy przemysłowi i rzemieślnicy (8) Operatorzy monterzy maszyn i urządzeń (9) Pracownicy przy pracach prostych (10) Siły zbrojne (11) Bez zawodu Planowany rodzaj kształcenia ustawicznego Osoba wykonuje pracę w szczególnych warunkach TAK/NIE o szczególnym charakterze TAK/NIE Pracodawca Pracownicy /miejscowość, data/ /podpis i pieczęć wnioskodawcy lub osoby uprawnionej do reprezentowania wnioskodawcy/ 4

5 UWAGA! 1. Starosta może przyznać środki z KFS na sfinansowanie: kosztów kształcenia ustawicznego pracowników i pracodawcy, w wysokości: - 80% kosztów kształcenia ustawicznego, nie więcej jednak niż 300% przeciętnego wynagrodzenia w danym roku na jednego uczestnika (pracodawca pokryje 20% kosztów); - 100%, kosztów kształcenia ustawicznego, jeśli należy do grupy mikroprzedsiębiorców, nie więcej jednak niż 300% przeciętnego wynagrodzenia w danym roku na jednego uczestnika. (mikroprzedsiębiorca to przedsiębiorca, który zatrudnia mniej niż 10 pracowników, a jego roczny obrót lub całkowity bilans roczny nie przekracza 2 mln EURO, zgodnie z załącznikiem nr I do rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z dn. 06 sierpnia 2008 r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art.87 i 88 Traktatu (ogólne rozporządzenie w sprawie wyłączeń blokowych) (Dz.Urz. UE L 214 z , str.3). 2. Każdy punkt wniosku powinien być wypełniony w sposób czytelny. 3. Nie należy modyfikować i usuwać elementów wniosku. Ewentualne dodatkowe informacje należy sporządzić jako załącznik. 4. Wniosek może być złożony, jeżeli wnioskodawca posiada siedzibę lub prowadzi działalność na terenie Ostrowa Wielkopolskiego lub powiatu ostrowskiego. 5. Wnioski o przyznanie środków z Krajowego Funduszu Szkoleniowego rozpatrywane są zgodnie z kolejnością ich wpływu i w terminie 30 dni od dnia złożenia, wnioskodawca zostanie poinformowany o sposobie jego rozpatrzenia. 6. W przypadku, gdy wniosek jest nieprawidłowo wypełniony lub niekompletny, zostanie wnioskodawcy wyznaczony co najmniej 7-dniowy termin na jego uzupełnienie. 7. Przyznanie środków z Krajowego Funduszu Szkoleniowego na kształcenie ustawiczne pracowników i pracodawcy jest dokonywane na podstawie umowy cywilnoprawnej, a nie na podstawie decyzji administracyjnej. Odmowa przyznania tych środków nie podlega odwołaniu. Do wniosku należy dołączyć dokumenty stanowiące jego integralną część: 1/ Dokumenty potwierdzające prowadzenie firmy a w przypadku spółek kserokopię zawartej umowy (oryginały do wglądu). 2/ Załącznik nr 1 oświadczenie pracodawcy. 3/ Załącznik nr 2 oświadczenie dot. pomocy de minimis. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis- wzór formularza sporządzony na podstawie Rozporządzenia Rady Ministrów z 29 marca 2010r. w sprawie informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis (Dz.U. Nr 53 poz. 311) oraz Rozporządzenia Rady Ministrów z 22 lutego 2013r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis (Dz.U. poz. 276) dostępny na stronie internetowej a w przypadku prowadzenia działalności w sektorze rolnym lub rybołówstwa Formularz informacji przedstawianych według wzoru sporządzonego na podstawie Rozporządzenia rady Ministrów z dnia 11 czerwca 2010r. w sprawie informacji składanych przez podmioty ubiegające się o pomoc w rolnictwie i rybołówstwie (Dz.U. nr 121 poz. 810) dostępny na stronie internetowej Oświadczenie o korzystaniu lub nieskorzystaniu z pomocy de minimis (dostępne na stronie internetowej przypadku otrzymania pomocy de minimis w okresie ostatnich 3 lat przed złożeniem wniosku, należy załączyć kserokopię zaświadczeń o udzielonej pomocy (def. jednego przedsiębiorstwa ) 1 4/ Pełnomocnictwo do reprezentowania Wnioskodawcy pełnomocnictwo nie jest wymagane, jeżeli osoba podpisująca wniosek jest upoważniona z imienia i nazwiska do reprezentowania podmiotu w odnośnym dokumencie rejestracyjnym. 5/ Potwierdzenie uprawnień instytucji edukacyjnej do prowadzenia kształcenia ustawicznego lub uprawnionej do przeprowadzania egzaminów. 1 Do celów Rozporządzenia Komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z ) i Rozporządzenia Komisji (UE) Nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz.Urz. UE L 352 z ) jedno przedsiębiorstwo obejmuje wszystkie jednostki gospodarcze, które są ze sobą powiązane co najmniej jednym z następujących stosunków: a) jedna jednostka gospodarcza posiada w drugiej jednostce gospodarczej większość praw głosu akcjonariuszy, wspólników lub członków; b) jedna jednostka gospodarcza ma prawo wyznaczyć lub odwołać większość członków organu administracyjnego, zarządzającego lub nadzorczego innej jednostki gospodarczej; c) jedna jednostka gospodarcza ma prawo wywierać dominujący wpływ na inną jednostką gospodarczą zgodnie z umową zawartą z tą jednostką lub postanowieniami w jej akcie założycielskim lub umowie spółki; d) jedna jednostka gospodarcza, która jest akcjonariuszem lub wspólnikiem w innej jednostce gospodarczej lub jej członkiem, samodzielnie kontroluje, zgodnie z porozumieniem z innymi akcjonariuszami, wspólnikami lub członkami tej jednostki, większość praw głosu akcjonariuszy, wspólników lub członków tej jednostki. Jednostki gospodarcze pozostające w jakimkolwiek ze stosunków, o których mowa w akapicie pierwszym lit. a -d, za pośrednictwem jednej innej jednostki gospodarczej lub kilku innych jednostek gospodarczych również są uznawane za jedno przedsiębiorstwo. 5

6 Załącznik nr 1 OŚWIADCZENIE PRACODAWCY Świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, o którym mowa w art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. kodeksu karnego, oświadczam że: 1. zatrudniam/ nie zatrudniam* co najmniej jednego pracownika (zatrudnienie oznacza wykonywanie pracy na podstawie stosunku pracy, stosunku służbowego oraz umowy o prace nakładczą). 2. zalegam/ nie zalegam* z opłacaniem; a) danin publicznych (np. podatki, opłaty lokalne), b) składek na ubezpieczenie społeczne, c) składek na ubezpieczenie zdrowotne, d) składek na Fundusz Pracy i Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych. 3. otrzymałem/ nie otrzymałem* w okresie ostatnich trzech lat przed złożeniem wniosku pomoc de minimis, 4. wyrażam zgodę na zbieranie, przetwarzanie, udostępnianie i archiwizowanie danych osobowych mojej osoby przez Powiatowy Urząd Pracy w Ostrowie Wielkopolskim, dla celów związanych z rozpatrywaniem wniosku oraz realizacją umowy, o której mowa w art. 60b ustawy z 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz.U. z 2015r. poz.149 ze zm.) zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002r. Nr 101 poz. 926 ze zm.). 5. znana jest mi treść i spełniam warunki określone w: a) Rozporządzeniu Komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z ), lub b) Rozporządzeniu Komisji (UE) Nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz.Urz. UE L 352 z ), lub c) Rozporządzeniu Komisji (WE) Nr 875/2007 z dnia 24 lipca 2007r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu WE w odniesieniu do pomocy w ramach zasady de minimis dla sektora rybołówstwa i zmieniające rozporządzenie (WE) Nr 1860/2004 (Dz.Urz. UE L ). 6. zobowiązuję się do niezwłocznego złożenia stosownego oświadczenia o uzyskanej pomocy jeżeli w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia podpisania umowy z Powiatowym Urzędem Pracy w Ostrowie Wielkopolskim otrzymam pomoc publiczną lub pomoc de minimis. 7. zobowiązuję się do niezwłocznego powiadomienia Urzędu Pracy jeżeli w okresie od dnia złożenia wniosku do dnia podpisania umowy z Powiatowym Urzędem Pracy w Ostrowie Wielkopolskim zmianie ulegnie stan prawny lub faktyczny wskazany w dniu złożenia wniosku. 8. zapoznałem się z procedurami Powiatowego Urzędu Pracy w Ostrowie Wlkp. dotyczącymi przyznawania refundacji (procedury dostępne na stronie internetowej Dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym.... /data i podpis wnioskodawcy/ VII. Wiarygodność podanych we wniosku i załącznikach (1 do 3) danych potwierdzam własnoręcznym podpisem... /data i podpis osoby działającej w imieniu wnioskodawcy/ * niepotrzebne skreślić 6

7 Załącznik nr 2 OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY DOTYCZĄCE POMOCY DE MINIMIS OTRZYMANEJ W ROKU, W KTÓRYM UBIEGA SIĘ O POMOC ORAZ W CIĄGU DWÓCH POPRZEDZAJĄCYCH GO LAT BUDŻETOWYCH Oświadczam, że do dnia...* otrzymałem/ nie otrzymałem następującą pomoc de minimis : Lp. 1. Organ udzielający pomocy Podstawa prawna Dzień udzielenia pomocy Wartość pomocy nominalna EURO Nr programu pomocowego, decyzji lub umowy Suma: *dzień poprzedzający datę złożenia wniosku Zgodnie z art. 44 ust.1 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (tekst jednolity z 2007r. Dz. U. Nr 59 poz. 404 z późn. zm) za niewykonanie lub nienależyte wykonanie obowiązków, o których mowa w art. 21 ust. 2 i art.39 oraz za utrudnianie przeprowadzenia kontroli u Beneficjenta pomocy, Prezes Urzędu Konkurencji i Konsumentów może w drodze decyzji nałożyć na Beneficjenta karę pieniężna do wysokości równowartości EURO. Pouczenie: Art Kodeksu Karnego: Kto składając zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat trzech. Data... Podpis... UWAGA: W przypadku wniosku składanego przez spółkę cywilną należy dodatkowo wypełnić i dołączyć oświadczenia imienne każdego wspólnika. 7

8 Załącznik nr 3 Rodzaj prowadzonej działalności wg sekcji PKD Właściwe zaznaczyć Z tego wg sekcji PKD Rolnictwo, leśnictwo, łowiectwo i rybactwo Górnictwo i wydobywanie Przetwórstwo przemysłowe Wytwarzanie i zaopatrywanie w energię elektryczną, gaz, parę wodną, gorącą wodę i powietrze do układów klimatyzacyjnych Dostawa wody; gospodarowanie ściekami i odpadami oraz działalność związana z rekultywacją Budownictwo Handel hurtowy i detaliczny; naprawa pojazdów samochodowych, włączając motocykle Działalność związana z zakwaterowaniem i usługami gastronomicznymi Transport i gospodarka magazynowa Informacja i komunikacyjna Działalność finansowa i ubezpieczeniowa Działalność związana z obsługą rynku nieruchomości Działalność profesjonalna, naukowa i techniczna Działalność w zakresie usług administrowania i działalność wspierająca Administracja publiczna i obrona narodowa, obowiązkowe zabezpieczenia społeczne Edukacja Opieka zdrowotna i pomoc społeczna Działalność związana z kulturą, rozrywką i rekreacją Pozostała działalność usługowa Gospodarstwa domowe zatrudniające pracowników; gospodarstwa domowe produkujące wyroby i świadczące usługi na własne potrzeby Organizacje i zespoły eksterytorialne Działalność niezidentyfikowana 8