ROZDZIAŁ 14 CHOROBY PRZEWODU POKARMOWEGO IWĄTROBY

Transkrypt

1 ROZDZIAŁ IWĄTROBY Tabela.1. Główne problemy gastrologiczne na oddziałach intensywnej terapii dzieci Krwawienia Niedrożność Biegunka Zaburzenia odżywiania Krwawienia Rozległe, z nadżerek, często z powodu stresowego zapalenia błony śluzowej żołądka Objawami często występującymi są krwawienia jasną, żywą krwią lub strawioną jak fusy kawy, stwierdzaną w aspirowanej treści ze zgłębnika założonego do żołądka, wymioty świeżą krwią lub smoliste stolce Zapobieganie krwawieniom z przewodu pokarmowego jest szczególnie istotne w stanach, w których jest wysokie ryzyko powstawania nadżerek: oparzeniach, urazach, posocznicy, ostrej niewydolności oddechowej, ostrej niewydolności wątroby, leczeniu kortykosteroidami Częsta przyczyna zgonu Zapobieganie polega na wczesnym żywieniu doustnym, stosowaniu sukralfatu, antagonistów receptorów H 2, alkaliów Płyny i preparaty krwi dożylnie Do podjęcia decyzji o postępowaniu chirurgicznym mogą być wskazane badania endoskopowe, ultrasonograficzne, arteriograficzne, konieczna może być również kauteryzacja miejsca krwawienia Dla zahamowania utrzymującego się krwawienia stosuje się doustnie alkalia, dożylnie blokery receptorów H 2 Konieczna może być embolizacja metodą arteriograficzną lub interwencja chirurgiczna Niedrożność Przyczyny mogą być następujące: Pooperacyjna, w następstwie leczenia chirurgicznego Hipoksja w stanie wstrząsu 5

2 Działanie leków (np. morfina) Choroba Hirschsprunga (megacolon) z objawami toksycznymi Wgłobienie Rozpoznanie Wzdęcie brzucha Nudności i wymioty lub znaczna utrata treści przez sondę żołądkową Osłabienie perystaltyki jelit Rozdęcie jelit Lokalizacja bólu brzucha może wskazywać na miejsce niedrożności Zależy od przyczyny, lecz powinno uwzględniać: Postępowanie chirurgiczne Odbarczanie sondą żołądkową Unikanie potencjalnych przyczyn Może być wskazane stosowanie leków prokinetycznych, np. erytromycyny Biegunka Zespół złego wchłaniania Infekcja np. zapalenie okrężnicy wywołane przez Clostridium difficile zakażenia bakteryjne, np. Salmonella, E. coli infekcje wirusowe, np. rotawirusy Postępowanie lecznicze antybiotyki chemioterapeutyki żywienie laktuloza HIV 6 Przyczynowe, wyniki posiewu kału objawowe, np.: całkowite żywienie parenteralne (total parenteral nutrition TPN) leki przeciwbiegunkowe Reżim sanitarny, aby zapobiec zakażeniu innych pacjentów Zaburzenia odżywiania (niedożywienie) Często stwierdza się u pacjentów przewlekle leczonych na oddziałach intensywnej terapii dzieci, co powoduje stan hipermetabolizmu charakteryzujący się:

3 Zwiększonym metabolizmem Zwiększonym stężeniem sodu Retencją wody Uszkodzeniem mięśni szkieletowych Możliwie jak najwcześniejsze rozpoczęcie żywienia Preferowane żywienie doustne Żywienie przez sondę metodą stałej infuzji zmniejsza refluks ibiegunkę Żywienie w postaci bolusów jest jednak bardziej fizjologiczne i prawdopodobnie korzystniejsze Jeżeli żywienie doustne zawodzi, należy rozpocząć żywienie parenteralne konieczny dostęp do żył centralnych konieczne stosowanie odpowiednich proporcji aminokwasów, kwasów tłuszczowych i węglowodanów należy rozpocząć możliwie najwcześniej Szczególne problemy gastroenterologiczne Martwicze zapalenie jelit Występuje u wcześniaków i noworodków z niską masą urodzeniową ciała Nie jest znana dokładna przyczyna, lecz prawdopodobnym czynnikiem etiologicznym może być niedotlenienie przewodu pokarmowego Zazwyczaj występuje w pierwszych 3 tygodniach życia Zazwyczaj objawami są: wzdęcie brzucha, niedrożność, zwracanie pokarmu wymioty, złe wchłanianie węglowodanów, stolce zdomieszką krwi W badaniu radiologicznym brzucha stwierdza się poziomy płynu z gromadzeniem się powietrza w ścianie jelit (pneumatosis intestinalis) Antybiotyki Płyny dożylnie Założenie zgłębnika do żołądka i odbarczanie przez 7 dni Całkowite żywienie pozajelitowe Częsta kontrola radiologiczna brzucha zespołu rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC) świeżą mrożoną plazmą (fresh frozen plasma FFP) Mogą być wskazane laparotomia i ileostomia W odległym okresie po leczeniu może wystąpić zespół krótkiego jelita, co może być przyczyną zaburzeń wchłaniania, przewlekłego całkowitego żywienia pozajelitowego, cholestazy i marskości wątroby 7

4 8 Refluks żołądkowo-przełykowy Często występuje u noworodków i niemowląt, ale może być bezobjawowy Jest przyczyną bezdechów, skurczu krtani, skurczu oskrzeli, bradykardii, nawracającego świstu krtaniowego oraz infekcji dróg oddechowych i być może zespołu nagłego zgonu niemowląt (SIDS) Znacznie częściej występuje u pacjentów z zaburzeniami neurologicznymi, np. mózgowym porażeniem dziecięcym i po operacjach przełyku Karmienie zagęszczonymi pokarmami Zwiększenie ph soku żołądkowego przez stosowanie np. omeprazolu, ranitydyny Chirurgiczne fundoplikacja z gastrostomią lub bez niej Zwracanie i aspiracja pokarmów mogą wystąpić w czasie wprowadzania do znieczulenia i intubacji, szczególnie u pacjentów po urazach z treścią pokarmową w żołądku Ucisk na chrząstkę pierścieniową krtani powinien ograniczyć zwracanie pokarmu podczas intubacji. Jeśli jednak pacjent stale wymiotuje, nie powinno się intubować W aspiracji treści pokarmowej do płuc stosuje się antybiotyki i tradycyjnie metronidazol, fizjoterapię i odsysanie Zespół aspiracji kwaśnej treści żołądka może być przyczyną zmian w płucach o typie ostrego zespołu niewydolności oddechowej (acute respiratory distress syndrome ARDS) Wgłobienie Zazwyczaj występuje w 1. rż. Nagły początek z ostrym nawracającym bólem brzucha, wymiotami i obecnością krwi w stolcach W dalszym przebiegu może wystąpić odwodnienie i posocznica Wspomagające, np.: odbarczenie sondą żołądkową Odprowadzenie wgłobienia przez doodbytnicze podanie barytu pod kontrolą radiologiczną lub laparotomia Może wystąpić ciężka posocznica wymagająca leczenia antybiotykami i intensywnej opieki medycznej Niewydolność wątroby Zapalenie wątroby typu C najprawdopodobniej jest częściej przyczyną niewydolności wątroby, niż zakażenie wirusem A lub B (tabela.2)

5 Tabela.2. Przyczyny niewydolności wątroby Uszkodzenie komórki wątrobowej Zapalenie wątroby A, B, C lub D Choroby metaboliczne i uwarunkowane genetycznie, np. niedobór antytrypsyny, choroba Wilsona Choroby okresu noworodkowego, np.: Różyczka Zakażenie wirusem opryszczki Kiła Leki i toksyny Niedrożność Cholestaza z powodu utrudnionego odpływu żółci Atrezja dróg wewnątrz- i zewnątrzwątrobowych Torbiel przewodu żółciowego wspólnego Mukowiscydoza Zapalenie dróg żółciowych Cholestaza zależna od całkowitego żywienia parenteralnego Inne Hipoksja Zespół Reye a Z przyczyn toksycznych należy wymienić przedawkowanie preparatów żelaza, paracetamolu lub nadwrażliwość na niesteroidowe leki przeciwzapalne (nonsteroids antiinflammatory drugs NSAID), niektóre antybiotyki i leki przeciwdrgawkowe Często stwierdzane na oddziałach intensywnej terapii podwyższone miano prób wątrobowych może mieć wieloczynnikową etiologię Wskaźniki złego rokowania i powikłania niewydolności wątroby przedstawiają tabele.3 i.4 Próby czynnościowe wątroby Najczulszym testem czynności wątroby jest czas protrombinowy Stężenie bilirubiny jest ważną wskazówką metaboliczną, szczególnie u noworodków Tabela.3. Złe wskaźniki rokownicze w niewydolności wątroby Wirusowe zapalenie wątroby o etiologii non-a non-b lub w następstwie toksycznego działania paracetamolu Wiek poniżej 10. rż. Ciężka encefalopatia Wydłużenie czasu protrombinowego powyżej 90 s Niewydolność nerek Szybka progresja od początku choroby 9

6 Tabela.4. Powikłania niewydolności wątroby Encefalopatia Obrzęk mózgu Krwawienie z przewodu pokarmowego Wodobrzusze Niewydolność oddechowa Zespół wątrobowo-nerkowy Zwiększona podatność na infekcje Stężenie albumin w surowicy jest wskaźnikiem możliwości wątroby do syntetyzowania, lecz również zależy od innych czynników, szczególnie utraty przez nerki Stężenie wszystkich aminotransferaz ma niewielką korelację ze stopniem niewydolności wątroby, szczególnie gdy ich stężenie w surowicy obniża się, co może wskazywać na zmniejszanie się liczby czynnych komórek wątrobowych Encefalopatia wątrobowa (śpiączka wątrobowa) Nasila się wraz z progresją niewydolności wątroby Stężenie amoniaku w surowicy wzrasta wraz z progresją encefalopatii, lecz nie koreluje z rzeczywistym jego poziomem W śpiączce wątrobowej wzrasta w osoczu stężenie kwasu gamma- -aminomasłowego (GABA). Jest on neuroprzekaźnikiem z przewodu pokarmowego do ośrodkowego układu nerwowego (agonista receptora benzodiazepinowego). Patrz tabela.5 kliniczne stopnie encefalopatii wątrobowej Podstawowe znaczenie ma zapobieganie i leczenie wspomagające Unikać czynników, które mogą przyczyniać się do wystąpienia encefalopatii Ograniczyć podaż białka podjąć działania zapobiegające krwawieniu z przewodu pokarmowego Tabela.5. Skala encefalopatii wątrobowej 150 Stopień I II III IV Objawy kliniczne Niewielkie zaburzenia czynnościowe (euforia, depresja, obniżona koncentracja) Ospałość, lecz możliwa do pobudzenia, splątanie, brak koncentracji Pobudzenie psychoruchowe, stan przedśpiączkowy z reakcją na ból Głęboka śpiączka

7 unikać zaburzeń metabolicznych i elektrolitowych, np.: hiponatremii, hipokaliemii, hipoglikemii niezwłoczne rozpoznanie i leczenie infekcji unikanie sedacji wspomagające może obejmować intubację, oddech zastępczy, stosowanie tlenu przyczynowe Zmniejszanie hiperamonemii przez ograniczenie podaży białka Skrócić czas krwiobiegu laktulozą; stosowanie neomycyny, aby zmienić florę jelitową Flumazenil (antagonista GABA) może mieć wpływ na poprawę stopnia encefalopatii wątrobowej Hemoperfuzja z użyciem kolumny węglowej Przeszczep wątroby Obrzęk mózgu Główna przyczyna zgonu U większości pacjentów występuje wraz z progresją niewydolności wątroby Konieczny pomiar ciśnienia śródczaszkowego, ponieważ tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny nie są dostatecznie czułe; należy jednak pamiętać o ryzyku powstawania skrzepów ze względu na inwazyjną metodę badania Utrzymanie ciśnienia perfuzyjnego mózgu lekami inotropowymi Zapobieganie wzrostowi ciśnienia śródczaszkowego, np. podczas kaszlu Ograniczenie podaży płynów Prowokowanie diurezy osmotycznej mannitolem i furosemidem Zmniejszenie zapotrzebowania metabolicznego mózgu przez kontrolę drgawek, hipertermii, być może śpiączką barbituranową Krwawienie z przewodu pokarmowego Występuje u wielu pacjentów, a 30% z nich z tego powodu umiera Zaburzenia układu krzepnięcia są następstwem zmniejszonej syntezy czynników krzepnięcia V, VII i X Może występować zespół wykrzepiania śródnaczyniowego (DIC) Stresowe zapalenie błony śluzowej żołądka można leczyć, stosując antagonistów receptora H 2 i alkalia Może wystąpić nadciśnienie wrotne będące przyczyną żylaków przełyku Wodobrzusze Nasila niewydolność oddechową Współistnieje z nadciśnieniem wrotnym 151

8 152 Retencja sodu i obniżone ciśnienie onkotyczne są następstwem niskiego stężenia albumin w surowicy W leczeniu stosuje się ograniczenie podaży sodu, niezbyt forsowną diurezę podawanie spironolaktonu Zespół wątrobowo-nerkowy Mimo częstego przeciążenia płynami, nierzadko stwierdza się zmniejszenie objętości krwi krążącej Powoduje to zmniejszone wydalanie moczu, podwyższone stężenie mocznika i kreatyniny oraz niską zawartość sodu w moczu W leczeniu stosuje się płyny w bolusie, leki moczopędne i kontrolę ośrodkowego ciśnienia żylnego (central venous pressure CVP) Infekcje W niewydolności wątroby stwierdza się zwiększoną podatność na zakażenia bakteriami z przewodu pokarmowego, infekcje dróg moczowych, zachłystowe zapalenie płuc, bakteryjne zapalenie otrzewnej Zapalenie trzustki Przyczyny Wrodzone anomalie Mukowiscydoza Nieprawidłowy skład aminokwasów Hiperlipoproteinemie Współistnienie z niewydolnością wątroby Objawy kliniczne Ból w nadbrzuszu promieniujący do barku Tkliwość na ucisk powłok brzusznych Nudności i wymioty Zmniejszona perystaltyka jelit Tachykardia, przyśpieszenie liczby oddechów Badania diagnostyczne Podwyższone stężenie amylazy w surowicy Hipokalcemia Leukocytoza Zahamowanie czynności trzustki przez głodówkę, odbarczanie przewodu pokarmowego przez stałe odsysanie treści z sondy żołądkowej, całkowite żywienie parenteralne Odpowiednia podaż płynów i leków przeciwbólowych Powikłaniami mogą być ropnie i torbiele rzekome