Przychodnia Leczenia Niepłodności ZMIANY W MEDYCYNIE ROZRODU NA PRZEŁOMIE OSTATNICH DWÓCH DEKAD MATERIAŁY PRASOWE

Transkrypt

1 Przychodnia Leczenia Niepłodności ZMIANY W MEDYCYNIE ROZRODU NA PRZEŁOMIE OSTATNICH DWÓCH DEKAD MATERIAŁY PRASOWE

2 KOMUNIKAT PRASOWY Warszawa, 25 maja 2010 r. KOMUNIKAT PRASOWY Niepłodność w Polsce dotyczy już co piątej pary w wieku rozrodczym. Możliwości współczesnej medycyny rozrodu coraz częściej pozwalają na skuteczne leczenie niepłodności i realizację marzeń o upragnionych dzieciach. Świadczą o tym osiągnięcia istniejącej od 16 lat Przychodni Leczenia Niepłodności novum. W 2010 roku, w efekcie zastosowania różnych metod leczenia, klinika odnotowała 10-tysięczną ciążę. W roku 2009 w ramach zapłodnienia pozaustrojowego (IVF) w klinice odbyły się 1282 transfery oraz 1147 kriotransfery zarodków, co dało łączną liczbę 2429 transferów, a decyzję o rozpoczęciu leczenia w klinice podjęło 2600 nowych par. Powyższe fakty skłaniają do dialogu na temat rosnącej liczby niepłodnych par i potrzeby ich leczenia. Medycyna rozrodu intensywnie rozwijała się przez ostatnie dwie dekady i dzisiaj ma do zaproponowania znacznie więcej metod leczenia niż dwie dekady temu. Dostępna od ponad trzydziestu lat metoda zapłodnienia in vitro rozwiązała w zdecydowanej większości przypadków problem niemożności poczęcia dziecka w warunkach naturalnych. Postęp w medycynie spowodował zwiększenie skuteczności wspomnianej techniki wspomaganego rozrodu, która osiąga w najlepszych światowych ośrodkach nawet 40-60%. Z ostatnio publikowanych raportów ESHRE wynika, że narodziny dzieci po leczeniu tą metodą stanowią widoczny procent całkowitej liczby urodzeń w różnych krajach Europy. W 2005 roku najwyższy wskaźnik europejski odnotowano w Słowenii i wyniósł on 3,9% wszystkich urodzonych dzieci. Dla porównania w Polsce stanowił on zaledwie 0,29% całkowitej liczby urodzeń. Ta znikoma ilość nie świadczy o wyjątkowej płodności polskiej populacji. Jest niestety przejawem ograniczonego dostępu do tej metody leczenia w naszym kraju. Rozwój medycyny rozrodu to wprowadzanie coraz bardziej wyspecjalizowanych technik, między innymi diagnostyki genetycznej niezapłodnionej komórki jajowej. W Polsce jedynym ośrodkiem stosującym tę metodę jest Przychodnia Leczenia Niepłodności novum.

3 KOMUNIKAT PRASOWY Ważną rolą medycyny rozrodu są techniki kriokonserwacji komórek rozrodczych: plemników i komórek jajowych, które umożliwiają biologiczne rodzicielstwo osobom niepłodnym w wyniku leczenia onkologicznego. Mężczyzna, u którego przewidywane jest leczenie onkologiczne (chemioterapia, naświetlania, chirurgia) powinien przed jego rozpoczęciem rozważyć możliwość oddania i zamrożenia nasienia, jako depozytu rodzicielskiego możliwego do wykorzystania po zakończeniu leczenia. Nieustanny rozwój technik wspomaganego rozrodu jest wynikiem rosnących potrzeb społecznych i zmian w zakresie przyczyn zaburzeń płodności partnerskiej. Zdaniem dr Katarzyny Kozioł i dr Piotra Lewandowskiego z Przychodni Leczenia Niepłodności novum na przełomie ostatnich dwóch dekad zmianie uległ profil pary podejmującej leczenie. Coraz częściej diagnozowany jest męski czynnik niepłodności. Znaczące obniżenie parametrów nasienia często wyklucza możliwość zastosowania klasycznego zapłodnienia pozaustrojowego, lecz dzisiaj nie oznacza niemożności posiadania dziecka. Skutecznym rozwiązaniem jest zastosowanie zabiegu docytoplazmatycznej iniekcji plemnika do komórki jajowej, zwanej w skrócie ICSI. Leczenie niepłodności pary spowodowane czynnikiem męskim, w przeważającej części przypadków kończy się pomyślnie. Dr Jan Karol Wolski urolog i konsultant ds. andrologii z Przychodni Leczenia Niepłodności novum podkreśla, że mniej niż 5% mężczyzn doświadczających zaburzeń prokreacyjnych nie doczeka się potomstwa z użyciem własnego nasienia. W dniu 25 maja br. w Warszawie odbyła się konferencja prasowa pt.: Zmiany w medycynie rozrodu na przełomie ostatnich dwóch dekad zorganizowana przez Przychodnię Leczenia Niepłodności novum. W spotkaniu udział wzięli m.in.: dr Piotr Lewandowski Kierownik Przychodni Leczenia Niepłodności novum, dr Katarzyna Kozioł Kierownik Laboratorium IVF Przychodni Leczenia Niepłodności novum, dr Jan Karol Wolski urolog i konsultant ds. andrologii Przychodni Leczenia Niepłodności novum, dr Janusz Wojewódzki ginekolog położnik Przychodni Leczenia Niepłodności novum, Blanka Żukowska Przewodnicząca Zarządu Stowarzyszenia na Rzecz Leczenia Niepłodności i Wspierania Adopcji Nasz Bocian oraz Barbara Szczerba - Wiceprzewodnicząca Zarządu Stowarzyszenia na Rzecz Leczenia Niepłodności i Wspierania Adopcji Nasz Bocian. W konferencji uczestniczyli również pacjenci Przychodni novum, a wśród nich: pacjentka, która jako pierwsza w Przychodni zaszła w ciążę dzięki zapłodnieniu in vitro; pacjentka, która urodziła dziecko po kilkunastoletnim leczeniu niepłodności; pary, które doczekały się dziecka z kriokonserwowanych zarodków i para, która uzyskała ciążę z zabezpieczonego nasienia przed rozpoczęciem chemioterapii. Ponadto podczas konferencji byli obecni goście specjalni popierający prawo każdego człowieka do posiadania własnego potomstwa: Państwo Małgorzata i Jacek Rozenkowie, Państwo Małgorzata i Andrzej Saramonowiczowie oraz Państwo Ewa i Piotr Zeltowie.

4 KOMUNIKAT PRASOWY Podczas spotkania podsumowano 16-letnie doświadczenia Przychodni novum. Zaakcentowano wysoką skuteczność leczenia stosowanego w klinice. Zwrócono uwagę na aktualne uwarunkowania niepłodności partnerskiej oraz na profil współczesnej pary podejmującej leczenie niepłodności. Uzyskana w tym roku 10-tysięczna ciąża stała się symbolem możliwości medycyny w zakresie leczenia niepłodności w aspekcie zmian, które dokonały się na przełomie ostatnich dwóch dekad. Przychodnia Leczenia Niepłodności novum wyraża zgodę na wykorzystanie udostępnionych opracowań tekstowych i zdjęć składających się na pakiet prasowy. Każdorazowe wykorzystanie któregokolwiek materiału wymaga zamieszczenia informacji, że stanowią własność Przychodni Leczenia Niepłodności novum. Przychodni Przysługują wyłączne prawa własności/autorskie do wszystkich wymienionych wyżej materiałów Więcej informacji: Anna Paplińska Marta Świerżewska Account Executive kierownik ds. marketingu i rozwoju anna.paplinska@ddc.com.pl marta.swierzewska@novum.com.pl tel.: , tel.: w 202

5 ROZWÓJ MEDYCYNY ROZRODU NA ŚWIECIE dr Katarzyna Kozioł Kierownik Laboratorium IVF Przychodnia Leczenia Niepłodności novum ginekolog położnik dr Piotr Lewandowski Kierownik Przychodni Leczenia Niepłodności novum ginekolog położnik Poczęcie dziecka poza organizmem kobiety (in vitro) dziś nie wydaje się przełomowym zabiegiem medycznym, lecz oczywistym i rutynowym postępowaniem w leczeniu niepłodności. Jednak 32 lata temu narodziny Louise Brown były sensacyjnym punktem zwrotnym w medycynie rozrodu, kulminacją wielu lat badań i prób leczenia niepłodności. Do dziś na całym świecie urodziło się ponad 2 miliony dzieci poczętych tą metodą. Lesley Brown lecząca się z powodu niepłodności przez 9 lat (niedrożne jajowody) poddała się eksperymentalnej metodzie zapłodnienia pozaustrojowego. Z jej niestymulowanych hormonami jajników, z pomocą laparoskopu pobrano jedną komórkę jajową, którą zapłodniono w laboratorium, a następnie podano do macicy, w efekcie czego 9 miesięcy później urodziła się córka Louisa. Przed 1978 rokiem kobiety bez sprawnie funkcjonujących jajowodów skazane były na nieodwracalną bezdzietność lub chirurgiczne próby odbudowy jajowodów, które bardzo często okazywały się nieudane. Skuteczność in vitro przeprowadzanego na cyklach naturalnych była bardzo niska, a leczenie prowadzące do ciąży długotrwałe. Dopiero wprowadzenie w latach 80-tych gonadotropin - leków hormonalnych stosowanych do stymulacji owulacji pozwoliło przy jednym zabiegu uzyskać więcej niż jedną (jak w naturalnym cyklu kobiety), a zwykle kilka do kilkunastu komórek jajowych. Początki stymulacji były trudne i często kończyły się zespołem przestymulowania jajników i powikłań z tym związanych. Jednakże kolejne lata, powtarzalność zabiegów, zdobywane doświadczenie, a w efekcie zmniejszenie dawek hormonów i wprowadzenie algorytmu podawania leków, który umożliwił lekarzowi kontrolowanie ilości hormonów działających na jajniki, pozwoliły dopracować korzystniejsze schematy stymulacji jajników. Alternatywą dla kobiet, u których można spodziewać się nadmiernej reakcji jajników na hormony jest, skutecznie zastosowana po raz pierwszy w 1990 roku, metoda dojrzewania komórek jajowych poza organizmem kobiety (IVM). Komórki z niestymulowanych lub minimalnie stymulowanych jajników są pobierane wcześniej niż w standardowej procedurze, a następnie w laboratorium dojrzewają do etapu rozwoju, w którym są zdolne do zapłodnienia. Jakkolwiek zapłodnienie pozaustrojowe rozwiązało problem niepłodności spowodowany niedrożnością

6 ROZWÓJ MEDYCYNY ROZRODU NA ŚWIECIE jajowodów, nadal nierozwiązywalna pozostawała kwestia niepłodności wynikającej z przedwczesnego wygasania funkcji jajników i braku własnych komórek jajowych. Tak było aż do 1983 roku, kiedy przygotowująca się do zabiegu IVF (z powodu niedrożnych jajowodów) 29-letnia pacjentka zdecydowała się oddać jedną ze swoich komórek. Biorczynią była 25-letnia kobieta, u której zdiagnozowano przedwczesne wygaśnięcie funkcji jajników (przedwczesna menopauza). Komórkę dawczyni zapłodniono plemnikiem męża biorczyni i tak powstały zarodek podano do macicy biorczyni. Dzięki temu bezcennemu darowi, w 1984 roku biorczyni urodziła zdrowe dziecko, które choć w połowie posiadało materiał genetyczny tego konkretnego małżeństwa. W kolejnych latach dawstwo komórek jajowych znalazło swoje zastosowanie nie tylko u kobiet z przedwczesną, ale również fizjologiczną menopauzą. Intensywne zmiany społeczne i demograficzne, rosnące wymagania edukacyjne rynku pracy, a tym samym przedłużająca się edukacja, późniejsze zawieranie małżeństw to wszystko powoduje odkładanie posiadania dzieci w czasie. W efekcie zdarza się, że kiedy kobieta społecznie gotowa jest do bycia matką, jej organizm najlepsze dla macierzyństwa lata ma już za sobą. Dawstwo, choć wzbudza kontrowersje w różnych środowiskach, na zawsze wpisało się we współczesną medycynę rozrodu w USA 11,6% cykli IVF to cykle, w których komórka jajowa pochodzi z dawstwa. Kolejnym ważnym etapem rozwoju technik zapłodnienia pozaustrojowego jest kriokonserwacja zarodków. W okresie początków in vitro, para, u której udało się uzyskać więcej zarodków niż można było jednorazowo podać do macicy, nadliczbowe zarodki mogła odrzucić albo przekazać innej niepłodnej parze. Jak można się domyśleć, były to trudne decyzje. Wprowadzenie kriokonserwacji do laboratoriów IVF było alternatywą rozwiązującą ten problem. Pierwsze dziecko z zamrożonego zarodka urodziło się w 1984 roku. Metoda była początkowo niedoskonała, lecz z czasem dopracowana do tego stopnia, że już w 2003 roku w USA 27% cykli leczenia, to były transfery kriokonserwowanych zarodków. Pary wracały po zarodki, gdy pierwszy cykl leczenia nie powiódł się lub po urodzeniu dziecka wracały po kolejne ciąże. Kriokonserwacja daje jedną z trudnych do przecenienia szans zachowania płodności dzięki możliwości konserwacji i przechowania komórek rozrodczych osób chorych onkologicznie, u których leczenie może z dużym prawdopodobieństwem spowodować całkowitą bezpłodność lub znaczne ograniczenie płodności. Mężczyzna, który po leczeniu onkologicznym straci bezpowrotnie zdolność wytwarzania plemników, powinien nasienie wcześniej zamrozić, aby móc je wykorzystać w przyszłości. Przechowywanie nasienia z medycznego punktu widzenia nie nastręcza trudności - zachowuje ono pożądane parametry nawet po latach przechowywania. Gorsze efekty daje zamrażanie komórek jajowych. Po pierwsze, u pacjentek nie zawsze można przeprowadzić hormonalną stymulację jajników w celu uzyskania więcej niż jednej komórki jajowej. Po drugie, ze względu na budowę i dużą zawartość płynu, komórki o wiele gorzej znoszą proces zamrażania i rozmrażania. Jednak badania nad udoskonaleniem metody zamrażania i rozmrażania komórek jajowych trwają i dają nadzieję, że kiedyś będzie to rutynowa metoda tak skuteczna, jak kriokonserwacja zarodków. W fazie zachęcających doświadczeń naukowych znajdują się próby mrożenia i przechowywania do późniejszego wykorzystania fragmentów jajnika - urodziły się już pierwsze dzieci po transplantacji rozmrożonej tkanki jajnikowej.

7 ROZWÓJ MEDYCYNY ROZRODU NA ŚWIECIE Niewątpliwie rosnącą skuteczność leczenia metodą zapłodnienia pozaustrojowego zawdzięczamy udoskonaleniu sprzętu diagnostycznego i zabiegowego: aparatów USG, histeroskopów i laparoskopów. Doskonalenie technik stymulacji jajników, punkcji pęcherzyków, a co za tym idzie pozyskiwania komórek jajowych, ich łączenia z plemnikami, umożliwiając tym samym zapłodnienie tak samo skuteczne jak to, które odbywa się w warunkach naturalnych, rozwiązało problem niepłodności kobiecej. Nadal nierozwiązana pozostawała niepłodność męska spowodowana małą ilością plemników w nasieniu, ich nieprawidłową ruchliwością, morfologią lub w ogóle brakiem plemników w ejakulacie. Choć wydaje się, że do zapłodnienia wystarczy tylko jeden plemnik, jednak żeby doszło do klasycznego zapłodnienia, nawet na szalce w laboratorium potrzeba ich znacznie więcej. W pożywce, w której w laboratorium znajdują się komórki jajowe, należy uzyskać stężenie plemników około /ml (tzn., że w kropli pożywki z komórkami jajowymi o pojemności 50 mikrolitrów musi być ok plemników). Konwencjonalny IVF był zatem znacznie mniej skuteczny, gdy parametry nasienia były niższe od referencyjnych, a w przypadku braku nasienia w ejakulacie w ogóle niemożliwy do przeprowadzenia. Rozwiązanie przyniosła nowa procedura polegająca na wprowadzeniu pojedynczego plemnika bezpośrednio do komórki jajowej - ICSI (Intracytoplasmic sperm injection). Połączenie gamet odbywa się za pomocą mikronarzędzi pod mikroskopem. Po raz pierwszy z tak zapłodnionej komórki ciążę uzyskano w 1992 roku. Dzisiaj, ze względu na wysoką skuteczność, jest to najczęściej stosowana metoda zapładniania komórek. Kolejne lata to wprowadzenie technik pobierania plemników z najądrza i z jąder. Zabiegi odbywają się za pomocą biopsji przezskórnej i pozwalają uzyskać pojedyncze plemniki w przypadku ich braku w ejakulacie, u mężczyzn z zachowanym procesem spermatogenezy. Ten etap rozwoju medycyny rozrodu wyczerpał oczekiwania, jeśli chodzi o pozyskiwanie ludzkich komórek rozrodczych i łączenie ich ze sobą. Dalsze wysiłki naukowców koncentrowały się na badaniu powstałego zarodka. Pierwsze badanie diagnostyczne zarodka (PGD) przeprowadzono w 1990 roku. Z 3-dniowych, 8-komórkowych zarodków pobrano pojedyncze komórki, które następnie przebadano pod kątem genetycznym. Podanie dwóch, ocenianych jako prawidłowe, zarodków do macicy zakończyło się narodzinami zdrowych bliźniaczek. Diagnostyka przedimplantacyjna zarodków wskazana jest u pary, u której występuje potwierdzone badaniami prawdopodobieństwo przenoszenia na potomstwo chorób genetycznych. Natomiast stosowanie tej metody jako przesiewowej, czyli badania wszystkich zarodków pod kątem wad genetycznych mogących być przyczyną wczesnych poronień, nie znalazło potwierdzenia w badaniach przeprowadzonych na większych grupach pacjentów. Alternatywą dla badania zarodka jest badanie genetyczne komórki jajowej opisane szczegółowo jako oddzielny temat.

8 ROZWÓJ MEDYCYNY ROZRODU NA ŚWIECIE Od narodzin Louise Brown do końca XX wieku medycyna rozrodu pokonała wiele barier, które wydawały się niemożliwe do pokonania. Powstały towarzystwa naukowe zrzeszające lekarzy i embriologów z całego świata, które umożliwiają wymianę najnowszej wiedzy i doświadczeń na temat stosowanych metod leczenia. Nieustająco doskonalone są metody stymulacji owulacji i hodowli zarodków. Prowadzone i publikowane badania porównujące skuteczność różnych metod leczenia. Rozwija się technika i technologia, co pozwala na używanie coraz bardziej precyzyjnego sprzętu. Starania świata nauki nie są sztuką dla sztuki, lecz odpowiedzią medycyny na problem niepłodności współczesnego świata. Wszystko po to, aby coraz szerszej grupie niepłodnych par umożliwić doczekanie się biologicznego dziecka. Kalendarz wprowadzania kolejnych procedur w Polsce i w Przychodni Leczenia Niepłodności novum: 1994 pierwszy zabieg zapłodnienia pozaustrojowego wykonany klasyczną metodą 1995 pierwszy w Polsce skuteczny zabieg mikroiniekcji plemnika do komórki jajowej. Zabieg przeprowadzono w novum 1996 pierwszy w Polsce skuteczny zabieg zapłodnienia komórki jajowej plemnikiem uzyskanym z nadjądrzy. W tym samym roku dokonano zapłodnienia komórki plemnikiem aspirowanym z jądra. Obydwa zabiegi przeprowadzono w novum 2006 pierwsza w Polsce ciąża uzyskana z komórki jajowej dojrzewającej poza organizmem kobiety (IVM). Zabieg wykonano w novum 2007 uzyskanie ciąży z kriokonserwowanych komórek jajowych. Zabieg wykonany w novum 2009 wprowadzenie w novum badania genetycznego niezapłodnionych komórek jajowych.

9 ZMIANY W MEDYCYNIE ROZRODU W POLSCE dr Katarzyna Kozioł Kierownik Laboratorium IVF Przychodnia Leczenia Niepłodności novum ginekolog położnik dr Piotr Lewandowski Kierownik Przychodni Leczenia Niepłodności novum ginekolog położnik Warto sobie uświadomić, że tylko bardzo mała grupa ludzi przeżyje całe życie bez pomocy lekarza. Czasem jest to leczenie zachowawcze, czasem skomplikowane operacje lub wręcz ratowanie życia człowieka. Bez względu na cel i zakres tej pomocy większość z nas, na różnych etapach, będzie korzystała z dobrodziejstw medycyny, żeby cieszyć się zdrowiem lub... żeby móc dalej żyć... Są też ludzie, którzy pomocy lekarza potrzebują na samym początku, na etapie powstawania nowego życia - i tym właśnie zajmujemy się w klinice novum. Niepłodność to choroba co do tego nikt chyba już dzisiaj nie ma wątpliwości ale choroba, którą można skutecznie diagnozować i leczyć! 10 tysięcy ciąż, które udało się dotychczas uzyskać w novum, są tego najlepszym dowodem. Mamy nadzieję, że kolejne lata będą równie owocne dla nas i naszych pacjentów i przyczynią się do powiększenia kolejnych tysięcy rodzin. W 1994 roku, kiedy otworzyliśmy Przychodnię novum, w Polsce funkcjonowały 4 kliniki leczenia niepłodności. Ilość miejsc, gdzie można było się leczyć była więc bardzo ograniczona. Nie wiadomo, ile w tym roku wykonano zabiegów zapłodnienia pozaustrojowego w Polsce, natomiast w novum wykonano ich 92. Dzisiaj w Polsce funkcjonuje około 50 ośrodków. Ile obecnie w tych ośrodkach zabiegów wykonuje się rocznie dokładnie nie wiadomo, ale ocenia się, że ponad W novum w 2009 roku odbyły się 1282 transfery zarodków i 1147 kriotransfery (czyli transfery zarodków przechowywanych w ciekłym azocie). Natomiast na pierwszą wizytę diagnostyczną zgłosiło się do nas i leczenie rozpoczęło około 2600 nowych par. Jak zmieniły się metody leczenia? przede wszystkim znacznie więcej wykonuje się zabiegów ICSI (docytoplazmatycznej iniekcji plemnika do komórki jajowej). Spowodowane jest to coraz częściej rozpoznawanym męskim czynnikiem niepłodności. Obserwujemy obniżanie się parametrów nasienia, często uzyskana liczba plemników jest zbyt mała do zastosowania klasycznego zapłodnienia pozaustrojo-

10 ZMIANY W MEDYCYNIE ROZRODU W POLSCE wego. Dodatkowo zastosowanie tej metody daje większą pewność, że komórki jajowe się zapłodnią. Publikacje międzynarodowych statystyk potwierdzają jej skuteczność. Obecnie nie mamy już obaw, co do jej bezpieczeństwa, które towarzyszyły w pierwszych latach wprowadzania tej metody tysiące zdrowych dzieci urodzonych po ICSI są tego dowodem. Porównanie udziału stosowanych metod zapłodnienia pozaustrojowego (klasyczny IVF i IVF ICSI) w Europie w latach Wprowadzenie technik pozyskiwania plemników w przypadku ich braku w nasieniu przez skórną aspirację z najądrzy, jąder pozwala na biologiczne rodzicielstwo u mężczyzn, u których zupełnie brak plemników w ejakulacie. kriokonserwacja plemników, tkanki jajnikowej, komórek jajowych daje nadzieję na potomstwo chorym onkologicznie. Onkologia również czyni postępy i coraz częściej skutecznie leczeni pacjenci wracają do normalnego życia, zakładają rodziny i chcą mieć dzieci. Kriokonserwacja gamet przed rozpoczęciem leczenia onkologicznego to umożliwia. doskonalenie metod kriokonserwacji zarodków. Dzięki tej technice stało się możliwe przechowywanie powstałych embrionów. Lekarze, biolodzy i embriolodzy zajmujący się medycyną rozrodu są zgodni co do tego, że kriokonserwacja chroni życie zarodków. Oponenci nieposiadający wykształcenia medycznego uważają, że mrożenie to uśmiercanie embrionów. Jest prawdą, że nie wszystkie rozmrożone zarodki zaimplantują się w macicy. Podobnie dzieje się w naturze, gdzie duży procent zapłodnionych komórek przestaje się rozwijać, a część zarodków zagnieżdżonych w macicy zostanie wydalonych przez organizm matki. Często dzieje się to w czasie, kiedy kobieta jeszcze nie podejrzewa, że jest w ciąży i nie ma możliwości stwierdzenia straty. Należy też podkreślić, że nawet jeśli na życzenie pary zostanie utworzona tylko taka ilość zarodków, którą można podać do macicy podczas jednego zabiegu, zdarzyć się może, że z uwagi na nadmierną, niepożądaną reakcję organizmu na stymulację hormonalną, zamrożenie zarodków

11 ZMIANY W MEDYCYNIE ROZRODU W POLSCE może okazać się konieczne dla bezpieczeństwa kobiety i przyszłej ciąży. Zarodki te będą transferowane w kolejnym cyklu. Wprowadzone zostały nowe metody kriokonserwacji komórek - tzw. witryfikacja, która daje nadzieję na skuteczniejsze mrożenie komórek jajowych i zarodków 5 dniowych tzw. blastocyst. rośnie skuteczność zabiegów. Zawdzięczamy to na równi własnemu doświadczeniu, obserwacji rezultatów stosowanych metod i doskonaleniu stosowanych technik taką możliwość daje nam duża ilość zabiegów. Również firmy produkujące media oraz sprzęt do in vitro stosowane w klinikach nie ustają w ulepszaniu technologii, pożywek i wyposażenia technicznego. Publikacje wyników badań międzynarodowych (w których również novum często bierze udział) przeprowadzanych na dużych grupach pacjentów, udział w międzynarodowych spotkaniach pozwalają na konfrontację własnych doświadczeń z osiągnięciami innych ośrodków i badaczy. W efekcie np. zmniejszyliśmy ilość zarodków podawanych jednorazowo do macicy rutynowo do dwóch, a w szczególnie dobrze rokujących przypadkach do jednego. Zapobiegamy w ten sposób ciążom mnogim, które są jednym z głównych powikłań leczenia. Za 1999 rok do powstałego przy ESHRE systemu Europejskiego Monitoringu IVF (EIM) z Polski efekty swojej pracy zaraportowały 3 kliniki, min. Przychodnia novum zabiegi IVF i IVF ICSI 1999 rok cykle ciąże skuteczność Europa % wszystkie polskie kliniki % w Przychodni novum % W Polsce najliczniejsza grupa pacjentek rozpoczynających leczenie to kobiety między 30 a 35 rokiem życia (39%). Za 2005 rok z Polski raportowało już łącznie 16 klinik (jest to ostatni publikowany raport) zabiegi IVF i IVF ICSI 2005 rok cykle ciąże skuteczność Europa % wszystkie polskie kliniki % w Przychodni novum %

12 ZMIANY W MEDYCYNIE ROZRODU W POLSCE W 2005 roku w Polsce najliczniejsza grupa pacjentek (48,4%) rozpoczynających leczenie to nadal kobiety między 30 a 35 rokiem życia. stosowanie dawstwa gamet. Ta metoda pozwala na najbardziej zbliżone do naturalnego rodzicielstwo osobom nieposiadającym własnych komórek rozrodczych, u kobiet np. z przedwczesną menopauzą (zdarzającą się nawet przed 30 rokiem życia), np. po chemio- lub radioterapii z powodu leczenia nowotworów, u mężczyzn u których nie dochodzi do wytwarzania plemników. Jeszcze w 1999 roku nie zaraportowano z Polski żadnego zabiegu z użyciem podarowanej komórki jajowej, w 2005 roku tych zabiegów było już 333 zmieniły się leki do stymulacji i sposoby ich podawania. Kiedyś były to codzienne zastrzyki domięśniowe, które musiała robić pielęgniarka. Dziś są to nowoczesne preparaty do stosowania podskórnego, często w postaci penów, które pacjentka bardzo prosto i bezboleśnie może stosować sama w domu. Powstają nowe preparaty niedługo na rynek zostanie wprowadzony lek do stymulacji o przedłużonym działaniu (wystarczy jeden zastrzyk na cała terapię). Trwają prace nad doustnymi preparatami hormonalnymi nowe protokoły stymulacji (schematy podawania leków) umożliwiły bezpieczniejsze stymulowanie pacjentek zmniejszyło się ryzyko zespołu przestymulowania jajników (tzw. hiperstymulacji jajników) drugiego obok ciąż mnogich powikłania stymulacji do in vitro rozwinęła się na świecie diagnostyka preimplantacyjna embrionów. Ostatnie prace naukowe dotyczące diagnostyki preimplantacyjnej embrionów potwierdziły skuteczność eliminacji ciężkich wad u dziecka, w przypadku jej nosicielstwa przez któregoś z rodziców. Natomiast nie potwierdziły większej skuteczności zabiegów z zastosowaniem rutynowego badania embrionów czyli w sytuacji, kiedy badane są wszystkie embriony powstałe w wyniku zapłodnienia pozaustrojowego, bez wskazań. Okazało się, że embriony w warunkach naturalnych często mają różne pod względem genetycznym komórki (są mozaikami) i również w sposób naturalny potrafią w dalszych etapach rozwoju wyeliminować te błędy. W novum w ramach diagnostyki preimplantacyjnej w przypadku istnienia odpowiednich wskazań (np. wiek matki, poprzednie wielokrotne poronienia) stosujemy diagnostykę jeszcze przed zapłodnieniem badamy pod względem prawidłowości genetycznej komórki jajowe zanim dostanie się do nich plemnik. Dzięki temu komórki, co do których są wątpliwości, czy są prawidłowe nie zostają zapładniane. Dzieci po in vitro przybywa w Polsce i na świecie i tego się nie zatrzyma i nie odwróci.

13 ZMIANY W MEDYCYNIE ROZRODU W POLSCE Społeczne zmiany w zakresie świadomości problemu W 1994 roku niepłodność była tematem tabu, zarówno w prywatnych rozmowach międzyludzkich, jak i w mediach. Osoby doświadczające choroby z reguły starannie kryły swój problem, obawiając się negatywnych reakcji środowiska. Niepłodność rzadko znajdowała miejsce na łamach prasy kobiecej, ukazującej się wówczas w ograniczonym nakładzie i zdecydowanie mniejszej ilości tytułów niż dziś. Trudno było pisać o czymś, czego przyczyny nie były znane, a możliwość dotarcia do wiarygodnych informacji bardzo ograniczona. Nie było również wiadomo jak dużej grupy społecznej problem dotyczył i nikt nie mówił o tym, że będzie narastał, aż zostanie zdefiniowany jako choroba społeczna. Rzeczywiście, niepłodność jako choroba przestała być wyłącznie sprawą starającej się o dziecko pary, a ze względu na swój zasięg (co piąta para w wieku rozrodczym) stała się problemem społecznym. Przyczyn coraz powszechniejszego problemu z płodnością jest wiele. Jest skutkiem nie tylko problemów medycznych, ale również zmian społecznych. W dzisiejszych czasach typowe jest odkładanie momentu posiadania potomstwa. Współczesna sytuacja ekonomiczna ludzi: rosnące wyma gania pracodawców, konieczność długotrwałego kształcenia się, oczekiwanie samodzielności ekonomicznej młodych ludzi, rosnące koszty utrzymania, dążenie do uzyskania wyższej stopy życiowej to wszystko są czynniki opóźniające decyzję o po siadaniu dzieci. Nie bez znaczenia są zmiany w funkcjonowaniu rodzin malejąca liczba rodzin wielopokoleniowych, aktywność i samodziel ność osób starszych, na pomoc których kiedyś częściej mogli liczyć młodzi rodzice. Również rosnące koszty utrzymania dziecka związane z koniecznoś cią zapewnienia mu godziwej opieki na każdym etapie rozwoju, przy jednoczesnym braku realnej pomocy państwa w utrzymaniu i wychowywaniu dzieci, mają w tym względzie istotne znaczenie. Te wszystkie czynniki wpływają na to, że rzadko która kobieta osiąga pożądaną przez siebie pozycję zawodową i społeczną oraz dojrzałość do bycia matką w wieku zgodnym z jej najlepszym biologicznie okresem rozrodu. Jeszcze w latach 80. XX w. kobiety rodziły swoje pierwsze dziecko w wieku lat, w latach ten przedział wiekowy wyniósł już lat. Biologia jest nieubłagana i nie podlega zmianom społecznym ani trendom ekonomicznym. Płodność kobiety z wiekiem znacznie maleje. Jednocześ nie rosnąca degradacja środowiska (zanieczyszczenie powietrza, szeroko stoso wana chemia i substancje przypominające swoją budową hormony w produkcji żywności) niekorzystnie wpływa na płodność zarówno kobiet, jak i mężczyzn, nawet w najbardziej płodnym okresie. Polska nie jest jedynym krajem borykającym się ze spadkiem urodzeń. Problem obniżenia przyrostu naturalnego doty ka obecnie większość społeczeństw wysoko rozwiniętych, lecz w innych krajach reakcją na taki stan rzeczy jest wspomaganie medycyny rozrodu przez państwo.

14 ZMIANY W MEDYCYNIE ROZRODU W POLSCE Towarzystwa naukowe, stowarzyszenia społeczne Podczas gdy Europejskie Towarzystwo Rozrodu Człowieka (ESHRE) działa od 1985 roku, Sekcja Płodności i Niepłodności przy Polskim Towarzystwie Ginekologicznym powstała dopiero kilkanaście lat później, a Polskie Towarzystwo Medycyny Rozrodu rozpoczęło działalność w 2008 roku. W 2002 roku powstało Stowarzyszenie na Rzecz Leczenia Niepłod ności i Wspierania Adopcji Nasz Bocian. Organizacja powstała z inicjatywy i w wyniku zaangażowania osób, które leczą się lub leczyły z powodu niepłodności. Osoby te z racji własnych doświadczeń były doskonale zorientowane w realiach leczenia niepłodności w Polsce i doskonale wiedziały, jak ograniczony dostęp do informacji ma osoba, która jest na początku diagnostyki i leczenia. Stowarzyszenie założyło forum internetowe Jest to do dzisiaj jedyny polski portal internetowy w całości poświęcony tematyce niepłodności i adopcji. Portal gromadzi informacje na temat ośrodków leczenia niepłodności, metod leczenia, oraz na swoim forum daje możliwość integracji i wymiany doświadczeń ludzi zainteresowanych tą tematyką. Stowarzyszenie inicjuje spotkania, szkolenia i warsztaty informacyjne. Spełnia również bardzo ważną rolę jako reprezentacja ludzi leczących się, wobec mediów i polityków. W ciągu 12 miesięcy (od października 2006 do października 2007) liczba użytkowników forum wzrosła z do Dziś łączna ilość zarejestrowanych użytkowników to 46 tysięcy. Tygodniowo aktywnych na forum jest około 3 tysiące osób. Świadczy to nie tylko o rosnącej potrzebie wiarygodnych informacji na temat leczenia, ale również o potrzebie kontaktu i wymiany doświadczeń między osobami doświadczającymi niepłodności i leczącymi się. W edukacji, rozpowszechnianiu tematu niepłodności, prób wywalczenia od rządu jakiejkolwiek pomocy dla leczących się par, czy też prezentowaniu stanowiska przeciwwagi dla argumentów przeciwników in vitro, udział Stowa rzy szenia jest nieoceniony. We wrześniu 2009 roku, czyli okresie wzmożonej debaty publicznej i teoretycznie zbliżającym się okresie głosowania nad projektami ustaw, Stowarzyszenie zorganizowało w klinikach leczenia niepłodności na terenie całej Polski dzień otwarty dla posłów RP podejmując w ten sposób próbę rozpoczęcia rzeczowego dialogu na temat przyszłości in vitro i oferując posłom możliwość osobistego zapoznania się z metodami leczenia u źródła. Niestety okazało się, że posłowie nie chcą poznać szczegółów dotyczących in vitro albo być może doskonale znają te techniki, ponieważ z 460 zaproszonych, kliniki odwiedzili zaledwie dwaj. To również pokazuje smutną prawdę, że względy merytoryczne nie są dla większości posłów istotne, aby podejmować ważne dla tak wielu obywateli decyzje dotyczące przyszłości in vitro w Polsce.

15 KIEDY DO SPECJALISTY MEDYCYNY ROZRODU? dr Anna Zygler Przysucha ginekolog położnik, specjalista medycyny rozrodu Przychodnia Leczenia Niepłodności novum Coraz częściej i coraz więcej słyszymy o niepłodności. Jest to choroba społeczna, która dotyka ok. 15%-20% społeczeństwa w wieku rozrodczym, a więc co 5 6 para starająca się o dziecko, ma problem z jego poczęciem. W Polsce jest to ponad milion par. Najprawdopodobniej każdy z nas, zna lub znał kogoś, kto leczy się lub leczył z powodu niepłodności. Kiedy należy umówić się na wizytę do specjalisty medycyny rozrodu? Jeśli po roku regularnego współżycia (ok. 3 razy w tygodniu) bez stosowania antykoncepcji nie dochodzi do ciąży, należy zacząć diagnozować przyczyny. Wcześniej, tj. po upływie 6 miesięcy, jeśli kobieta skończyła 36 lat lub para ma uzasadnione podejrzenia, że może spodziewać się problemów z płodnością np. po przebytych chorobach zapalnych miednicy mniejszej lub przebytych operacjach brzusznych. Warto skorzystać z pomocy ośrodka specjalizującego się w leczeniu niepłodności to często przyspiesza diagnostykę i skraca samo leczenie. Lekarze pracujący w takich klinikach koncentrują swoje życie zawodowe wokół problemów z płodnością, a same kliniki wyposażone są w sprzęt medyczny i laboratoria ułatwiające diagnostykę i ewentualne leczenie. Jak przygotować się do pierwszej wizyty? Przede wszystkim nie odwlekać wizyty i postarać się przyjść razem. Podobnie jak decyzja o posiadaniu dziecka jest wspólną decyzją pary, tak problem z jego poczęciem również dotyczy pary, a nie pojedynczej osoby. Przyczyny niepłodności leżą w około 35% po stronie kobiety, w 35% po stronie mężczyzny. W pozostałych przypadkach powody są wspólne lub pozostają nierozpoznane. Podczas pierwszej wizyty lekarz będzie chciał ustalić ogólny stan zdrowia pacjentów, dlatego warto przygotować informacje o przebytych lub aktualnie istniejących chorobach ogólnoustrojowych, np. chorobach nerek, tarczycy, chorobie wrzodowej, cukrzycy, astmie oskrzelowej, nadciśnieniu. Kobieta zostanie zapytana o długość i regularność cykli, datę pierwszej miesiączki, przebyte stany zapalne w obrębie narządu rodnego, operacje i zabiegi ginekologiczne, mężczyzna o przebyte w dzieciństwie choroby, których powikłaniem może być zapalenie jąder i niepłodność (np. świnka), operacje przepuklin pachwinowych, choroby genetyczne, zaburzenia wydzielania hormonalnego,

16 KIEDY DO SPECJALISTY MEDYCYNY ROZRODU? choroby urologiczne, infekcje układu moczowo-płciowego. Jeśli para ma kłopoty ze współżyciem należy powiedzieć o tym lekarzowi. Wszystkie wykonywane wcześniej badania diagnostyczne, informacje o efektach leczenia są pomocne. Jak zaczyna się leczenie pary? Po zebraniu wywiadu lekarskiego, wykonaniu USG narządu rodnego kobiety, lekarz zleci badania hormonalne i ewentualnie zabiegi diagnostyczne, które prawdopodobnie pozwolą wyjaśnić przyczynę niepłodności. Przyczyny niepłodności u kobiet, to przede wszystkim: Zaburzenia owulacji nieprawidłowy wzrost lub/i dojrzewanie pęcherzyków jajnikowych, brak dojrzewania pęcherzyków owulacyjnych (spowodowany przedwczesną menopauzą lub zaawansowanym zespołem policystycznych jajników), nieprawidłowy proces pękania pęcherzyka. Ocenie prawidłowości owulacji służą: obserwacja śluzu szyjkowego i pomiary podstawowej temperatury ciała, obserwacja wzrostu pęcherzyków jajnikowych za pomocą USG, badanie hormonów FSH, LH i estradiolu wykonane w dniu cyklu miesiączkowego (estradiol należy powtórzyć ok. połowy cyklu), hormonu AMH wykonane w dowolnym dniu cyklu, progesteronu oznaczonego około 7 dni przed spodziewaną miesiączką. Istotne jest oznaczenie poziomu prolaktyny i hormonów tarczycy. Niedrożność lub zaburzenia prawidłowej czynności jajowodów mogą być spowodowane zrostami w jajowodach po przebytych infekcjach, ciążach pozamacicznych i przebytych operacjach. HSG (histerosalpingografia) to badanie rentgenowskie wyjaśniające, czy jajowody są drożne, czy też nie. Polega na próbie przepuszczenia kontrastu przez jajowody jeśli kontrast przedostanie się do jamy otrzewnej jajowody są drożne. Laparoskopia zabieg pozwalający na ocenę nie tylko drożności jajowodów, ale i budowy narządu rodnego (kamera pozwala na obejrzenie macicy i przydatków od strony jamy brzusznej) z jednoczesną możliwością chirurgicznej korekty nieprawidłowości. Endometrioza występowanie tkanki podobnej do tej znajdującej się we wnętrzu macicy poza jej obrębem, co powoduje zrosty i stany zapalne. Obraz USG jedynie sugeruje występowanie endometriozy, potwierdzenie schorzenia możliwe jest jedynie po zbadaniu wycinków pobranych np. w trakcie laparoskopii. Wady budowy i stany patologiczne macicy np. przegrody macicy, zrosty, macica jednorożna, mięśniaki, polipy endometrium. W przypadku podejrzenia nieprawidłowości w jamie macicy lub w kanale szyjki macicy wykonuje się zabieg histeroskopii oceniający narząd rodny od wewnątrz z jednoczesną możliwością usunięcia niepożądanych zmian.

17 KIEDY DO SPECJALISTY MEDYCYNY ROZRODU? Przyczyny niepłodności u mężczyzn, to przede wszystkim: Nieprawidłowości nasienia możliwe jest występowanie łączne lub rozdzielne następujących problemów: nieprawidłowej budowy, ruchliwości, liczby plemników, skrajnie do braku plemników w ejakulacie. Badaniem określającym płodność mężczyzny jest badanie nasienia określające jego parametry. Najlepiej kiedy badanie nasienia będzie wykonane w ośrodku specjalizującym się w leczeniu niepłodności. Zaburzenia lub brak ejakulacji przyczyny psychologiczne, efekt działania leków lub uszkodzenie rdzenia kręgowego. Komplet badań kobiety i mężczyzny pozwala na ocenę potencjału rozrodczego pary i przedstawienie propozycji dalszego leczenia.

18 ZABURZENIA PŁODNOŚCI U MĘŻCZYZN dr Jan Karol Wolski specjalista urolog FEBU 4860 specjalista chirurg dziecięcy specjalista urolog dziecięcy konsultant ds. andrologii Przychodnia Leczenia Niepłodności novum Współczesna medycyna rozrodu proponuje skuteczne rozwiązania problemów ocenia się, że tylko poniżej 5 % mężczyzn doświadczających niepłodności nie doczeka się potomstwa z użyciem własnych plemników. Wyspecjalizowanie środków leczenia niepłodności, możliwości diagnostyki obrazowej i laboratoryjnej, wprowadzenie badań genetycznych, kriokonserwacja gamet oraz doskonalenie technik ART - inseminacji, in vitro (w tym ICSI, PESA, TESA) to szansa na ojcostwo szerokiej rzeszy mężczyzn z istotnie obniżonymi lub skrajnie niskimi parametrami nasienia. Leczenie niepłodności pary spowodowane czynnikiem męskim, w przeważającej części przypadków kończy się sukcesem. Diagnostyka niepłodności u mężczyzn Obserwacja potencjału płodności i diagnostyka niepłodności u mężczyzny są dużo prostsze niż u kobiety. Tak się dzieje ze względu na różnice w fizjologii i funkcjonowaniu systemu rozrodczego. Wydzielanie hormonów płciowych przez kobietę zmienia się w trakcie cyklu miesięcznego, co wymaga badań przeprowadzanych w określonych dniach, wraz z jednoczesną obserwacją ich wpływu na funkcjonowanie całego systemu rozrodczego. Również badanie anatomii kobiecego układu rozrodczego jest technicznie dużo bardziej skomplikowane. Natomiast badanie nasienia i ocena jakości plemników co jest podstawowym badaniem diagnostycznym mężczyzny - jest możliwe do wykonania praktycznie cały czas. Przed badaniem należy jedynie zachować wstrzemięźliwość seksualną od 3 do 7 dni (średnio 4-5), unikać używek, stresu i znacznego wysiłku fizycznego. W przypadku, gdy planowany termin badania poprzedza infekcja z wysoką gorączką (38-40 C) lub silne zatrucie pokarmowe, należy umówić się ponownie na inny dzień.

19 ZABURZENIA PŁODNOŚCI U MĘŻCZYZN Prawidłowe wyniki badania ogólnego nasienia wyglądają następująco: (w oparciu o przyjęte kryteria WHO z 1999 roku, aktualizacja z 2007 roku) objętość ejakulatu: 2 ml ph: 7,0 8,0 liczba plemników: 20 mln/ml liczba plemników w ejakulacie: 40 mln/ml odsetek plemników o prawidłowej ruchomości: 50% z ruchliwością postępową, w tym 25% plemników z ruchliwością postępową szybką w ciągu 1 godziny po ejakulacji morfologia (budowa): 14% plemników o prawidłowym kształcie żywotność: > 50% plemników leukocyty w osadzie nasienia: < 1 mln/ml test aglutynacji (MAR, IBT): < 50% plemników. Nawet jeśli wynik badania odbiega od podanych norm, nie można go rozpatrywać w oderwaniu od wyników badania pacjentki - doświadczenia wielu zespołów leczących niepłodność dowiodły, że badania kobiety i mężczyzny najlepiej przeprowadzić jest w jednym ośrodku leczenia niepłodności, gdzie decyzja o wyborze metody leczenia może być oparta o wspólną ocenę potencjału pary. Tylko około 3-5% mężczyzn z nieprawidłowymi parametrami nasienia pozostaje bezpłodna, w znakomitej większości mamy do czynienia z obniżoną płodnością. Leczenie niepłodności męskiej W leczeniu farmakologicznym niepłodności męskiej stosuje się: leki hormonalne (testosteron, antyestrogeny, blokery prolaktyny, hormony tarczycy, sterydy) przeciwzapalne (ketonal, diklofenak) naczynioruchowe (pentoksyfilina) suplementy diety (witaminy, mikroelementy) Niejednokrotnie obserwuje się poprawę jakości nasienia, co przekłada się na zwiększenie potencjału płodności danego mężczyzny. Należy jednak pamiętać, że jest to proces wielomiesięczny, związany z długim okresem tworzenia się męskich komórek rozrodczych w jądrach (74 dni), a pojawienie się poprawionych plemników w nasieniu następuje dopiero po ok. 90 dniach. W przypadku osłabienia parametrów nasienia wynikających z infekcji bakteryjnych lub grzybiczych poprawa parametrów nasienia następuje po włączeniu leczenia antybiotykami.

20 ZABURZENIA PŁODNOŚCI U MĘŻCZYZN Nawet znaczne obniżenie parametrów nasienia nie oznacza ostatecznej niemożności posiadania dziecka. Poniżej opis najczęściej stosowanych metod leczenia w powiązaniu z zaburzeniami obrazu nasienia: nasienie prawidłowe lub o nieznacznie obniżonej ilości plemników: inseminacja domaciczna (IUI) - zagęszczony koncentrat plemników podaje się bezpośredni do jamy macicy w dniu owulacji, co precyzyjnie określa ginekolog nasienie o dobrych lub obniżonych parametrach: zapłodnienie pozaustrojowe klasyczne (IVF) nasienie o złych, skrajnie złych parametrach lub plemniki pozyskane drogą biopsji jądra u mężczyzny z azoospermią: zapłodnienie pozaustrojowe z zastosowaniem mikroiniekcji plemnika do komórki jajowej IVF-ICSI. Co zagraża płodności mężczyzny? przewlekłe choroby wieku dziecięcego, operacje przepuklin pachwinowych, operacje niezstąpionych jąder choroby genetyczne zaburzenia wydzielania hormonalnego choroby urologiczne, np. żylaki powrózka nasiennego przebyte infekcje układu moczowo-płciowego: rzeżączka, świnka, gruźlica, kiła, choroby przenoszone drogą płciową choroby układu krążenia, zapalenie nerek, cukrzyca, anemia, zespół metaboliczny, otyłość, choroby neurologiczne niehigieniczny tryb życia, szkodliwe warunki pracy, palenie papierosów, nadużywanie alkoholu, nadużywanie leków, narkotyki mechaniczne urazy jąder, operacje w obrębie miednicy mniejszej przyjmowanie leków, które upośledzają produkcję plemników np. w niektórych schorzeniach gastrologicznych, neurologicznych, czy też psychiatrycznych leczenie onkologiczne. Mężczyzna, u którego przewidywane jest leczenie onkologiczne (chemioterapia, naświetlania, chirurgia) powinien przed jego rozpoczęciem rozważyć możliwość oddania i zamrożenia nasienia, które może być wykorzystane do rozrodu po zakończeniu leczenia.

21 ZAPŁODNIENIE POZAUSTROJOWE I INNE TECHNIKI WSPOMAGANEGO ROZRODU dr Piotr Lewandowski Kierownik Przychodni Leczenia Niepłodności novum ginekolog położnik Techniki wspomaganego rozrodu (ART) to wszystkie metody stosowane w leczeniu niepłodności, w których pewien etap leczenia polega na działaniu z komórkami jajowymi lub/i plemnikami w laboratorium. Najskuteczniejszym przykładem ze wszystkich ART jest zapłodnienie pozaustrojowe zwane In vitro lub IVF. Jest oczywiste, że nie każda lecząca się para będzie musiała skorzystać z tej metody, natomiast coraz częściej mamy wskazania, kiedy in vitro jest jedynym rozwiązaniem znajdującym uzasadnienie medyczne. Należą do nich: niedrożne jajowody lub ich brak, znacznie obniżone parametry nasienia lub obecność plemników wyłącznie w jądrach, a nie w ejakulacie. Historia technik wspomaganego rozrodu: pierwsza inseminacja dopochwowa (Hunter) pierwsza ciąża po AID (Hunter) pierwsze udane zapłodnienie ludzkiej komórki jajowej in vitro narodziny Louise Brown pierwszego dziecka,,z probówki (Edwards i Steptoe) pierwsza ciąża z GIFT (R. Asch) narodziny Zoe Leyland - pierwszego dziecka urodzonego z zamrożonego zarodka pierwsza ciąża z ICSI (Palermo) Skuteczność tej metody, rozumiana jako uzyskanie ciąży, jest wyższa, niż płodność zdrowej pary, która naturalnie stara się o dziecko w swoim najlepszym okresie rozrodczym. W Polsce nadal liczba zabiegów in vitro jest nieporównywalnie mniejsza niż w innych krajach. Jeszcze 6 lat temu, zgodnie z raportami ESHRE (Europejskie Towarzystwo Medycyny Rozrodu) w 2004 roku wykonano w Polsce 5059 zabiegów. Daje to wskaźnik przeprowadzonych 133 zabiegów na każdy milion mieszkańców w naszym kraju. Średnia europejska z tego roku (w krajach raportujących do narodowych rejestrów) to 1095 zabiegów na milion mieszkańców. Ilość 133 zabiegów w Polsce vs 1095 w Europie nie świadczy o wyjątkowej płodności polskiej populacji raczej o bardzo ograniczonym dostępie do tej metody leczenia w naszym kraju. Jak bardzo narasta problem w Polsce i jaka jest potrzeba oraz chęć leczenia niepłodności niech świadczy fakt, że tylko w 2009 roku, w klinice novum, leczenie rozpoczęło około 2600 nowych par.

22 ZAPŁODNIENIE POZAUSTROJOWE I INNE TECHNIKI WSPOMAGANEGO ROZRODU Medyczne wskazania do zapłodnienia pozaustrojowego bezwzględne: brak lub nieoperacyjna niedrożność jajowodów względne: zmiany i zrosty w jajowodach oraz okolicach przydatków, które uniemożliwiają migrację plemników, zapłodnionej komórki i zarodka przez jajowody. Wśród wskazań do zapłodnienia pozaustrojowego znajdują się: niepłodność idiopatyczna (taka, której przyczyn nie można ustalić w danym momencie), kiedy długie leczenie metodami zachowawczymi nie przynosi rezultatu w postaci ciąży. wielokrotnie nieudane inseminacje endometrioza występowanie tkanek zbliżonych do śluzówki macicy poza macicą i spowodowane tym zmiany mechaniczne, zapalne i następowe zrosty w obrębie układu rozrodczego lub poza nim czynnik męski znacznie obniżone parametry nasienia lub brak plemników w ejakulacie (ale obecność plemników w jądrach lub najądrzach) zespół policystycznych jajników nadmierna ilość drobnych pęcherzyków w jajnikach, która prowadzi do zaburzeń owulacji i nadmiernego wydzielania hormonów męskich u kobiety zespół LUF zespół niepękającego pęcherzyka Graafa niepłodność immunologiczna występowanie przeciwciał przeciwko plemnikom lub / i tkance jajnikowej w organizmie kobiety wady genetyczne potwierdzone badaniem wady genetyczne występujące u jednego lub obojga rodziców, które mogą skutkować brakiem produkcji własnych komórek rozrodczych lub mogących przyczynić się do powstawaniem wadliwych genetycznie zarodków ulegających bardzo wczesnemu poronieniu przedwczesna menopauza wcześniejsze niż wskazywałby na to wiek metrykalny wygasanie funkcji rozrodczych jajników próba uzyskania ciąży z komórki jajowej pobranej od anonimowej dawczyni. Metoda stosowana u kobiet z usuniętymi jajnikami (np. z przyczyn nowotworowych), z przedwczesną menopauzą, lub po wielu nieudanych zabiegach z własnymi komórkami jajowymi Zapłodnienie pozaustrojowe (In vitro) In vitro znaczy po łacinie w szkle, gdyż sam proces zapłodnienia został przeniesiony do naczynia laboratoryjnego. Nie odbywa się on teraz co prawda ani w szkle, ani w probówce, tylko w specjalnych plastikowych szalkach, ale idea pozostała ta sama. Przygotowanie do in vitro to stymulacja organizmu kobiety do wytworzenia większej niż w naturalnym cyklu liczby komórek jajowych. Czas przygotowania i rodzaj przyjmowanych leków zależy od przyjętego protokołu stymulacji decyzję o najwłaściwszej metodzie stymulacji podejmuje lekarz

23 ZAPŁODNIENIE POZAUSTROJOWE I INNE TECHNIKI WSPOMAGANEGO ROZRODU prowadzący na podstawie stanu zdrowia i profilu hormonalnego pacjentki. W tzw. długim protokole rozpoczynamy od wyłączenia funkcji przysadki mózgowej, która wydziela hormony FSH i LH stymulujące wzrost i dojrzewanie pęcherzyków Graafa zawierających komórki jajowe. W tym cyklu kobieta będzie otrzymywała hormony z zewnątrz, w formie zastrzyków. Naturalne wydzielanie przysadkowe powstrzymuje się, aby umożliwić lekarzowi kontrolę nad ilością hormonów stymulujących i ich działaniem na organizm. Okres stymulacji hormonalnej trwa przeciętnie od 8 do 14 dni. W tym czasie kobieta pozostaje pod ścisłą kontrolą lekarza, który obserwuje wzrost i dojrzewanie pęcherzyków jajnikowych za pomocą USG. Kiedy pęcherzyki osiągną oczekiwaną wielkość, a poziom estradiolu w surowicy krwi potwierdza dojrzałość komórek jajowych, kobieta otrzymuje zastrzyk, który powoduje uwolnienie się komórek do płynu wypełniającego pęcherzyki. Następnie podczas punkcji przezpochwowej odbywającej się w znieczuleniu ogólnym, nakłuwa się pęcherzyki jajnikowe i pobiera się płyn zawierający komórki jajowe. Znalezione w pobranym płynie komórki przenosi się do specjalnych odżywek i umieszcza w inkubatorze. Komórka jajowa ma ok. 0,15 mm średnicy i wraz z otaczającym ją wzgórkiem jajonośnym, czyli warstwą komórek ziarnistych odżywiających komórkę jajową jest widoczna nawet gołym okiem. Dzięki rozwojowi medycyny rozrodu, coraz lepszej znajomości mechanizmów biologii rozrodu, doskonaleniu sprzętu i odczynników laboratoryjnych, skuteczność zapłodnienia pozaustrojowego na świecie rośnie, osiągając w najlepszych ośrodkach 40-60%. Dzięki leczeniu metodą in vitro urodziło się już ponad 2 miliony ludzi. Z ostatnio publikowanych raportów ESHRE wynika, że narodziny dzieci po leczeniu tą metodą stanowią widoczny procent całkowitej liczby urodzeń w danym kraju. W 2004 roku najwyższy wskaźnik europejski występuje w Danii i jest to 4,2% ogólnie urodzonych dzieci i odpowiednio w kolejnych krajach: Słowenia: 3,4%, Szwecja: 2,9%, Finlandia: 2,9%, Norwegia: 2,8%, Belgia: 2,4%. W 2005 roku: Słowenia: 3,9%, Dania i Belgia: po 3,5%, Islandia: 3,3%. W Polsce w 2005 roku odnotowaliśmy urodzeń. Po zabiegach zapłodnienia pozaustrojowego w 2005 roku odbyło się 1060 porodów to stanowi zaledwie 0,29% całkowitej liczby urodzeń. Plastikowa szalka, w której znajdują się komórki jajowe, a następnie rozwijają się zarodki. Zdjęcia własność novum

24 ZAPŁODNIENIE POZAUSTROJOWE I INNE TECHNIKI WSPOMAGANEGO ROZRODU W tym samym czasie przygotowuje się oddane do specjalnego pojemnika i dostarczane do laboratorium nasienie partnera. Przygotowanie polega na wyselekcjonowaniu, przy zastosowaniu wirówek, najlepiej zbudowanych i najżywotniejszych plemników. Po ok. 3-6 godzinach do szalki z pobranymi komórkami jajowymi dodaje się odpowiednią ilość plemników w stężeniu ok / 1 ml pożywki i ponownie umieszcza w inkubatorze. Po następnych godzinach, czyli praktycznie następnego dnia rano, komórki jajowe płucze się z zawiesiny plemników i oddziela od warstwy komórek ziarnistych, a następnie sprawdza, czy doszło do zapłodnienia. Potwierdzeniem zapłodnienia jest obecność dwóch przedjądrzy męskiego i żeńskiego widocznych pod mikroskopem. W nich znajdują się komplety chromosomów matki i ojca, które na tym etapie jeszcze się nie połączyły. Tak zapłodnioną komórkę jajową nazywa się zygotą. Ok % komórek jajowych na tym etapie zapładnia się prawidłowo. Zapłodniona komórka jajowa, widoczne 2 przedjądrza. Zdjęcie własność novum Po ocenie zapłodnienia i zmianie podłoża hodowlanego zapłodnione komórki znów umieszcza się w inkubatorze i hoduje dalej. 25 godzin po inseminacji zygota dzieli się na 2 komórki potomne, czyli blastomery i staje się embrionem lub zarodkiem. 44 godziny po inseminacji, czyli po ok. 2 dniach zarodek ma 4 blastomery, a 68 godzin po, czyli w 3 dobie 8 blastomerów. Rozwój zarodka w laboratorium przebiega dokładnie tak samo, jak w naturalnym środowisku. Zarodek dwukomórkowy Zdjęcie własność novum Zarodek czterokomórkowy Zdjęcie własność novum Zarodek kompaktujący Zdjęcie własność novum