Nr Informacja. Sektor prywatny w systemie ochrony zdrowia w Polsce. Małgorzata Dziubińska-Michalewicz KANCELARIA SEJMU BIURO STUDIÓW I EKSPERTYZ

Transkrypt

1 KANCELARIA SEJMU BIURO STUDIÓW I EKSPERTYZ WYDZIAŁ ANALIZ EKONOMICZNYCH I SPOŁECZNYCH Sektor prywatny w systemie ochrony zdrowia w Polsce Lipiec 2004 Małgorzata Dziubińska-Michalewicz Informacja Nr 1058 Celem opracowania jest przedstawienie rozwoju sektora prywatnego w polskim systemie ochrony zdrowia. Jest to coraz prężniej rozwijający się sektor, o czym świadczy znaczna i od 1989 r. stale rosnąca liczba podmiotów prywatnych, świadczących usługi zdrowotne. Jednocześnie ma miejsce stałe zmniejszenie się liczby placówek publicznej służby zdrowia oraz jej pracowników. W Polsce, podobnie jak w systemach ochrony zdrowia krajów wysokorozwiniętych, sektor prywatny pełni, w stosunku do sektora publicznego, tylko rolę uzupełniającą..

2 BSiE 1 1. Prywatny sektor w systemie ochrony zdrowia przed okresem transformacji W okresie socjalizmu polski sektor zdrowia został całkowicie zmonopolizowany przez państwo. Budżet państwa był jedynym źródłem finansowania, właścicielem jednostek ochrony zdrowia i miał wyłączność w prowadzeniu zakładów opieki zdrowotnej. Sektor ten miał wówczas bardzo ograniczone możliwości rozwoju, głównie ze względów ideologicznych. Panowało bowiem przekonanie, że działająca państwowa służba zdrowia jest w stanie zaspokoić potrzeby zdrowotne polskiego społeczeństwa. Obok instytucji terenowej służby zdrowia istniała również dobrze rozwinięta sieć przemysłowej i zakładowej służby zdrowia. Swobodny dostęp do państwowych instytucji opieki zdrowotnej był jednak ograniczony ze względu na zasadę rejonizacji, tj. przydziału mieszkańców określonego rejonu do placówki leczniczej i lekarzy. Rozwiązanie takie w istotny sposób ograniczało wybór lekarza i jednostki ochrony zdrowia przez pacjenta. W okresie socjalizmu istniała możliwość prowadzenia prywatnej praktyki lekarskiej, ale liczba pozwoleń, udzielanych na jej prowadzenie, była ściśle reglamentowana. Pozwolenia były wydawane przez władze administracyjne tylko lekarzom z tytułem specjalisty, zatrudnionym w państwowych zakładach opieki zdrowotnej (wyjątkiem byli lekarze emeryci). Uzasadnieniem działalności prywatnych gabinetów były istniejące grupy osób, które nie były objęte powszechnym ubezpieczeniem. Dotyczyło to rzemieślników, rolników indywidualnych, duchownych, osób wykonujących wolne zawody, czyli osób, które stopniowo uzyskiwały uprawnienia do korzystania z państwowej opieki zdrowotnej. Rzemieślnicy uzyskali takie prawo w 1976 r., rolnicy indywidualni rok później, a duchowni dopiero w 1989 r. Z usług sektora prywatnego korzystali również pacjenci ubezpieczeni, przede wszystkim ze względu na możliwość wyboru lekarza, gwarancję ciągłości leczenia i uzyskania konsultacji u specjalisty bez skierowania oraz w krótkim czasie. Najczęściej na leczenie w prywatnym sektorze decydowały się osoby lepiej sytuowane, którym publiczna służba zdrowia nie gwarantowała szybkiej i dobrej obsługi. Innym powodem, skłaniającym do korzystania (mimo ponoszenia dodatkowych kosztów) z usług placówek prywatnych, była potrzeba zasięgnięcia drugiej opinii co do zaleconego postępowania lub diagnozy postawionej przez lekarza świadczącego usługi medyczne w sektorze publicznym. Nie bez znaczenia był również fakt, że placówki prywatne w porównaniu z państwowymi zapewniały nieporównanie większą anonimowość leczenia oraz lepszą relację lekarz pacjent, co ma szczególne znaczenie w zakresie porad z dziedziny psychiatrii, ginekologii czy wenerologii. Pacjent, korzystający z usług prywatnych świadczeniodawców, traktowany był jak klient i pożądany konsument usług zdrowotnych, a nie jak uciążliwy petent. W sektorze prywatnym najlepiej rozwinięta była opieka stomatologiczna. Istniała sieć gabinetów dentystycznych, w których możliwe było szybsze uzyskanie porady niż w sieci gabinetów publicznych.

3 2 BSiE Sektor prywatny oferował ponadto świadczenia normalnie niedostępne w ofercie sektora uspołecznionego, jak np. z zakresu hipoterapii, apiterapii, muzykoterapii bądź nowocześniejsze świadczenia medyczne. 2. Główne regulacje prawne, sprzyjające rozwojowi niepublicznego sektora ochrony zdrowia Zmiana ustroju politycznego i społeczno-ekonomicznego w 1989 r. nie pozostała bez wpływu na sektor opieki zdrowotnej. Niezadowolenie pacjentów i pracowników służby zdrowia z funkcjonującego systemu oraz rosnące koszty jego funkcjonowania, wymusiły potrzebę głębokich zmian systemowych, w tym wprowadzenia zasad rynkowych i przełamania monopolu państwa. Stopniowo zaczęto opracowywać i wdrażać nowe regulacje prawne, będące podwaliną zmian systemowych. W latach został przyjęty pakiet ok. 20 ustaw, związanych z problematyką ochrony zdrowia, sprzyjających harmonijnemu rozwojowi sektora prywatnego. Doniosłym aktem prawnym, stymulującym rozwój sektora niepublicznego, była ustawa o działalności gospodarczej (Dz.U Nr 41, poz. 324). Ta ustawa w decydujący sposób wpłynęła na rozmiar i tempo rozwoju prywatnego sektora opieki zdrowotnej. Dzięki niej powstały w zasadzie administracyjnie nieograniczone możliwości rozwoju prywatnej praktyki lekarskiej, a także zakładania prywatnych instytucji, świadczących usługi zdrowotne w formie spółek cywilnych i akcyjnych. Na znaczną skalę rozwinął się proces prywatyzacji aptek. Ustawa, dopuszczająca prywatyzację założycielską, umożliwiła tworzenie prywatnych gabinetów lekarskich, świadczących usługi na zasadzie pełnej odpłatności ze strony pacjenta. Dużą rolę w tym procesie odegrały niewątpliwie dążenia lekarzy do uzyskiwania dodatkowych dochodów, spowodowane niskimi płacami w państwowej służbie zdrowia. Niektóre prywatne zakłady opieki zdrowotnej powstawały jako efekt prywatyzacji przedsiębiorstw państwowych, przy których istniała przemysłowa służba zdrowia. Takim przykładem może być prywatyzacja górniczych zakładów opieki zdrowotnej, gdzie związki zawodowe i kopalnie utworzyły fundację Unia Bracka, która stała się organem założycielskim wielu nowych zakładów leczniczych. Podstawowe znaczenie dla rozwoju niepublicznego sektora służby zdrowia oraz systemu rynkowego miała ustawa z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej. Ustawa ta, wielokrotnie nowelizowana, poprzez wprowadzenie pojęcia samodzielnej jednostki, świadczącej usługi medyczne oraz pozwolenia na kontraktowanie świadczeń u różnych usługodawców, zniosła istniejący monopol państwa w prowadzeniu zakładów opieki zdrowotnej. Zgodnie z ustawą, zakłady opieki zdrowotnej mogły być tworzone także przez osoby fizyczne i prawne, zarówno krajowe jak i zagraniczne, a ponadto przez: zakłady pracy, fundacje, związki zawodowe, kościoły, stowarzyszenia czy samorządy zawodowe. Ustawa ta dała dysponentom środków publicznych możliwość zlecania zadań, realizowanych przez zakłady publiczne podmiotom prywatnym, włączając je tym samym do systemu opieki zdrowotnej. Ważnym krokiem w tworzeniu nowej formuły funkcjonowania sektora niepublicznego było wejście w życie od 1 stycznia 1999 r. ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym (Dz.U Nr 28, poz. 153). W świetle nowych regulacji, realizacja świadczeń zdrowotnych opierała się na umowach zawieranych przez płatnika (poprzednio Kasy Chorych, obecnie NFZ) z publicznymi i prywatnymi dostarczycielami usług zdrowotnych. Znaczący wpływ na rozwój prywatnych placówek medycznych miało przyjęcie ustawy o zawodzie pielęgniarki i położnej oraz ustawy o zawodzie lekarza (Dz.U Nr 91, poz. 410). Regulacje te wprowadziły nowe formy organizacyjno-prawne zarówno indywidualnych, jak i grupowych praktyk lekarskich, pielęgniarskich oraz położniczych.

4 BSiE 3 Kolejnym uregulowaniem prawnym, które wpłynęło na rozwój sektora prywatnego była ustawa o komercjalizacji i prywatyzacji przedsiębiorstw państwowych (Dz.U Nr 118, poz. 561). Ustawę tę można traktować jako rozwinięcie i rozszerzenie ustawy prywatyzacyjnej z 1990 r. Umożliwiała ona zmianę osobowości prawnej i przekształcenie jednostki publicznej w spółkę. Zachowała ona dwa podstawowe rodzaje prywatyzacji: prywatyzację założycielską oraz prywatyzację likwidacyjną zakładów publicznych. W przypadku prywatyzacji założycielskiej, organ założycielski ustala reguły wydzierżawienia lub wynajęcia majątku trwałego, a także wyraża zgodę na wniesienie majątku samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej do spółek lub fundacji Druga możliwość prywatyzacji polega na likwidacji publicznego zakładu opieki zdrowotnej. W tym przypadku organ założycielski może sprzedać majątek pozostały po likwidacji, tak aby stał się on podstawą do prowadzenia niepublicznego zakładu opieki zdrowotnej. Prywatyzacja likwidacyjna uniemożliwia zachowanie ciągłości udzielania świadczeń zdrowotnych i ich finansowania w ramach systemu powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego. Wynika to z faktu, że umowę na udzielanie świadczeń z kasą chorych podpisał publiczny zakład, natomiast nowo powstały prywatny podmiot musi się dopiero starać o taką umowę. Ponadto ten tryb prywatyzacji uniemożliwia zachowanie ciągłości zatrudnienia pracowników likwidowanego zakładu. Ustawa o komercjalizacji i prywatyzacji przedsiębiorstw państwowych przyznała szerokie preferencje pracownikom przekształcanych zakładów. I tak, osoby z co najmniej 10- letnim stażem pracy w prywatyzowanym przedsiębiorstwie uzyskały prawo do bezpłatnych akcji w ramach 15. procentowego udziału, przysługującego załodze. Z pośród innych uprawnień pracowniczych istotna jest możliwość wyboru 2/5 składu rady nadzorczej, a w spółce zatrudniającej ponad 500 osób jednego członka zarządu. W wyniku przyjęcia wymienionych rozwiązań systemowych sektor prywatny stał się równoprawnym partnerem sektora publicznego. Za zakończenie okresu dyskryminacji sektora prywatnego należy uznać włączenie go w 1993 r. do systemu świadczenia usług zdrowotnych dla osób uprawnionych. Korzyści, płynące z tytułu umów o świadczenia ze środków publicznych, były dla wielu lekarzy i średniego personelu medycznego na tyle atrakcyjne, że rezygnowali oni z pracy w sektorze publicznym, zakładając prywatne gabinety i zakłady. Często rezygnacja z zatrudnienia była wynikiem konieczności, ponieważ sektor publiczny, optymalizując zatrudnienie, zwalniał pracowników medycznych. Jednak większość pracowników służby zdrowia łączyła i nadal łączy pracę w obu tych sektorach. Dzięki temu, że sektor prywatny został włączony do systemu finansowanego ze środków publicznych, w wielu miejscowościach poprawiła się dostępność pacjenta do świadczeń zdrowotnych. Wreszcie przestał on być petentem sektora publicznego, a stał się klientem, o którego zabiegać zaczęli różnorodni świadczeniodawcy. Pojawił się jakże inny pożądany element konkurencji, jakim jest staranie o kontrakty z dysponentami publicznych środków finansowych. W połowie lat 90. odnotowano nawet spadek popyty na świadczenia odpłatne, gdyż pacjenci zaczęli chętniej korzystać ze usług lekarzy, mających kontrakty, a więc świadczonych nieodpłatnie. To zachęcało innych świadczeniodawców do przystępowania do konkursu ofert, szczególnie w okresie wprowadzenia powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego. Wzrost ilości oraz jakości udzielanych świadczeń, większa troska o pacjenta, wzrost znaczenia prywatnych podmiotów, udzielających świadczeń, zaliczyć można do niewątpliwych osiągnięć okresu transformacji w systemie opieki zdrowotnej.

5 4 BSiE 3. Rozwój sektora prywatnego w okresie transformacji 3.1. Pracownicy medyczni Zmiany związane z przekształceniami systemowo-organizacyjnymi w ochronie zdrowia wpłynęły w znaczącym stopniu na rozmiary zatrudnienia w tym sektorze. Te zmiany były różne w odniesieniu do poszczególnych grup zawodowych. I tak, w całym okresie transformacji znacznemu zwiększeniu uległo zatrudnienie farmaceutów (o 8,3 tys. między rokiem 2002 a 1991 r., tj. o ponad połowę). Znaczna ich część pracuje w prywatnych placówkach, których liczba wyraźnie wzrosła. W latach miał miejsce systematyczny wzrost liczby zatrudnionych lekarzy, po czym w latach następnych ten trend uległ odwróceniu; w okresie zatrudnienie z roku na rok malało. Jednak liczba pracujących lekarzy w 2002 r. była o 7,4% wyższa w porównaniu z 1991 r. Tabela 1. Zatrudnienie personelu medycznego w wybranych latach (stan na 31 grudnia) Zatrudnienie w tys Lekarze 82,0 89,4 91,1 87,5 86,6 88,1 Dentyści 17,5 17,8 17,6 13,3 10,1 10,8 Farmaceuci 16,1 19,5 20,6 20,3 23,8 24,4 Pielęgniarki 204,0 211,5 217,2 197,1 186,5 185,9 Położne 23,7 24,4 24,8 22,7 21,7 21,6 Źródło: Podstawowe dane z zakresu ochrony zdrowia i opieki społecznej, GUS, Warszawa, roczniki z lat Z drugiej strony, w latach zmniejszyło się o prawie 40% zatrudnienie stomatologów oraz o ok. 10% zatrudnienie pielęgniarek oraz położnych. Ponadto w publicznej służbie zdrowia ma miejsce bardzo znaczący spadek zatrudnienia personelu medycznego ze wszystkich grup zawodowych. Wzrost liczby instytucji świadczących usługi medyczne w sektorze prywatnym powoduje, że znajduje w nim zatrudnienie coraz większa liczba pracowników medycznych. Duża część personelu medycznego łączyła i nadal łączy pracę w sektorze prywatnym i sektorze publicznym Prywatne apteki W tej gałęzi, ściśle związanej ze zdrowiem, działają niemal wyłącznie podmioty prywatne. Wejście w życie ustawy o działalności gospodarczej spowodowało szybki rozwój nowych placówek aptecznych. Już w 1990 r. 43,9% ogólnej liczby aptek było prywatnych, a rok później już 79,8%. W kolejnych latach odsetek aptek prywatnych systematycznie się zwiększał, dochodząc do 93,7%. W latach podwoiła się liczba aptek ogółem, co znacząco poprawiło dostępność ludności do tych placówek. I tak, wydatnie zmniejszyła się liczba ludności, przypadająca na 1 aptekę z 9,6 tys. do 3,9 w mieście oraz z 13,8 tys. do 8,8 tys. na wsi. 3.3 Prywatne gabinety lekarskie oraz indywidualne i grupowe praktyki lekarskie Podobnie jak w przypadku aptek, tworzenie prywatnych gabinetów lekarskich umożliwiła ustawa o działalności gospodarczej. Najszybciej zwiększała się liczba gabinetów lekarskich, których uruchomienie i świadczenie przez nie usług, nie wymagało dużych kosztów (przeważnie w miastach). Dla wielu pracowników służby zdrowia np. emerytów, zatrudnionych w pełnym wymiarze czasu pracy w sektorze publicznym, praca w tych placówkach stanowiła tylko uzupełniające, choć niekiedy istotne źródło dochodów.

6 BSiE 5 Do 1998 r., jak wykazuje analiza danych statystycznych, systematycznie zwiększała się liczba prywatnych gabinetów zarówno lekarskich, jak i stomatologicznych. Od 1999 r, a więc od czasu wprowadzenia kas chorych, dane GUS obejmują tylko gabinety, udzielające świadczeń wyłącznie w oparciu o środki niepubliczne, a więc bez placówek, mających zawarte kontrakty ze świadczeniodawcami publicznymi. Wejście w życie ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym spowodowało spadek liczby świadczeniodawców, działających wyłącznie w oparciu o środki prywatne. Nastąpił za to bardzo wyraźny, prawie 4-krotny wzrost indywidualnych oraz grupowych praktyk lekarskich, mających kontrakty z kasami chorych, a więc finansowanych ze źródeł publicznych. W porównaniu z 1998 r. ogólna liczba praktyk zwiększyła się 9-krotnie, w tym szczególnie dynamicznie w miastach. Tabela 2. Prywatne gabinety lekarskie i stomatologiczne Lata Gabinety lekarskie ( w tys.) 28,0 28,9 36,0 44,6 50,2 44,3* 30,4* 31,0* 22,3* Gabinety dentystyczne (w tys.) 11,7 12,1 15,4 18,0 18,6 17,3* 10,6* 9,7* 7,0* * podmioty udzielające świadczeń wyłącznie w oparciu o środki niepubliczne. Źródło: Rocznik Statystyczny 2003, GUS, Warszawa 2003 r. O dużym popycie na usługi medyczne świadczone przez prywatne gabinety wskazuje zwiększająca się liczba udzielanych porad. Od 1998 r. coraz więcej ich odbywa się w prywatnych gabinetach lekarskich, które są finansowane ze środków publicznych, co powoduje większą dostępność świadczeń dla osób ubezpieczonych. Jednocześnie fakt ten wskazuje na wzrost zainteresowania kontraktami zawieranymi przez prywatnych świadczeniodawców z dysponentami środków finansowych. Sytuacja nie jest tak jednoznaczna w przypadku porad dentystycznych. System ubezpieczenia zdrowotnego gwarantuje tylko ich stosunkowo wąski zakres, co niejako wymusza korzystanie z usług sektora prywatnego. Tabela 3. Indywidualne oraz grupowe praktyki lekarskie finansowane ze środków publicznych Lata Dynamika 2002/1998 Praktyki ogółem ,6 w mieście ,9 na wsi ,3 Źródło: jak w tabeli 1 i 2. Niewielka, w porównaniu z okresem wcześniejszym, liczba porad finansowanych ze środków niepublicznych w latach , oznaczać może zmniejszoną (ze względów finansowych) dostępność świadczeń stomatologicznych dla wielu grup ludności. Jak wykazują badania na reprezentatywnej próbie mieszkańców Polski, w 2003 r. spadł poziom opłacania usług stomatologicznych ze źródeł prywatnych, choć nadal połowa korzystających z tej opieki płaci za nią z własnej kieszeni. Tabela 4. Porady udzielone w prywatnych gabinetach lekarskich i stomatologicznych (w tys.) Lata Porady lekarskie * 13800* 12100* 13000* 70001** ** ** Porady stomatologiczne * 5400* 7800* 5700* * podmioty udzielające świadczeń wyłącznie w oparciu o środki niepubliczne, ** usługi finansowane ze środków publicznych. Źródło: jak w tabeli nr 1 i 2.

7 6 BSiE Boom w powstawaniu nowych gabinetów i praktyk lekarskich można tłumaczyć zarówno coraz gorszym stanem państwowej służby zdrowia, jak i pozytywnym nastawieniem obywateli do prywatnych świadczeń medycznych. Prywatna opieka zdrowotna, na co wskazują liczne sondaże opinii publicznej, jest lepiej oceniana w stosunku do państwowej w zakresie: sprawności funkcjonowania, wykorzystania nowoczesnych metod leczenia, dostępu do świadczeń, zatrudniania fachowego personelu, oferowania szybkiej pomocy, poczucia bezpieczeństwa, traktowania pacjenta. Jedyna kategoria, w której publiczna opieka zdrowotna uzyskuje przewagę to bezpłatność świadczeń Sektor prywatny w systemie ambulatoryjnej opieki zdrowotnej W okresie transformacji zaszły istotne zmiany w zakresie liczebności i rozmieszczenia placówek większych aniżeli gabinety prywatne czy prywatne praktyki, jakimi są zakłady opieki zdrowotnej w lecznictwie ambulatoryjnym. Niekorzystna sytuacja finansowa wielu przedsiębiorstw spowodowała zmniejszenie się liczby zakładów opieki zdrowotnej, szczególnie placówek zakładowej czy przemysłowej służby zdrowia. Na skutek trudności budżetowych i konieczności restrukturyzacji, wyraźnie zmniejszyła się także liczba rejonowych zakładów ambulatoryjnych, ośrodków zdrowia, zakładów świadczących usługi z zakresu medycyny pracy. Wiele przychodni rejonowych zostało połączonych z przychodniami specjalistycznymi. Tabela nr 5. Zmiany liczebności niektórych zakładów opieki ambulatoryjnej w okresie transformacji Dynamika Wyszczególnienie /1991 Przychodnie ,7 Przychodnie medycyny pracy ,9 Ośrodki zdrowia ,5 Prywatne zakłady opieki ambulatoryjnej 299* ,6 * 1994 r. Źródło: Roczniki Statystyczne za lata W okresie transformacji zmniejszyła się baza lecznictwa ambulatoryjnego, co spowodowało zmniejszenie liczby udzielanych porad na 1 mieszkańca (z 7,0 w 1991 r., do 6,4 w latach i 6,0 w 1999 r. oraz 6,2 w 2002 r.). Istotne jest, że to zmniejszenie się liczby placówek leczniczych miało miejsce w sektorze publicznym, w przeciwieństwie do szybko rozwijającego się sektora prywatnego. Pomiędzy rokiem 1994 a rokiem 2000 liczba prywatnych zakładów ambulatoryjnych wzrosła aż 13-krotnie. Ten proces zapoczątkowała ustawa o zakładach opieki zdrowotnej, przewidująca także inny (oprócz instytucji publicznych) organ założycielski takiego zakładu. Zakłady opieki ambulatoryjnej tworzone były nie tylko przez osoby prywatne, ale i liczne fundacje, stowarzyszenia, związki wyznaniowe czy kościoły. Sukcesywny wzrost udziału sektora prywatnego częściowo rekompensował spadek liczby publicznych zakładów leczniczych. Liczba prywatnych gabinetów (tabela 3) w porównaniu z liczbą prywatnych zakładów opieki zdrowotnej jest zdecydowanie wyższa. Zakłady, jako podmioty większe, wymagają większych nakładów kapitałowych, a ponadto stawiane są im wyższe wymagania co do warunków lokalowych, sanitarnych czy wyposażenia w sprzęt, w porównaniu z praktykami prywatnymi. Najbardziej dynamiczny wzrost liczby prywatnych

8 BSiE 7 zakładów ambulatoryjnych odnotowuje się po wprowadzeniu powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego, czyli od 1999 r., kiedy to podmioty prywatne mogły, na znacznie szerszą niż uprzednio skalę, korzystać z publicznych środków finansowych. Wpływ na stale wzrastającą liczbę porad w prywatnych zakładach opieki ambulatoryjnej ma bez wątpienia coraz gorszy stan publicznej służby zdrowia oraz duża akceptacja społeczna dla prywatnych świadczeniodawców Sektor prywatny w systemie opieki stacjonarnej Na początku transformacji liczba prywatnych szpitali była niewielka, gdyż uruchomienie tego rodzaju placówki wiąże się z dużymi nakładami finansowymi (zarówno na budowę, zakup sprzętu, jak i jego funkcjonowanie), a okres zwrotu zainwestowanego kapitału jest z reguły długi. Działalności tej, w polskich warunkach, towarzyszy duża niepewność, wynikająca z faktu słabo rozwiniętego rynku prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych 1, a także ograniczonych możliwości ponoszenia przez pacjentów kosztów leczenia w placówkach lecznictwa stacjonarnego, z własnych środków finansowych. Dopiero w drugiej połowie lat 90-tych, w wyniku prywatyzacji placówek publicznych, zaczęło powstawać coraz więcej szpitali. Niektóre ze szpitali odzyskiwane były przez ich dawnych właścicieli, często zgromadzenia zakonne jak np. Ojców Bonifratrów w Krakowie czy Sióstr Elżbietanek w Warszawie. Zauważalny jest stały wzrost infrastruktury prywatnego lecznictwa stacjonarnego, tj. nie tylko szpitali, ale i oddziałów szpitalnych oraz łóżek. O ile w 1993 r. szpitale prywatne stanowiły tylko niecały 1% ogółu szpitali, o tyle w 2002 r. już 8,2%. Tabela 6. Podstawowe dane dotyczące prywatnych szpitali Wyszczególnienie Dynamika 2002/1997 Liczba szpitali ,4 Liczba oddziałów ,4 Liczba łóżek Liczba leczonych w tys. 6,8 5,3 12,6 16,5 23,0 69,7 102,9 167, Średni pobyt w dniach 2,7 5,6 3,2 5,5 5,6 5,6 X Liczba szpitali prywatnych w stosunku do szpitali ogółem 0,99 1,0 1,2 1,9 1,8 2,2 4,1 6,1 8,2 X Źródło: Roczniki Statystyczne za lata Wprowadzenie powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego nie spowodowało natychmiastowego, znaczącego wzrostu liczby prywatnych szpitali. Wzrost taki nastąpił dopiero w 2000 r., co należy tłumaczyć długim okresem powstawania tego typu placówek oraz dużej niepewności co do nowego systemu finansowania ze strony kas chorych. Systematycznie wzrasta natomiast liczba pacjentów leczonych w prywatnych szpitalach. Z placówek tych korzystają przede wszystkim osoby posiadające prywatne ubezpieczenia zdrowotne, głównie polisy tzw. firm abonamentowych. Coraz więcej prywatnych szpitali ma także podpisane kontrakty z dysponentami środków publicznych, czyli obecnie Narodowym Funduszem Zdrowia. 1 Głównie na skutek małego zainteresowania dodatkowym ubezpieczeniem zdrowotnym.

9 8 BSiE 4. Prywatne ubezpieczenia zdrowotne W okresie transformacji powstały możliwości zawierania dobrowolnych, dodatkowych ubezpieczeń zdrowotnych zarówno w firmach ubezpieczeniowych, jak i firmach świadczących usługi medyczne w formie przedpłat (abonamentów). To dodatkowe ubezpieczenie najczęściej jest kupowane przez pracodawców, którzy starają się związać pracowników z firmą nie tylko wysokimi zarobkami, ale i dodatkowymi bonusami. To, że pracodawca opłaca dodatkowe świadczenia zdrowotne pracownikom nie jest tylko wyrazem jego dobrej woli, lecz wynika również z ekonomicznej kalkulacji. Świadczenia medyczne można bowiem wliczyć w koszty własne firmy. Jednocześnie, dzięki zagwarantowanym w ramach ubezpieczenia badaniom profilaktycznym, szczepieniom oraz szybkim świadczeniu pomocy medycznej, pracodawca ponosi mniejsze ryzyko strat z powodu absencji chorobowej pracownika. Pracodawcy najchętniej dodatkowo doubezpieczają pracownika w kilku działających na terenie naszego kraju centrach medycznych (przykładowo: Medicover, Falck, Enel-med., Luxmed), oferujące w zamian za stałą miesięczną opłatę świadczenia w formie tzw. abonamentu na leczenie. Każda z tych firm proponuje przy tym kilka wariantów świadczeń, tj. koszyków świadczeń (inaczej kart abonamentowych). I tak, można skorzystać z wariantu minimalnego, zawierającego tylko podstawowe świadczenia profilaktyczne i leczenie przez lekarza pierwszego kontaktu, ale także wybierać warianty droższe, oferujące coraz bardziej rozbudowany zakres świadczeń, np. hospitalizację w jednoosobowym pokoju. Taka zróżnicowana oferta ubezpieczeniowa pozwala pracodawcom dostosować zakres świadczeń do swoich możliwości finansowych oraz indywidualnych potrzeb pracownika. Należy przy tym podkreślić, że abonamenty mogą również nabywać osoby indywidualne, choć do ograniczonego wieku (zwykle 60 lat). O ile jednak cena abonamentu miesięcznego dla pracownika wynosi od 30 do 100 zł, 2 o tyle cena takiego samego pakietu dla klienta indywidualnego jest przeciętnie 4-krotnie wyższa. Dla osób indywidualnych bardziej opłacalne jest nabywanie tzw. pakietów rodzinnych, obejmujących świadczenia dla wszystkich członków danej rodziny. Firmy abonamentowe gwarantują, w zamian za comiesięczną składkę, dostęp do usług medycznych, udzielanych z reguły przez własnych świadczeniodawców. W przypadku braku własnej bazy leczniczej (szpitalnej, określonych specjalistów, odpowiedniego sprzętu) świadczenia oferowane w pakiecie ubezpieczeniowym można otrzymać u zewnętrznych świadczeniodawców, z reguły z sektora prywatnego. Kontrakty na leczenie szpitalne podpisywane są nie tylko z placówkami prywatnymi, ale także z publicznymi. Np. firma Medicover w Warszawie ma zarezerwowane łóżka w szpitalu klinicznym ginekologiczno-położniczym na ul. Karowej oraz w Akademii Medycznej na ul. Banacha. Wykupienie abonamentu zwiększa dostępność wielu świadczeń. Wspomniany Medicover prowadzi we wszystkie dni w roku całodobowe usługi tzw. gorącej linii, co zapewnia natychmiastowy kontakt z lekarzem w razie nagłej choroby lub pogorszenie stanu zdrowia, możliwość zamówienia wizyty domowej oraz przewiezienia do szpitala 3. W przypadku opieki ambulatoryjnej pacjent ma możliwość wyboru lekarza pierwszego kontaktu, który kieruje całym procesem leczenia kieruje do specjalistów, na badania itp. Wszystkie wizyty ambulatoryjne odbywają się w uzgodnionym z pacjentem czasie, co eliminuje uciążliwe oczekiwanie. Pacjent nie tylko jest petentem firmy, ale także osobą współodpowiedzialną za stan swojego zdrowia. Ma możliwość uczestniczenia w organizowanych specjalnie dla niego poga- 2 Przy kalkulowaniu składki przyjmuje się średnie, grupowe ryzyko dla danej populacji. Dla klientów indywidualnych ryzyko takie kalkulowane jest oddzielnie dla każdego ubezpieczanego. 3 Ponadto hospitalizowany chory jest odwiedzany przez swojego lekarza prowadzącego, który może zlecić dodatkową opiekę pielęgniarki z Medicoveru.

10 BSiE 9 dankach i prelekcjach z zakresu profilaktyki zdrowotnej, skorzystania z zalecanych przeglądów zdrowotnych oraz szczepień. Firma Medicover prowadzi także stałe monitorowanie tzw. satysfakcji pacjenta. Przybiera ono z reguły formę ankiety, a zawarte w niej pytania dotyczą np. oceny fachowości czy uprzejmości personelu medycznego. Niewątpliwie przyszłość prywatnego sektora opieki zdrowotnej jest w dużym stopniu zależna od rozwoju dodatkowych ubezpieczeń zdrowotnych. Jednakże, jak wykazują badania 4, w 2003 r. skłonność do kupowania polisy dobrowolnych ubezpieczeń zdrowotnych jest bardzo niska. Nawet spośród osób, które byłyby skłonne taką polisę kupić, najwyższy odsetek (12 %) przeznaczyłby na taką polisę nie więcej niż 100 zł miesięcznie. Faktycznie tylko 5% gospodarstw domowych (nieco więcej niż trzy lata temu) korzysta z opieki finansowanej przez pracodawcę (w ramach abonamentu). Są to w znacznej mierze mieszkańcy dużych miast, osoby w średnim wieku, z wyższym wykształceniem oraz większymi niż przeciętnie dochodami. 5. Podsumowanie Niewątpliwie, w okresie transformacji, zmieniło się miejsce sektora prywatnego w systemie ochrony zdrowia oraz zadania, jakie ten sektor realizuje. W okresie socjalizmu tylko w tym sektorze istniała, jakże pożądana przez pacjenta, możliwość wyboru placówki leczniczej, lekarza, skorzystania ze świadczeń w stosunkowo krótkim czasie oraz z metod diagnostycznych i leczniczych, których nie zapewniała państwowa służba zdrowia. Oprócz większej dostępności świadczeń równie istotny był fakt zaspokajania przez sektor prywatny takich potrzeb pacjenta, jak: poczucie zrozumienia, intymności w kontaktach z personelem medycznym, przyjaznego stosunku lekarza do pacjenta, ciągłości leczenia i opieki. Postępujące procesy transformacji rozpoczęte po 1989 r. oraz narastające dysproporcje pomiędzy potrzebami pacjentów i pracowników służby zdrowia, a możliwością ich zaspokojenia doprowadziły do zmian regulacji prawnych, a w konsekwencji do stworzenia warunków intensywnego rozwoju prywatnego sektora opieki zdrowotnej, konkurencyjnego w stosunku do sektora publicznego. Przyjęte rozwiązania systemowe, a zwłaszcza możliwości zawierania przez prywatnych świadczeniodawców umów z dysponentami środków publicznych były dla wielu lekarzy i pielęgniarek na tyle atrakcyjne, że rezygnowali oni z pracy w sektorze publicznym i rejestrowali prywatne gabinety i zakłady. Niektóre prywatne jednostki opieki zdrowotnej były całkowicie nowymi placówkami, a inne powstawały jako efekt przekształceń instytucji państwowych. W wyniku transformacji sektor prywatny został włączony do systemu opieki zdrowotnej finansowanego ze środków publicznych dzięki czemu pacjenci uzyskali możliwość leczenia się poza sektorem publicznym (w znacznie większym niż uprzednio zakresie). Obecnie pacjent nie jest już przypisany do przychodni, ale ma wybór placówki świadczącej usługi nawet w sektorze prywatnym bez ponoszenia dodatkowych opłat. Wielu bowiem prywatnych świadczeniodawców przystępuje do konkursów ofert, organizowanych przez dysponentów świadczeń zdrowotnych. Coraz większa rzesza lekarzy, prowadzących praktyki prywatne ma podpisane kontrakty z NFZ (dawniej z kasą chorych). W wielu miejscowościach poprawił się dostęp do usług zdrowotnych. Pacjent wreszcie przestał być petentem sektora publicznego, a stał się klientem, o którego zaczęto zabiegać w sektorze prywatnym i publicznym. Zwiększająca się ilość podmiotów, świadczących usługi medyczne, spowodowała pojawienie się elementów konkurencji. Jednostki konkurowały ze sobą w staraniach o pacjenta, jak i w staraniach o kontrakty z dysponentami środków publicznych. 4 Diagnoza społeczna Warunki i jakość życia Polaków, Rada Monitoringu Społecznego,

11 10 BSiE Sektor prywatny to również coraz dynamiczniej rozwijające się firmy świadczące usługi medyczne w systemie przedpłat (abonamentów). Słabo natomiast rozwija się system prywatnych polis zdrowotnych. Coraz więcej osób, głównie pracowników ma abonamenty i polisy ubezpieczeń zdrowotnych kupowane przez pracodawców. Nabywcami abonamentów są głównie ci pracodawcy, którzy starają się pozyskiwać pracowników nie tylko wysokimi zarobkami, ale również innymi bonusami. Wykupiony abonament gwarantuje pewien pakiet usług medycznych, zróżnicowany w zależności od ceny tego abonamentu. Od połowy lat dziewięćdziesiątych powstało kilkanaście firm, w tym kilka ogólnopolskich, które oferują usługi lecznicze za stałą miesięczną opłatę. Pomimo dużych zmian, dokonujących się przez cały okres transformacji, publiczny sektor ochrony zdrowia był i jest, w polskiej służbie zdrowia, sektorem dominującym (pomimo dynamicznego rozwoju sektora prywatnego). Placówki prywatne oferują pacjentom większy komfort, anonimowość leczenia i lepszą relację lekarz pacjent, lepiej zaspokajają ich potrzebę intymności. Pacjenci ponadto częstokroć chętniej wybierają leczenie w sektorze prywatnym ze względu na całkowitą swobodę wyboru lekarza (przez to ciągłość leczenia), a także możliwość konsultacji u specjalisty bez skierowania. Leczenie i dbanie o zdrowie coraz częściej wymaga ponoszenia wydatków z własnej kieszeni. Nie zawsze jest to konieczne, ale niekiedy wynika z chęci nabycia usługi wyższej jakości, komfortowych warunków leczenia lub też zdobycia świadczenia w krótszym terminie. Również błędy organizacyjne, wynikające z procedury kontraktowania świadczeń, są częstym powodem kierowania się pacjentów do placówek prywatnej służby zdrowia. Skoro pacjent nie może uzyskać świadczenia w placówce państwowej, musi udać się do prywatnej. Wykorzystana literatura: 1. M. Bałtowska, Prywatyzacja przedsiębiorstw państwowych. Przebieg i ocena, PWN 1998 r. 2. M. Berek, ZOZ do prywatyzacji, Gazeta Prawna nr 222/2001, dodatek nr Z. Czepulis-Rutkowska, Jak oceniać Kasy Chorych, Polityka Społeczna nr 10/ Diagnoza społeczna Warunki i jakość życia Polaków, Rada Monitoringu Społecznego, 5. B. Jaworska-Łuczak, Prywatyzacja w ochronie zdrowia w Polsce analiza systemu obecnego i prognoza na przyszłość, Zdrowie Publiczne nr 112/2002 r. 6. J. Marciniak, Prywatyzacja ochrony zdrowia. Rozważania optymistyczne, Służba Zdrowia nr 1/200o r. 7. D. Safjan, Zakład opieki zdrowotnej posiadający osobowość prawną jako nowa forma organizacyjna. Zarządzanie w opiece zdrowotnej, Antidotum nr 4/ K. Tymowska, Sektor prywatny w systemie opieki zdrowotnej, Instytut Spraw Publicznych, Warszawa, luty 1999 r.